休克病人的病情監(jiān)測及護理

休克監(jiān)測及護理

河北醫(yī)大二院唐笑精選課件

機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足、細胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點的病理過程。充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力

定義機體維持足夠血液灌流的三大因素精選課件低血容量性休克感染性休克心源性休克神經源性休克過敏性休克失血性休克失液性休克外科常見病因與分類精選課件微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）休克時的微循環(huán)變化精選課件微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內臟微血管收縮（微動脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑精選課件微循環(huán)擴張期（休克抑制期）微循環(huán)內缺血組織細胞缺血、缺氧無氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒微動脈和cap前括約肌對兒茶酚胺的敏感性↓微動脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌如cap網、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓精選課件微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細胞缺血、缺氧↑嚴重出血傾向細胞功能障礙、壞死微血栓精選課件休克時的體液代謝變化兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產生↓組織細胞缺血、缺氧無氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細胞膜Na-K泵功能失常血容量減少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓細胞腫脹、死亡精選課件內臟器官的繼發(fā)性損害（1）肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細胞和肺cap內皮細胞受損→表面活性物質↓肺順應性↓→肺泡萎縮、肺不張②血漿外滲→肺間質水腫→肺泡內水腫→ARDS腎：①腎血流↓→腎小球濾過率↓→尿量↓②腎皮質血流↓↓→腎小管上皮細胞變性壞死③腎cap內DIC→腎血管內血栓→急性腎衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脈灌流量↓， 心肌缺氧、壞死、心衰。精選課件內臟器官的繼發(fā)性損害（2）腦：后期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦細胞水腫、壞死→腦水腫、腦疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心壞死→細胞缺血→肝功能障礙→內毒素血癥→代酸↑胃腸：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應激性潰瘍 ②胃腸瘀血及粘膜受損→細菌及毒素入血 →菌血癥或毒血癥MODS精選課件休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細弱，或摸不清收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）精選課件休克的監(jiān)測：（一）一般監(jiān)測1、精神狀態(tài):反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應2、皮膚溫度、色澤:反映體表灌流3、血壓(動態(tài)):穩(wěn)定的Bp在休克治療中很重要，Bp不是休克反應最敏指標，收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)精選課件4、脈率(改變早):休克指數(shù)=脈率/收縮壓、反應休程度

休克指數(shù)＝脈率/收縮壓（mmHg）

幫助判定有無休克及其程度

0.5：多提示無休克

>1.0～1.5：休克存在

>2.0：休克嚴重

精選課件5、尿量:反映腎灌流量的反應

>30ml/hr,表示休克已糾正<25ml/hr,①比重高—說明腎血管收縮,血容量不足②比重輕,BP正常—可能有急性腎衰精選課件（二）特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）:5-10cmH2O(0.49-0.98Kpa)特點:變化比動脈壓變化早影響因素多(血容,靜脈血管張力,右心排血量,etc.)<5cmH2O,血容量不足>15cmH2O,心功不全,V血床過度收縮,肺循環(huán)阻力增高>20cmH2O,充血性心衰精選課件2、肺毛細血管楔壓(PCWP):反映肺V,左心房,左心室壓力正常值:6-15mmHg降低:血容量不足升高:肺阻力高,肺水腫3、心排出量(CO)和心指數(shù)(CI):正常值CO:4-6L/minC1:2.5-3.5L/(minm2)SVR（外周血管阻力）精選課件4、動脈血氣分析：“休克時酸堿平衡”正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:36-44mmHgPH:7.35-7.45PaCO2>45-50mmHg提示嚴重肺泡功能不全PaCO2>60mmHg且吸氧后無效,提示ARDS精選課件5、動脈血乳酸測定：1-1.5mmol/L，無O2代謝和高乳酸血癥，估計休克及復蘇變化。動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一6、DIC的檢測:7、胃腸粘膜內PH（intramucosalPH,PHi）值監(jiān)測：精選課件1、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動。休克的治療精選課件2、補充血容量——快速？3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調：代謝性酸中毒5、應用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質激素和其他藥物的應用精選課件經典復蘇方法和目標經典復蘇方法始于二十世紀60年代中期,其后被美國外科醫(yī)師學院提出的ATLS指南所規(guī)范一旦確認發(fā)生失血性休克,應立即開始進行復蘇治療快速輸入大容量晶體液體,直至出血被有效制止以提升血壓至正常范圍為基本復蘇目標精選課件經典復蘇策略的潛在危害死亡三角酸中毒低溫凝血病在出血未被有效控制的情況下,經典復蘇將導致:加重持續(xù)出血,降低氧輸送加重缺血再灌注損傷提升血壓使血栓被沖開,造成血管再度出血造成血液稀釋,使血液喪失凝血功能大量輸入液體造成低體溫形成“死亡三角”精選課件根據(jù)對臨床和實驗資料的全面分析,目前多數(shù)學者主張對失血性休克采取“低度干預”的策略:采用小容量復蘇(限制性復蘇)使血壓維持低于正常的水平(可允許性低血壓permissivehypotension)(70mmHg左右?)在止血手術前開始進行完全復蘇精選課件MorganGE.ClinicalAnesthesiology3edP628McGRAW-HILL20021.當給予足夠的晶體溶液可以產生與膠體在血管內相同容量效果2.補充與膠體在血管內相同容量效果，需要3~4倍的晶體溶液3.絕大數(shù)外科病人的細胞外液體喪失大于血管內液體的丟失4.大量快速的使用晶體溶液>4-5L常常導致明顯的組織水腫精選課件理想的膠體液良好的擴容效果(容量效應及持續(xù)時間)血管內無蓄積完全經腎臟排泄組織內無蓄積良好的安全性精選課件聯(lián)合使用晶、膠體液復蘇,以晶體液為主,膠體液為輔.晶體液首推7.5%生理鹽水膠體液首推HES或萬汶或佳樂施晶膠體混合液HSD(7.5%生理鹽水+5%右旋糖酐)目前主張精選課件

常見護理診斷/問題

1.體液不足：與大量失血、失液有關

2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間

氣體交換減少有關

3.體溫異常：與感染、組織灌注不足有關

4.有感染的危險：與抵抗力降低、侵入性治療有關

5.有皮膚受損和意外受傷的危險：與微循環(huán)障礙、

煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關

6.潛在的并發(fā)癥：MODS

精選課件

1.迅速補充血容量，維持體液平衡

◆

迅速建立靜脈通道（2條以上）

◆

合理補液：根據(jù)BP、CVP值調整量和速度

CVP與補液的關系

◆

準確記錄出入量

護理措施精選課件中心靜脈壓與補液的關系精選課件

◆觀察病情變化

●定時監(jiān)測P、R、BP、CVP變化

●觀察意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色、

溫度及尿量變化

意識：反映腦組織灌流情況

皮膚色澤、溫度：反映體表灌流情況

●定時監(jiān)測血常規(guī)、血電解質、血糖、血

氣分析等

●觀察原發(fā)病變相應的癥狀及體征變化

精選課件

◆動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重

尿量：反映腎灌流情況的重要指標之一，

反映組織灌流情況最佳的定量指標。

尿量>30ml，提示休克改善

尿比重：幫助鑒別少尿的原因是血容

量不足還是腎衰。

精選課件

2.改善組織灌注，促進氣體正常交換

◆采取休克體位

◆使用抗休克褲

◆血管活性藥物用藥護理

●低濃度、慢速開始，隨時按血壓測定值調整

濃度和滴速，避免BP驟升或驟降

●心電監(jiān)護儀監(jiān)測，維持BP在90/60mmHg左右

●嚴防縮血管藥液外滲致皮下壞死

●BP平穩(wěn)后，逐漸減量、減速，避免突然停藥

●其他：如增強心肌功能藥物效果觀察

精選課件休克臥位精選課件

◆

維持有效氣體交換

●改善缺氧狀況：給氧，濃度40～60％，流量

6～8L/1’

●監(jiān)測呼吸功能

a.>30次/1’或<8次/1’：病情危重

b.進行性呼吸困難、紫紺、氧分壓<8kPa,

吸氧后無改善：休克肺（ARDS）

●避免誤吸、窒息

●維持呼吸道通暢精選課件

3.觀察和防治感染

●嚴格無菌技術操作

●合理應用抗菌藥

●避免誤吸造成肺部感染

●加強留置導尿管護理

●加強創(chuàng)面或傷口護理精選課件

4.維持正常體溫

●定時監(jiān)測T變化

●保暖：加被或室內升溫保暖，切忌體表加溫。

●降溫：物理降溫、藥物降溫