心境障礙患者的護(hù)理

心境障礙患者的護(hù)理第1頁(yè)/共56頁(yè)項(xiàng)目五：心境障礙患者的護(hù)理第2頁(yè)/共56頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)掌握：心境障礙的概念，臨床表現(xiàn)，心境障礙的護(hù)理措施（安全護(hù)理）熟悉：心境障礙的護(hù)理診斷、治療（藥物治療）了解：心境障礙的病因與發(fā)病機(jī)制。能力目標(biāo)能夠根據(jù)患者的臨床類型和病情特點(diǎn)，制定相關(guān)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施第3頁(yè)/共56頁(yè)又稱情感性精神障礙，是以顯著而持久的心境改變?yōu)橹饕卣鞯?；伴有相?yīng)的思維和行為異常的一類精神障礙。此病患病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、自殺率高、疾病負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)一、心境障礙的概述--定義第4頁(yè)/共56頁(yè)1896年，Kraepelin首次將兩組外表完全相反而本質(zhì)卻相同的躁狂癥和抑郁癥歸為一種疾病，并將其命名為“躁狂抑郁性精神病”。第5頁(yè)/共56頁(yè)一、心境障礙的概述--分類既有躁狂又有抑郁發(fā)作者稱為雙相情感障礙（曾稱躁郁癥）。僅有躁狂或僅有抑郁發(fā)作者稱為單相情感障礙（躁狂癥或抑郁癥）。持續(xù)性心境障礙第6頁(yè)/共56頁(yè)一、心境障礙的概述--流行病學(xué)調(diào)查中國(guó)1993年在7個(gè)地區(qū)抽樣調(diào)查：總患病率0.083%；在精神疾病終生患病率高低排序中位居第三。性別：女性>男性。周期發(fā)作特點(diǎn)：躁狂癥以春末夏初發(fā)病，抑郁多見秋冬季。第7頁(yè)/共56頁(yè)精神分裂癥精神發(fā)育遲智情感性精神障礙酒精依賴性精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙一、心境障礙的概述--流行病學(xué)調(diào)查第8頁(yè)/共56頁(yè)二、病因與發(fā)病機(jī)制心境障礙病因尚不清楚，與遺傳因素、神經(jīng)生化因素和心理社會(huì)因素有關(guān)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：遺傳因素或性格特征起主導(dǎo)作用，心理社會(huì)因素起促發(fā)作用，負(fù)性生活事件起著“扳機(jī)”作用。第9頁(yè)/共56頁(yè)1.家系研究：心境障礙患者有家族史者為30%-41.8%。心境障礙患者親屬患病率為一般人群的10-30倍。2.雙生子研究與寄養(yǎng)子研究：?jiǎn)温央p生子同病率為56.7%，雙卵雙生子為12.9%。患心境障礙寄養(yǎng)子，親生父母患病率為31%，養(yǎng)父母為12%。（一）遺傳因素第10頁(yè)/共56頁(yè)1.5-HT假說(shuō)：5-HT1A和5-HT2A受體功能相互拮抗，兩者平衡才能使心境正常。抑郁癥、躁狂癥患者5-HT受體功能不平衡而發(fā)病。2.NE假說(shuō)：NE水平高則導(dǎo)致躁狂癥，水平低則導(dǎo)致抑郁癥。3.DA假說(shuō)：抑郁癥、躁狂癥患者DA受體功能不平衡而發(fā)病。（二）神經(jīng)生化改變第11頁(yè)/共56頁(yè)（二）神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)1.下丘腦-垂體-腎上腺軸：抑郁癥患者血漿皮質(zhì)醇分泌過多，地塞米松抑制試驗(yàn)呈陽(yáng)性。2.下丘腦-垂體-甲狀腺軸：抑郁癥患者TSH顯著降低，對(duì)TRH反應(yīng)性下降。3.下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸：GH反應(yīng)性低第12頁(yè)/共56頁(yè)Bowlby認(rèn)為親子分離或存在分離的威脅，使兒童成年后易患某些障礙。精神分析理論也認(rèn)為，在童年期因分離或死亡造成的母愛剝奪，在成人期易患抑郁癥。（四）心理社會(huì)因素第13頁(yè)/共56頁(yè)（四）心理社會(huì)因素第14頁(yè)/共56頁(yè)三、心境障礙的臨床表現(xiàn)第15頁(yè)/共56頁(yè)三、心境障礙的臨床表現(xiàn)（一）躁狂發(fā)作基本臨床表現(xiàn)是“三高”癥狀：

情緒高漲、思維奔逸、意志活動(dòng)增強(qiáng)?？捎芯癫⌒园Y狀（幻覺、妄想）。（二）抑郁發(fā)作基本臨床表現(xiàn)是“三低”癥狀：

情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退。第16頁(yè)/共56頁(yè)（一）躁狂狀態(tài)的臨床癥狀1、情感高漲或易激惹為必備癥狀（1）患者主觀體驗(yàn)特別愉快，自我感覺良好，終日喜氣洋洋、談笑風(fēng)生、精力充沛。（2）患者以自我為中心，好表現(xiàn)，穿著鮮艷，好指揮別人，胡亂花錢；患者的內(nèi)心體驗(yàn)和周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)，極富感染力，能引起周圍人的共鳴。（3）部分患者以易激惹的心境為主。第17頁(yè)/共56頁(yè)第18頁(yè)/共56頁(yè)2、思維奔逸（1）屬于思維聯(lián)想（思維形式）障礙（2）表現(xiàn)為聯(lián)想速度的明顯加快，內(nèi)容豐富多彩體現(xiàn)為思維敏捷、記憶增強(qiáng)、隨境轉(zhuǎn)移、出現(xiàn)音聯(lián)、意聯(lián)和韻聯(lián)

浮想聯(lián)翩語(yǔ)言增多滔滔不絕口若懸河出口成章一揮而就

第19頁(yè)/共56頁(yè)3、意志活動(dòng)增強(qiáng)（精神運(yùn)動(dòng)性興奮）：（1）精力旺盛，不知疲倦，愛熱鬧喜交往。（2）被動(dòng)注意增強(qiáng)：做事虎頭蛇尾，愛管閑事，挑剔他人，好打抱不平。

（3）對(duì)自己的行為缺乏正確的判斷：做事缺乏深思熟慮，揮霍無(wú)度、狂購(gòu)亂買、隨意饋送他人等。第20頁(yè)/共56頁(yè)4、精神病性癥狀：幻覺與妄想，妄想的內(nèi)容常常與自我評(píng)價(jià)過高密切相關(guān)?？浯笸?，也有關(guān)系和被害妄想。5、軀體癥狀：患者因自我感覺良好，面色紅潤(rùn)、目光有神，很少軀體癥狀和主訴。表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能興奮的癥狀。但因活動(dòng)過多，可消瘦、性欲亢進(jìn)、睡眠需要減少。第21頁(yè)/共56頁(yè)2.抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)第22頁(yè)/共56頁(yè)1.情緒低落：抑郁癥的核心癥狀，“晝重夜輕”患者主要體驗(yàn)是心情壓抑、沮喪、煩惱、悲傷。（1）、興趣下降和樂趣喪失

核心表現(xiàn)是“喪失感”，即表現(xiàn)為無(wú)法從工作學(xué)習(xí)生活中獲得應(yīng)有的快樂感受，對(duì)昔日的愛好也缺乏熱情，常感覺“什么都沒有意思”（2）、“三無(wú)癥狀”（1）對(duì)將來(lái)感到無(wú)望感（2）對(duì)現(xiàn)在感到無(wú)助感和無(wú)用感（二）抑郁狀態(tài)第23頁(yè)/共56頁(yè)（3）、“三自癥狀”自責(zé)、自罪、自殺自責(zé)：過分夸大自已的過失與錯(cuò)誤自罪：毫無(wú)根據(jù)的情況下認(rèn)為自己有嚴(yán)重錯(cuò)誤，應(yīng)該受到懲罰自殺：患者常有結(jié)束自己的生命為目的的觀念或行為

抑郁癥自殺率高，是正常20倍，約67%的患者有自殺觀念，10%-15%的患者有自殺行為，重度抑郁約1/6死于自殺。第24頁(yè)/共56頁(yè)思維聯(lián)想緩慢，反應(yīng)遲鈍，思考問題困難，自覺“腦子不轉(zhuǎn)了”，“像生了銹的機(jī)器”。臨床表現(xiàn)為主動(dòng)性言語(yǔ)減少，語(yǔ)速減慢，回答問題拖延很久，難以出口，思考問題吃力，不能勝任工作和學(xué)習(xí)能力下降?；颊叱Ｗ晕以u(píng)價(jià)過低，自罪自責(zé)出現(xiàn)罪惡妄想等2.思維遲緩第25頁(yè)/共56頁(yè)3、意志活動(dòng)減退：主動(dòng)活動(dòng)明顯減少，生活被動(dòng)，不愿參加平時(shí)感興趣的活動(dòng)，社交回避、沉默寡言，主觀感覺精力不足。嚴(yán)重者基本生活不能自理，處于抑郁性木僵狀態(tài)。第26頁(yè)/共56頁(yè)4.軀體癥狀群失眠癥食欲紊亂性欲減退精力喪失體重下降頭痛心悸口干便秘（二）抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)第27頁(yè)/共56頁(yè)3.病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度至少持續(xù)1周

四、CCMD-3心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)躁狂發(fā)作

2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重?fù)p壞社會(huì)功能或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)情感高漲思維奔逸意志活動(dòng)增強(qiáng)診斷治療與預(yù)防第28頁(yè)/共56頁(yè)3.病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度至少持續(xù)2周

CCMD-3心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作

2嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損給本人造成痛苦或不良后果1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)情緒低落思維遲緩意志活動(dòng)減退第29頁(yè)/共56頁(yè)五、心境障礙的治療1藥物治療：躁狂發(fā)作首選鋰鹽；抑郁發(fā)作時(shí)選用三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥，或選擇性5-HE,NE再攝取抑制劑

2電抽搐治療：對(duì)重癥躁狂發(fā)作、抑郁性木僵、強(qiáng)烈自殺觀念、藥物治療無(wú)效的患者，可采用電抽搐治療3心理治療：采用認(rèn)知療法、行為療法、人際關(guān)系療法、支持性心理治療等方法

第30頁(yè)/共56頁(yè)1.鋰鹽----碳酸鋰是治療躁狂癥的首選用藥原則：飯后口服用藥，從小劑量開始逐漸增量。急性期血鋰濃度：0.8-1.2mmol/L,維持期0.4-0.8mmol/L，血鋰濃度超過1.4mmol/L時(shí)應(yīng)減量。鋰中毒先兆：頭暈、乏力、口干、手指細(xì)小震顫、惡心嘔吐、腹瀉等。如臨床癥狀嚴(yán)重應(yīng)立即減藥或停止鋰鹽治療。鋰中毒及其處理：嗜睡、粗大震顫、精神遲緩、心律失常及意識(shí)模糊。一旦出現(xiàn)立即停用鋰鹽，大量給予生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰排泄，或人工血液透析。（一）藥物治療第31頁(yè)/共56頁(yè)2.抑郁癥的藥物治療三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林。最主要

嚴(yán)重的心血管疾病，肝腎功能不全，妊娠前3個(gè)月禁用新一代抗抑郁藥：SSRI氟西汀、帕羅西汀SNRIS，NRIS等用藥原則：從小劑量開始，1-2周增加到最大有效治療劑量。急性期緩解癥狀后，以有效劑量鞏固治療6個(gè)月；再次發(fā)作維持治療1-5年；多次反復(fù)發(fā)作者應(yīng)長(zhǎng)期治療。不良反應(yīng)：體位性低血壓，心動(dòng)過速，心率失常傳導(dǎo)阻滯等第32頁(yè)/共56頁(yè)（二）電抽搐治療1.電抽搐治療的優(yōu)缺點(diǎn)：（1）優(yōu)點(diǎn)：療效肯定，起效快捷安全性好病程越短，療效越好（2）缺點(diǎn)：療效維持時(shí)間短，病情易復(fù)發(fā)2.電抽搐治療的適應(yīng)癥：（1）重癥躁狂發(fā)作或藥物治療無(wú)效者（2）有強(qiáng)烈自殺觀念及藥物治療無(wú)效的抑郁癥第33頁(yè)/共56頁(yè)3、電抽搐治療

治療的次數(shù)：

躁狂發(fā)作：8-12次

抑郁發(fā)作：6-10次，維持1次/周或月第34頁(yè)/共56頁(yè)(1)幫助制定每日活動(dòng)計(jì)劃表，促使患者活動(dòng)起來(lái)，原則是循序漸進(jìn)，從易到難，逐漸增加患者的作業(yè)活動(dòng)量和復(fù)雜性。(2)促進(jìn)愉快體驗(yàn)，讓患者每天晚上將當(dāng)天的活動(dòng)內(nèi)容的愉快體驗(yàn)程度作出評(píng)價(jià)，如患者根據(jù)計(jì)劃表行動(dòng)，其動(dòng)機(jī)就會(huì)增加而促使成功自信心及愉快感覺也將隨之而增加。（三）心理社會(huì)治療第35頁(yè)/共56頁(yè)六、心境障礙患者的護(hù)理第36頁(yè)/共56頁(yè)一、護(hù)理評(píng)估健康史：個(gè)人成長(zhǎng)發(fā)育史、既往史、生活史、特殊嗜好、家屬史、過敏史等。心理社會(huì)功能方面：病前個(gè)性特點(diǎn)、病前生活事件、應(yīng)付挫折與壓力的行為方式及效果對(duì)住院治療的態(tài)度社會(huì)支持系統(tǒng)。重點(diǎn)評(píng)估患者的危險(xiǎn)行為精神狀態(tài)：精神檢查，心理評(píng)定量表。第37頁(yè)/共56頁(yè)案例分析劉某，女，22歲，待業(yè)。最近1個(gè)月反復(fù)發(fā)作興奮、話多，加重20天，病前性格較孤僻，不愛與同學(xué)交往，虛榮心強(qiáng)，固執(zhí)任性。1997年5月5日因與家人發(fā)生口角而生氣，大發(fā)脾氣，摔碎東西。5月7日早晨出去鍛煉身體，直到下午才回家，表現(xiàn)異常興奮，話多，滔滔不絕，說(shuō)看上一飯店老板，要嫁給他。喜歡逛街購(gòu)物，亂花錢，買些不實(shí)用的東西，愛打扮修飾，亂買時(shí)髦的衣服，打扮花哨一改以往；吸煙增多，每天3～4盒，開始飲酒，自稱要當(dāng)武則天、楊貴妃，又稱愛上出租車司機(jī)“孫龍”，經(jīng)常坐他的車，一天不見就想他，睡眠差，每天2～3小時(shí)。第38頁(yè)/共56頁(yè)

時(shí)常糾纏父母要求找對(duì)象，說(shuō)“我需要男人的愛”，與男友相處開始幾天尚可，但幾天后，無(wú)故大發(fā)脾氣罵人，說(shuō)男朋友不會(huì)說(shuō)話，不主動(dòng)照顧她，將其罵走。患者于2007年5月30日住院，進(jìn)入病房后絲毫不當(dāng)成是住院，說(shuō)是來(lái)療養(yǎng)的。整天跑來(lái)跑去，熱情的與醫(yī)生、護(hù)士打招呼，說(shuō)話滑稽可笑，不時(shí)引起其他病友哈哈大笑。案例分析第39頁(yè)/共56頁(yè)1.對(duì)他人有暴力行為的危險(xiǎn)2.思維過程改變3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4.睡眠形態(tài)紊亂5.有受外傷的危險(xiǎn)6.社交障礙（一）躁狂癥的護(hù)理診斷第40頁(yè)/共56頁(yè)案例分析

張某，女，35歲喪偶，性格剛強(qiáng)有主見，獨(dú)自一人將兒子撫養(yǎng)成人40多歲時(shí)患慢性腎炎和高血壓，常年服藥治療。近一年來(lái)情緒明顯低落，不愛看電視也不愛出去串門，覺得自己能力很差，一無(wú)是處，感到生活沒有意義，家務(wù)也懶得打理，睡眠紊亂，食欲不振，疲倦乏力，動(dòng)作遲緩，做事常發(fā)呆，猶豫不決，想什么事都覺得很困難。上個(gè)星期天見到了小孫子，喜出望外，逗孫子玩了會(huì)，說(shuō)話量明顯增加，孫子走后又回到了低落狀態(tài)。最近時(shí)常覺得自己沒有價(jià)值，反復(fù)提到不想活了。家人很是擔(dān)心，勸她來(lái)看看心理醫(yī)生，在反復(fù)多次勸說(shuō)下，來(lái)進(jìn)行咨詢。第41頁(yè)/共56頁(yè)1.有自傷（自殺）的危險(xiǎn)：與自我評(píng)價(jià)低自罪有關(guān)2.生活自理缺陷：與精神運(yùn)動(dòng)抑制有關(guān)3.睡眠形態(tài)紊亂：與抑郁情緒有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與抑郁導(dǎo)致食欲下降有關(guān)5.社交孤立：與抑郁導(dǎo)致情緒低落有關(guān)6.應(yīng)對(duì)無(wú)效（二）抑郁癥的護(hù)理診斷第42頁(yè)/共56頁(yè)1.通過護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，患者能接受治療和護(hù)理。2.在護(hù)理人員的協(xié)助下，患者能控制自己的情感，不發(fā)生傷害他人或自傷的行為。3.情緒高漲、思維奔逸等癥狀得到基本控制。4.生活起居有規(guī)律，飲水充足，便秘緩解或消失，睡眠恢復(fù)正常。5.患者過多的活動(dòng)量減少，機(jī)體消耗與營(yíng)養(yǎng)供給達(dá)到基本平衡。6.在護(hù)理人員的協(xié)助下，患者生活自理能力顯著改善。三、護(hù)理目標(biāo)（一）躁狂癥的護(hù)理目標(biāo)第43頁(yè)/共56頁(yè)1.患者住院期間不傷害自己，恢復(fù)生活自理。2.患者能用言語(yǔ)表達(dá)對(duì)于自我、過去和未來(lái)的正向觀點(diǎn)，出院前自我評(píng)價(jià)增強(qiáng)。3.患者能夠表達(dá)自我滿足和尋求精神支持。4.患者能愿意并適當(dāng)?shù)呐c他人交往。5.患者攝入營(yíng)養(yǎng)均衡的食物，體重未下降。6.患者生活自理，不在他人幫助下行洗澡、洗滌、梳頭、更衣等。7.患者在不服用藥物時(shí)，每晚有6-8小時(shí)的睡眠時(shí)間，對(duì)睡眠有自我滿足。（二）抑郁癥的護(hù)理目標(biāo)第44頁(yè)/共56頁(yè)四、護(hù)理措施（二）抑郁狀態(tài)的護(hù)理（一）躁狂狀態(tài)的護(hù)理第45頁(yè)/共56頁(yè)保證安全防意外滿足基本生理需求癥狀護(hù)理保證藥物治療的進(jìn)行做好衛(wèi)生宣教工作（一）躁狂狀態(tài)的護(hù)理第46頁(yè)/共56頁(yè)（1）提供安靜安全的睡眠環(huán)境：躁狂癥患者情緒興奮躁動(dòng)不安，易受外界刺激。為患者提供陳設(shè)簡(jiǎn)單、安靜人際交往少的住院環(huán)境；同時(shí)移去室內(nèi)的危險(xiǎn)物品以防止患者傷人或自傷。（2）滿足患者營(yíng)養(yǎng)睡眠個(gè)人衛(wèi)生等生理需要：患者精力充沛，意志活動(dòng)增強(qiáng)，消耗量大，睡眠不足。提供營(yíng)養(yǎng)豐富食物，同時(shí)建立有規(guī)律的睡眠，督促患者做好個(gè)人衛(wèi)生。1.基礎(chǔ)護(hù)理第47頁(yè)/共56頁(yè)（1）引導(dǎo)患者將精力用在正性的活動(dòng)中護(hù)理人員根據(jù)患者的病情和醫(yī)院場(chǎng)地設(shè)施等，護(hù)理安排患者參與一些有意義、既需要體力但又不需要競(jìng)爭(zhēng)的活動(dòng)項(xiàng)目。如：健身運(yùn)動(dòng)、跑步，打掃衛(wèi)生，并給予表?yè)P(yáng)和肯定。護(hù)理人員亦可鼓勵(lì)患者把自己的生活“畫”或者“寫”出來(lái)。這類靜態(tài)活動(dòng)既減低了活動(dòng)量，又宣泄內(nèi)心感觸。2.安全護(hù)理第48頁(yè)/共56頁(yè)（2）防范暴力行為的發(fā)生

①盡早發(fā)現(xiàn)和辨認(rèn)潛在暴力行為患者的一些先兆表現(xiàn)：情緒激動(dòng)、挑剔、質(zhì)問、無(wú)理要求增多、有意違背正常秩序、出現(xiàn)辱罵性言語(yǔ)、動(dòng)作多而快等。

②穩(wěn)定和緩解患者情緒：盡可能滿足患者大部分要求，對(duì)于不合理、無(wú)法滿足的要求盡量避免采用簡(jiǎn)單、直率的方法直接拒絕，采取婉轉(zhuǎn)、暫緩、轉(zhuǎn)移等方法。

③隔離約束患者，協(xié)助醫(yī)生控制其暴力行為

④保持穩(wěn)定心態(tài)，不企圖說(shuō)服、糾正患者的病態(tài)觀念，更不可以同樣方式對(duì)待患者激越行為和滔滔不絕的講話。2.安全護(hù)理第49頁(yè)/共56頁(yè)3.用藥護(hù)理密切觀察患者的服藥依從性、藥物耐受性和不良反應(yīng)。注意監(jiān)測(cè)鋰鹽的血藥濃度。4.心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者的安全感。態(tài)度溫和，讓患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)的想法。第50頁(yè)/共56頁(yè)做好軀體癥狀的護(hù)理，維持正常