談?wù)勁R床合理用藥-濟南市中區(qū)

一、什么是合理用藥第一頁，共62頁。合理用藥應(yīng)考慮的因素安全有效過去一提到合理用藥，其結(jié)果第二頁，共62頁。

合理用藥就是以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?。第三頁，?2頁。

近年來,隨著人們自我保健意識的增強和藥物品種的迅猛增加,濫用藥物造成的嚴重損害屢有報道。第四頁，共62頁。衛(wèi)生部曾公布數(shù)字顯示，我國每年因藥物不良反應(yīng)死亡20萬人，其中因濫用抗生素死亡人數(shù)達到8萬人。而同期，歐盟因濫用抗生素死亡人數(shù)為1萬。第五頁，共62頁。WHO五個正確世界衛(wèi)生組織強調(diào)我們合理用藥有五個正確：正確的藥品、正確的劑量、正確的給藥時間、正確的給藥途徑、給予正確的病人。五個正確哪一個錯了都不行第六頁，共62頁。造成不合理用藥的因素醫(yī)師因素

1、醫(yī)術(shù)和治療學水平不高

如由于業(yè)務(wù)水平不高，致使診斷和疾病判斷錯誤而用藥不對癥；或單憑經(jīng)驗而盲目用藥；輕癥用重藥；忽視特殊病人的用藥禁忌等。2、缺乏藥物和治療學知識醫(yī)師對藥物的臨床用途和藥效學方面的知識和信息非常了解，而對藥物成分、藥動學性質(zhì)、不良反應(yīng)、藥物相互作用等方面的知識往往不能全面掌握，所以臨床用藥時就容易出現(xiàn)合并使用相同活性成分的單方和復(fù)方制劑；合并使用在藥理學或治療學上屬于同類的兩種以上的藥物；長期使用熟悉的幾種藥物等現(xiàn)象。第七頁，共62頁。造成不合理用藥的因素醫(yī)師因素

3、知識信息更新不及時

由于種種原因，使接受新的藥物知識和信息方面存在明顯的滯后現(xiàn)象，尤其是對新藥、老藥新用、新報告的藥物不良反應(yīng)和相互作用、新的藥事法規(guī)等方面存在著明顯的薄弱環(huán)節(jié)。4、臨床用藥監(jiān)控不力對治療指數(shù)小，在常規(guī)劑量就能使病人中毒的藥物，沒有監(jiān)測血藥濃度；長期使用易蓄積中毒的藥物而不及時撤換；對于使用不當容易造成耐藥的藥物如抗生素，未做藥敏試驗或及時更換品種。第八頁，共62頁。下面從四個方面來談一談目前國內(nèi)用藥情況，從而讓大家了解如何合理用藥。第九頁，共62頁。二、用藥觀念存在的誤區(qū)第十頁，共62頁。（一）認為價格貴的藥就是好藥

藥品的價格高低受諸多因素制約，如原料的來源和價格、生產(chǎn)的設(shè)備和條件、生產(chǎn)規(guī)模的大小、企業(yè)經(jīng)營管理水平、勞務(wù)人員的工資和贏利尺度乃至研究開發(fā)該產(chǎn)品的花費和藥品的流通環(huán)節(jié)等。第十一頁，共62頁。

廣告宣傳費的支出和藥品的虛高定價也使藥品價格背離價值。故而,價格與藥效之間不存在必然關(guān)系。第十二頁，共62頁。（二）認為藥物用量越大作用越強

每種藥物都有一定的效能。隨著藥物劑量的增加達到最大效能后,即使再增加劑量,藥物效應(yīng)也不會增加,增加的只是不良反應(yīng)。第十三頁，共62頁。（三）迷信“打點滴”

靜滴具有起效快、血藥濃度易控制的優(yōu)點,多用于危重患者和不適宜其他途經(jīng)治療的患者。第十四頁，共62頁。

靜滴的缺點是易破壞血管的完整性,造成靜脈炎、血栓形成及敗血癥等,并可出現(xiàn)藥物熱原反應(yīng)。臨床不作為首選治療方法。第十五頁，共62頁。（四）看廣告用藥,追求新藥

有些廣告為了迎合患者的心理,常擴大藥物療效,對藥物的不良反應(yīng)和禁忌癥提得較少。由于廣告效應(yīng)的影響,患者迫切渴望應(yīng)用新藥的心情可以理解,但不應(yīng)一味盲目追求新特藥。第十六頁，共62頁。

新藥的性能和療效,尤其是不良反應(yīng),需在臨床廣泛實踐中不斷考察,以進一步評價其安全性和潛在的危害性。其次,目前絕大部分新藥是老藥的復(fù)方制劑或新劑型,只是改變了劑型和用藥途徑,療效并不一定增強。第十七頁，共62頁。三、抗生素的使用第十八頁，共62頁。（一）國內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀

在中國購買和使用抗生素的門檻非常低，長時期以來人們已經(jīng)習慣了把抗生素當做家庭的常備藥，以至于稍有頭疼腦熱人們就要使用抗生素。第十九頁，共62頁。

世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內(nèi)使用率是30％。在美國、英國等發(fā)達國家院內(nèi)使用率是22％－25％，近5年在中國醫(yī)院的使用率在67％到82％之間。第二十頁，共62頁。使用率達70%以上，甚至出現(xiàn)二聯(lián)、三聯(lián)以上，最常見濫用為上呼吸道感染，入院給予2~3種抗生素治療。

抗生素各科均廣泛應(yīng)用其中聯(lián)用率高達40%，不合理用藥的表現(xiàn)濫用或盲目應(yīng)用抗生素第二十一頁，共62頁。不合理用藥的表現(xiàn)濫用或盲目應(yīng)用抗生素

無指征的治療用藥：這類不合理用藥主要表現(xiàn)在普通感冒、水痘、帶狀皰疹、病毒性肝炎等病毒性感染者，在未合并細菌感染，無應(yīng)用抗生素的指征下用藥。抗生素不能控制病毒感染，對于病毒性肝炎患者反而增加肝臟負擔。

第二十二頁，共62頁。不合理用藥的表現(xiàn)選用藥物不當:指病人存在用藥病癥，但選用的藥物不對癥，對特殊病人有用藥禁忌或者合并用藥配伍失當?shù)?。臨床上，以抗生素藥物的濫用最為嚴重。往往是有了癥狀，既不管是否由細菌感染引起，也不管病原菌的種類，一律統(tǒng)統(tǒng)首選強效、廣譜抗生素，而忽視抗生素選用的基本原則，即首選藥物一定考慮細菌對藥物的敏感性。第二十三頁，共62頁。不合理用藥的表現(xiàn)用藥量不足:

包括劑量太小和療程不足，多發(fā)生在因畏懼藥物不良反應(yīng)，預(yù)防用藥，或以為病情減輕過早停藥的情況下。如阿莫西林膠囊，成人3次/d，一次0．25g，藥物濃度達不到有效血藥濃度，從而起不到治療的效果。

第二十四頁，共62頁。（二）過量使用抗生素的危害1、產(chǎn)生不良反應(yīng)

抗生素的不良反應(yīng)最嚴重的是過敏反應(yīng)。目前我國有200多種抗生素，研究表明，每種抗生素對人體均有不同程度的傷害。還有發(fā)生過敏性休克會搶救嗎？激素+副腎素第二十五頁，共62頁。

比如鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾；慶大霉素、萬古霉素可損害腎臟；四環(huán)素易導(dǎo)致四環(huán)素牙等。第二十六頁，共62頁。2、損害人體器官

藥物對人體各種器官都會造成不同程度的損害?？股卦跉⒕瑫r，也會影響肝、腎臟功能、造成胃腸道反應(yīng)等。大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）第二十七頁，共62頁。3、產(chǎn)生耐藥性

抗生素用得太多，會讓細菌產(chǎn)生耐藥性。如今，耐藥的超級細菌越來越多，其涌現(xiàn)速度已經(jīng)超過抗生素的研發(fā)速度，勝利的天平正在向病菌一側(cè)傾斜。第二十八頁，共62頁。4、會殺滅體內(nèi)正常的菌群

比如說人體腸道細菌，按一定的比例組合，各菌間互相制約，互相依存，在質(zhì)和量上形成一種生態(tài)平衡，長期應(yīng)用廣譜抗生素，敏感腸菌被抑制，未被抑制的細菌乘機繁殖，從而引起菌群失調(diào)，可以引起一些維生素的缺乏，使身體抵抗力下降。（腹瀉）第二十九頁，共62頁。（三）關(guān)于抗生素的幾個誤區(qū)通常，感冒是由病毒引起的，抗生素對于病毒是沒有效果的，此時使用抗生素對病情沒有幫助。1、感冒一定要使用抗生素第三十頁，共62頁。2、新抗生素比老的好，貴的比便宜的好老的抗生素雖然抗菌譜“窄”一些，耐藥比例高一些，但抗生素講究的是“敏感”，如果“藥敏試驗”證明病菌對這種抗生素敏感，即使老藥一樣可以立“新功”。（頭孢類三代）第三十一頁，共62頁。3、頻繁換藥抗生素發(fā)揮功效的前提是，藥物在血液里的濃度和時間達到有效的水平，因此，立竿見影的效果雖然不少見，但指望用藥后馬上能藥到病除也不切實際。第三十二頁，共62頁。如果抗生素療效不明顯，先要考慮用藥時間是否足夠。提早換藥，不光無助于病情的好轉(zhuǎn)，而且會造成細菌對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性。

第三十三頁，共62頁。4、一旦見效馬上停藥抗生素有其規(guī)定的療程。如果一有效果就停藥，不光治不好病，反而可能會因為殘余的細菌作怪而使病情反復(fù)。（有療程應(yīng)講明）

第三十四頁，共62頁。四、如何看待輸液第三十五頁，共62頁。

發(fā)改委最近透露2009年中國醫(yī)療輸液104億瓶，相當于13億人每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶的水平。（一）國內(nèi)輸液的現(xiàn)狀第三十六頁，共62頁。（一）國內(nèi)輸液的現(xiàn)狀第三十七頁，共62頁。

在西方國家，輸液是僅對急救患者、重癥患者和不能進食的患者使用的“最后給藥方式”；而在中國，輸液簡直成為一種就醫(yī)文化，好像不輸液就治不了病，以致大部分人患上“輸液病”。第三十八頁，共62頁。

“感冒嚴重，打針、吃藥不管用，輸液來得快?！边@是目前國內(nèi)很多患者的共識。

第三十九頁，共62頁。

正因為多數(shù)患者有這樣的要求，所以很多醫(yī)院的醫(yī)生在遇到感冒這樣的小病時，幾乎無一例外地讓患者掛瓶子輸液。第四十頁，共62頁。

醫(yī)生的觀點：感冒是自限性疾病，一般情況下吃點感冒藥再來點物理降溫，幾天工夫就會好的。但現(xiàn)在大部分患者都要求給輸液。如果只開口服藥，患者肯定會認為醫(yī)生敷衍了事，可能會遭到投訴。（深圳某院小兒科打人事件）第四十一頁，共62頁。（二）出現(xiàn)過量輸液現(xiàn)象的原因

1、患者方面的原因患者生病，總是想快點兒好，社會節(jié)奏快，不想慢慢養(yǎng)病耽誤時間；跟風現(xiàn)象，那么多人生病都輸液，我為什么不輸液呢。第四十二頁，共62頁。

2、醫(yī)生方面的原因被動的滿足患者的要求，很多患者覺得你要不讓我輸液，你就怠慢了我，你對我不太負責任；由于以藥養(yǎng)醫(yī)，吊瓶可能是吃藥10倍價格，讓患者多輸液可能獲利更多。第四十三頁，共62頁。

3、環(huán)境原因媒體、社會及整個周邊環(huán)境，對輸液所產(chǎn)生的危害做的宣傳和科普太少，導(dǎo)致很多人沒有認識到過量輸液的危害。第四十四頁，共62頁。（三）過量輸液的危害

1、易將病毒細菌帶入體內(nèi)

第四十五頁，共62頁。

在幾種給藥方式中，輸液是最危險的。輸液穿透皮膚屏障，直接把藥液輸入血液中，需要嚴格的無菌處理。第四十六頁，共62頁。2、不良反應(yīng)強烈，易導(dǎo)致嚴重后果

輸液也比口服藥物更容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，特別是過敏反應(yīng)。如果是口服，藥物中能引起過敏的雜質(zhì)可能就在消化道中被消化掉，或無法被身體吸收。第四十七頁，共62頁。

但是輸液時這些雜質(zhì)卻直接進入了血液，嚴重的能引起過敏性休克甚至死亡。有醫(yī)生表示“藥物不良反應(yīng)最終還是藥物本身的原因，但是輸液導(dǎo)致了這種不良反應(yīng)的加劇。”第四十八頁，共62頁。（四）正確認識輸液

世界衛(wèi)生組織確定的

合理用藥原則是：

能口服的不肌肉注射

能肌肉注射的絕不靜脈注射

第四十九頁，共62頁。

在美國，醫(yī)生對用藥十分謹慎，非常重視藥物副作用的問題。一般醫(yī)生不隨便給病人輸液，除非遇到不得已的情況。這主要有四方面原因：一是輸液比較容易產(chǎn)生不良反應(yīng)；二是交叉感染；三是為了減少病人在用藥時的疼痛；四是避免病人產(chǎn)生抗藥性。第五十頁，共62頁。

專家認為只有3種情況必須輸液：

1、吞咽困難

2、嚴重吸收障礙（如嘔吐、嚴重腹瀉等）

3、病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織中宜達到高濃度才能緊急處理的情況

第五十一頁，共62頁。

那么，除了上述三種情況，完全可以口服藥物代替輸液。濫用靜脈輸液一則多花錢，二則可使你的身體受到傷害，嚴重的甚至斷送性命。第五十二頁，共62頁。五、不合理輸液案例分析第五十三頁，共62頁。藥物劑量直接關(guān)系到藥物在體內(nèi)發(fā)揮藥效，劑量過小達不到一定的血藥濃度，起不到治療作用，抗菌藥還會使細菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費還會給患者帶來嚴重的毒副作用.藥物劑量不合理第五十四頁，共62頁。對于一些半衰期短的藥物應(yīng)一日多次給藥，而一些半衰期長的藥物和緩釋制劑則應(yīng)相應(yīng)延長兩次給藥的時間距離。如注射用青霉素鈉，臨床習慣用800萬單位靜滴，每日一次，由于青霉素半衰期較短，在體內(nèi)達不到恒定的濃度，應(yīng)每日兩-三次給藥。如吡羅昔康（炎痛喜康）半衰期較長，每日兩次或三次會導(dǎo)致藥物蓄積，引起毒性反應(yīng)，只需每日一次即可。給藥次數(shù)不合理第五十五頁，共62頁。

靜滴速度不合理腸外營養(yǎng)藥物氨基酸類、脂肪乳35—40滴/min易刺激血管引起靜脈炎的藥物紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B等。適宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周圍神經(jīng)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物氯化鉀0.75g/hr。鈉鹽、鎂、鈣速度控制在50滴/min內(nèi)。

第五十六頁，共62頁。

多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素等血管活性藥物輸注時，應(yīng)密切觀察病人血壓、心率、脈搏、四肢溫度及尿量等。根據(jù)病情變化，調(diào)整滴速，使血壓維持在正常水平。

β內(nèi)酰胺類抗生素為了提高療效，以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌劑的優(yōu)勢，可高濃度快速輸入，同時還可減少藥物的降解。

甘露醇在用于降低顱內(nèi)壓時，需快速滴入使血漿形成高滲狀態(tài)，輸入速度可達250~300滴/min（但為讓