強化醫(yī)療質(zhì)量管理

強化醫(yī)療質(zhì)量管理第1頁/共45頁二、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療安全的核心理念防范勝于生命責任重于泰山第2頁/共45頁醫(yī)療安全原則

質(zhì)量為核心

質(zhì)量是醫(yī)院的水平、檔次、形象、聲譽、認可、資本和效益，是前人努力和奮斗的結(jié)晶，需要我們一代代傳承、光大和提高。質(zhì)量是水平和責任的綜合體現(xiàn)；質(zhì)量是醫(yī)院的生命，沒有質(zhì)量就沒有安全，沒有安全就有糾紛。第3頁/共45頁醫(yī)療安全原則預防為重點預防醫(yī)療糾紛是醫(yī)療工作的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)務人員從細節(jié)、環(huán)節(jié)和過程入手，嚴格遵守醫(yī)療規(guī)程，認真履行各項義務，全面維護患方權(quán)益。第4頁/共45頁醫(yī)療安全原則培訓為基礎培訓的目的是警鐘長鳴，提高醫(yī)療風險意識，確保醫(yī)療工作依法、規(guī)范、科學有序，維護醫(yī)院、醫(yī)務人員和患方的合法權(quán)益。第5頁/共45頁醫(yī)務人員應具備的意識法規(guī)意識依法執(zhí)業(yè)；遵守診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。（雙簽字）●質(zhì)量意識合理檢查、明確診斷、合理用藥、科學治療、確保療效、保障安全、維護健康。第6頁/共45頁醫(yī)務人員應具備的意識服務意識努力提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷的醫(yī)療服務。被動服務－滿意服務－主動服務－感動服務●安全意識遵守診療常規(guī)，履行告知義務，完善簽字手續(xù)，規(guī)范書寫病歷，加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系?！裥б嬉庾R創(chuàng)造更大的社會效益和經(jīng)濟效益。第7頁/共45頁防范醫(yī)療糾紛的8項措施

一是嚴格依法行醫(yī)二是提高醫(yī)療質(zhì)量三是提高服務質(zhì)量四是遵守醫(yī)療規(guī)范五是履行告知義務六是加強醫(yī)患溝通七是尊重患者選擇八是強化行風建設第8頁/共45頁嚴格落實醫(yī)療制度醫(yī)療核心制度首診負責制度手術(shù)分級及分類制度三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療查對制度分級護理制度病歷書寫制度術(shù)前討論制度值班與交接班制度臨床用血管理制度會診制度死亡病例討論制度疑難危重病例討論制度危重病人搶救制度醫(yī)療技術(shù)準入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度第9頁/共45頁如何執(zhí)行核心制度一、重視醫(yī)療核心制度核心制度都是前人積累和總結(jié)的，是經(jīng)驗教訓的結(jié)晶，是用鮮血、甚至生命換來的，是無數(shù)醫(yī)學前輩留給我們的寶貴財產(chǎn)。第10頁/共45頁二、熟悉核心制度的內(nèi)容制度速記口訣兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術(shù)。兩診：首診負責制度、會診制度；兩查：三級醫(yī)師查房制度、查對制度；三討論：疑難危重病歷討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病歷討論制度；一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術(shù)：醫(yī)生交接班制度、病歷書寫制度、新技術(shù)準入制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度、臨床用血管理制度、分級護理制度。第11頁/共45頁1、首診負責制1、必須注重職業(yè)道德，堅守崗位，對患者保持負責和關懷的態(tài)度，實行“誰首診，誰負責”的原則。2、門、急診首診醫(yī)師應認真進行詢問病史、體格檢查，輔助檢查、診斷和處理。書寫好門、急診病歷。如果發(fā)現(xiàn)是其他專科的病人，應與病人解釋，轉(zhuǎn)告其他科就診。如是牽涉到兩個學科以上的病人，應先由首診醫(yī)師診治后再轉(zhuǎn)到相關科室會診，不得推諉病人。3、凡急癥搶救病人應先搶救后辦手續(xù)，不得延誤搶救時間，待病情穩(wěn)定，診斷明確后及時收入有關科室治療。絕不允許無錢、無姓名、無家屬推諉病人。第12頁/共45頁1、首診負責制4、對病情較復雜或多處復合性創(chuàng)傷病例，首診醫(yī)師要向上級醫(yī)師報告。首診醫(yī)師可直接邀請有關科室會診，同時向上級醫(yī)師報告。被邀請科室應隨叫隨到，不得以任何借口推諉。否則，對病人診治所產(chǎn)生的后果應負主要責任。5、對涉及兩個科室以上的患者，則以影響病人生命安全的主要疾病為依據(jù)，由相關科處理。對診斷不明確，或多系統(tǒng)損傷，主次難分由者首診科室處理，其他科室應通力全作，不得推諉。診斷明確者，收到危及患者生命安全的主要疾病的科室，先行處置。不能確診者，按第一診斷收治。首診意見分歧時由門診部或醫(yī)務科作出決定，任何人不得拒收或轉(zhuǎn)科。第13頁/共45頁1、首診負責制6、對該收入院治療的危重病人，在病床有困難時，接診醫(yī)生向科室負責醫(yī)生匯報后，有權(quán)決定收住，相關科室不得拒收。7、住院部新入院病人也必須執(zhí)行首診負責制，誰首診誰完成首次病程記錄和入院醫(yī)囑。首次病程記錄必須在本班內(nèi)完成。第14頁/共45頁1、首診負責制8、各種傳染病來院就診，一旦診斷明確后應填寫傳染病報告卡，并報告院內(nèi)感染管理科，與家屬說明情況轉(zhuǎn)市傳染病醫(yī)院，若病情危重或因其他原因不能轉(zhuǎn)診時，應就地隔離搶救，不得推諉。9、若遇大批來院搶救的患者(食物中毒、交通肇事、工傷等)，首診科室難于完成任務時，應及時向醫(yī)務科、門診部或總值班報告，以便組織有關科室支援搶救，應向分管院長報告，請求支援。任何人不得推諉，拒絕接診。10、輔助診斷科室對急癥病人的檢查，應隨叫隨到，保質(zhì)保量滿足臨床需要，不得以任何借口拒絕不做。第15頁/共45頁2、三級醫(yī)師查房制三級醫(yī)師是指主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。1、科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房：每周1-2次；要解決疑難病例，審查對新入院，危重病員的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見；進行必要的教學工作。第16頁/共45頁2、三級醫(yī)師查房制2、主治醫(yī)師查房：每日一次，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的反映；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。做好床邊教學并承擔一定的教學查房工作。第17頁/共45頁2、三級醫(yī)師查房制3、住院醫(yī)師查房：每日上午查房一次，下午巡視查房一次，夜班醫(yī)師接班后應全面巡視病房一次，周密觀察病情變化并作相應處理。上級醫(yī)師查房時，應主動認真的報告病歷，病情變化及治療情況，并提出需要解決的問題。要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況及病員飲食情況，提出進一步檢查或治療意見，主動征求病員對醫(yī)療、護理和生活等方面的意見。承擔見習生及實習生的教學任務。第18頁/共45頁2、三級醫(yī)師查房制4、三級醫(yī)師查房的病程記錄：主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房記錄要另立標題：×××查房記錄。新入院病人、轉(zhuǎn)科病人、手術(shù)病人都必須有連續(xù)三天的病程記錄，其中還應包括有上級醫(yī)師查房記錄。危重病人、搶救病人、疑難病人應根據(jù)病情及時記錄，搶救記錄應另立標題和上級醫(yī)師查房記錄。第19頁/共45頁3、疑難病例討論制度1、凡經(jīng)三級醫(yī)師檢診后診斷仍難以明確的病例或?qū)υ\療計劃有不同意見的病例應進行疑難病例討論。2、疑難病例應及時提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關人員參加。3、疑難病例涉及多科情況者，應邀請相關科主任或副高以上醫(yī)師參加。需要作重大診療決策的疑難病例討論，報告醫(yī)務科派人參加。

第20頁/共45頁3、疑難病例討論制度4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經(jīng)管醫(yī)生報告病情、治療經(jīng)過，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點及需要解決的問題。其他醫(yī)務人員主要從明確診斷、治療方案等方面充分發(fā)表自己的意見，最后由科主任總結(jié)并決策。5、認真做好疑難病例討論記錄，記錄清楚參加人員姓名、職稱、職務，討論記錄最后由科主任簽名，歸入病歷存檔。6、疑難病例討論制度列為科室常規(guī)制度執(zhí)行，一般定在科室主任查房后進行，特殊情況隨時進行討論。第21頁/共45頁4、會診制度以下情況之一者可提出會診：1、疑難病人診斷不清；2、診斷明確，但因病情復雜治療上有困難；3、患者為多系統(tǒng)、多學科疾??；4、搶救需要多學科協(xié)助；5、開展醫(yī)院新技術(shù)(技術(shù))；6、病情危重，患者及家屬強烈要求(一)科內(nèi)會診(病例討論)(二)科間會診：(三)全院擴大會診：(四)邀請院外會診：(五)院外邀請會診第22頁/共45頁5、危重患者搶救制度搶救是對危重病人生死攸關的診療活動，也是醫(yī)務人員最緊張最集中的診療活動，搶救的組織與管理水平常常影響醫(yī)務人員技術(shù)能力的發(fā)揮和搶救的效果，故應認真組織，規(guī)范管理。（一）、組織指揮

1、搶救的組織指揮由本科的科主任或副主任醫(yī)師以上負責，特殊緊急情況時，如臨時現(xiàn)場搶救等原則上由本科在場最高職稱醫(yī)師負責，但同時應科主任匯報，科主任和副主任醫(yī)師以上應盡快到場。

2、醫(yī)院管理人員直接參加搶救時，主要是按照組織者需求調(diào)配力量，做好有關服務支持與保證工作，不干預組織者的技術(shù)性決策。遇大批傷病員入院搶救時，由分管院長親自組織指揮，但技術(shù)性決策仍應分散至各科自行決定。

3、組織指揮者在搶救過程中，要善于團結(jié)不同?？频募夹g(shù)人員一道工作，當情況嚴峻、意見不一時，在搏采眾長的同時，應分秒必爭，當機立斷。

4、參加搶救人員必須聽從組織者的統(tǒng)一指揮，組織者應對參加人員的工作迅速作出臨時分工,人員不足時應及時申請支援，使搶救工作有條不紊的進行。第23頁/共45頁5、危重患者搶救制度（二）、搶救過程

I、搶救過程中，搶救人員要保持鎮(zhèn)靜和信心，不談論搶救以外的話題，禁止在病人家屬面前對搶救措施提出不同意見，亦不能在病人家屬在場時對其他搶救人員指責。2、搶救過程中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。3、醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行。4、搶救使用的藥品安瓿、藥瓶、藥袋，一次性用品等醫(yī)療廢物，應單獨放置，待搶救后與醫(yī)囑核對、清點后酌情再予以處理。第24頁/共45頁5、危重患者搶救制度（二）、搶救過程

5、情況允許條件下，組織者應及時組織參與搶救的醫(yī)師進行小討論，對搶救作階段性小結(jié)，擬定下一步搶救措施。

6、危重病人搶救時應注意做好家屬的病情告知和思想工作，疏導親屬，除特殊情況外,家屬不應在患者身邊以免影響或干擾醫(yī)務人員的搶救進程。一般情況下，病情告知及家屬思想工作由搶救組織者負責進行。特殊情況時，思想工作可由醫(yī)院管理人員負責。7、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科或總值班，并填寫病危通知書。8、危重病人搶救結(jié)果，應電話報告醫(yī)務科和科主任第25頁/共45頁6、術(shù)前討論制度一）、手術(shù)分類：按手術(shù)大小分四類：1一類手術(shù)：指普通常見的1-2人可完成的小手術(shù)。如小面積清創(chuàng)縫合，單純疝修補術(shù)，體表良性腫瘤切除術(shù)，人流術(shù)，刮宮術(shù)，闌尾摘除術(shù)等。部分一類手術(shù)可在門診手術(shù)室完成。2二類手術(shù)：指需3-4人共同完成的中等手術(shù)，如胃大部切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，肺葉切除術(shù)，前列腺切除術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切除術(shù)等。二類以上手術(shù)應在住院部手術(shù)室完成。3三類手術(shù)：指疑難、重癥手術(shù)和需6-7人以上人員共同完成的大手術(shù)。各種門脈高壓癥的分流術(shù)，肝葉切除術(shù)，惡性腫瘤根治術(shù)，各種心臟直術(shù)視手術(shù)，各種顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，巨大腫瘤切除術(shù)等。4四類手術(shù)：指科研項目及新開展的重大手術(shù)。第26頁/共45頁6、術(shù)前討論制度（二）、術(shù)前討論1、一類手術(shù)不需組織討論。住院手術(shù)者須經(jīng)主治醫(yī)師以上或科主任查看并決定手術(shù)，并填寫術(shù)前小結(jié)。2、二類手術(shù)必須由主刀醫(yī)師主持下進行術(shù)前討論（一般中小手術(shù)可在查房時由科主任、主刀醫(yī)師詢問和檢查后對診斷、術(shù)前準備、手術(shù)要點提出要求，并安排手術(shù)人員及手術(shù)時間，不需另行組織術(shù)前討論，但需填寫術(shù)前討論記錄單）。3、三類手術(shù)必須由科主任主持進行術(shù)前討論。4、四類手術(shù)必須由科主任主持下進行術(shù)前討論，必要時可請分管院長、醫(yī)務科和相關科室參加。術(shù)前討論內(nèi)容必須具備有：①診斷及依據(jù)；②手術(shù)指征、手術(shù)時機；③是否有手術(shù)禁忌；④術(shù)前準備、手術(shù)麻醉及方式選擇；⑤術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥、后遺癥及防范措施。第27頁/共45頁其他核心制度手術(shù)分級及分類制度醫(yī)療查對制度分級護理制度病歷書寫制度值班與交接班制度臨床用血管理制度死亡病例討論制度醫(yī)療技術(shù)準入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度第28頁/共45頁三、實踐中嚴格按制度行事在實踐中要一定要做到“寫我所做，寫我所說，做我所寫，說我所寫”，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。第29頁/共45頁三、醫(yī)療糾紛防范概述醫(yī)療糾紛不管是何種原因或何種類型，或最終采取何種方式解決，都會給醫(yī)患雙方帶來許多負面影響，有時會持續(xù)多年，涉及許多部門，干擾醫(yī)務人員的工作，影響醫(yī)院工作，牽扯醫(yī)務人員的精力，因此除了不僅要解決和處理好醫(yī)療糾紛，更重要的是必須重視醫(yī)療糾紛的防范工作。第30頁/共45頁三、醫(yī)療糾紛防范具體措施1、醫(yī)務人員要增強防范醫(yī)療差錯事故的意識，要有正確的思想認識和態(tài)度。消除醫(yī)療糾紛與已無關的錯誤觀念，發(fā)揮每位醫(yī)務人員的能動性和積極性，真正有效地防范醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。第31頁/共45頁三、醫(yī)療糾紛防范2、醫(yī)務人員的思想觀念轉(zhuǎn)變改變以疾病為中心的傳統(tǒng)觀念，樹立以病人為中心的現(xiàn)代理念。①尊重患者的權(quán)利②注意服務態(tài)度，尊重病人③及時服務，提高服務工作效率第32頁/共45頁3、加強責任心，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平要有高度的責任感，一切為病人著想，加強基本理論、基本知識、基本技能訓練。強烈的工作責任心和良好的醫(yī)療技術(shù)都是避免醫(yī)療差錯事故的重要的因素。第33頁/共45頁4、嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，遵守法律法規(guī)，實施科學管理。5、認真履行告知義務

首先從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患方溝通的機會，達成彼此的理解；其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風險，在合法化、人性化的基礎上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系。

第34頁/共45頁6、提高病歷書寫質(zhì)量，加強病案的管理。病歷是醫(yī)療過程的真實記錄，是發(fā)生醫(yī)療糾紛時的重要證據(jù)，它具有法律上的重要意義，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定同時也決定醫(yī)療糾紛賠償官司勝負。。第35頁/共45頁提高醫(yī)務人員對待病歷的法律意識病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。目前我院病歷管理和病歷書寫存在的問題：項目不全、字跡潦草、處置不記錄、不寫病歷等。特別是門診病歷問題尤為嚴重。因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。第36頁/共45頁規(guī)范病歷書寫(1)患者入院情況重要病情變化的記錄，時間的準確，用詞的貼切。(2)實施檢查和治療應及時記錄。(3)手術(shù)前的討論、會診意見、術(shù)式選擇、出現(xiàn)問題的處理，記錄要全面、詳細。(4)對患者術(shù)前談話、操作前的交待、術(shù)后的預后交待等應當詳細記錄。(5)不能隨意涂改、更換，更不能事后無中生有的補充。上級醫(yī)生可用紅筆修改。(6)出具各種醫(yī)學診斷證明要準確、真實。(7)加強病案保管。第37頁/共45頁警示：只看病，不處置，出現(xiàn)后果就是事故；只處置，不記錄，出現(xiàn)后果同樣是事故。病歷：

是患者病情變化、轉(zhuǎn)歸及診療過程的客觀反映是醫(yī)院臨床醫(yī)療過程的法律文書，是醫(yī)療糾紛成敗的重要法律憑證完整、客觀、規(guī)范的書寫病歷，認真、準確、及時的記錄病情變化和診療過程，是詢證醫(yī)學的基本要求，更是醫(yī)療機構(gòu)在紛繁的醫(yī)療糾紛中立于不敗之地根本法寶要堅決避免和杜絕只說不干、只干不記或說的多、干的差、記錄少的不良習慣第38頁/共45頁7、加強醫(yī)患溝通多數(shù)糾紛源于缺乏醫(yī)患溝通。如：收費糾紛、辦理入院糾紛、護士穿刺糾紛、并發(fā)癥糾紛等醫(yī)患溝通是診斷、治療所必需。醫(yī)患溝通無時無刻不存在于醫(yī)患之間，溝通包括肢體和語言2種，從問診到終止治療整個診療過程都離不開醫(yī)患溝通，良好溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，避免糾紛的基礎。溝通能力是醫(yī)生的必備條件。溝通是告知的有力補充。?技巧：傾聽－接受－肯定－澄清－善于提問－鼓勵。第39頁/共45頁講究語言藝術(shù)和效果1)注意說話方式和態(tài)度，不要對患者冰冷或不理睬。(2)不要說不負責的話和不確定的話。(3)手術(shù)臺上不要亂說話。(4)搶救患者時注意說話方式。(5)介紹病情時不能用“沒事