劉禹翔中風講義

中風

深圳市中醫(yī)院劉禹翔現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期三定義病因病機診斷要點鑒別要點辨證要點預防調(diào)護主要內(nèi)容小結(jié)、習題現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期三

中風是指突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利，或不經(jīng)昏仆而僅見半身不遂，口眼歪斜為主癥的一種病證。

因其起病急劇，變化迅速，證見多端，與風善行而數(shù)變的特征相似，故古人稱其為“中風”，又名“卒中”。本病多見于中老年人，屬于中醫(yī)內(nèi)科常見急癥。是一種發(fā)病率高，病死率高，致殘率高，嚴重危害人民健康的疾病。定義現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期三歷史沿革

《內(nèi)經(jīng)》中沒有中風的病名，但有關中風的論述較詳?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》篇首創(chuàng)“中風”之名。唐宋以前，對中風的認識，基本上根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》、《金柜要略》的論述，以“外風”學說為主，多從“內(nèi)虛邪中”立論。唐宋之后，特別是不少金元時期的醫(yī)家對“中風”病因提出了新的見解，認為中風病是由“內(nèi)風”而起，是中風病因?qū)W說的一大轉(zhuǎn)折。明代張景岳認為本病與外風無關，而力倡“非風”論，認為“內(nèi)傷積損”是中風的病機實質(zhì)。李中梓明確將本病分為閉、脫二證。清代葉天士明確以“內(nèi)風”立論，首創(chuàng)“肝陽化風”學說。王清任則以氣虛血瘀為論，并創(chuàng)補陽還五湯治療中風偏癱。近代醫(yī)家張伯龍、張山雷、張錫純則總結(jié)前人經(jīng)驗，探討本病的發(fā)病機理，認為肝陽化風，氣血并逆，直沖犯腦是其病機實質(zhì)。至此，對中風的病因病機和治法漸趨深化和完善?，F(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期三與西醫(yī)聯(lián)系

西醫(yī)學中的急性腦血管疾病，主要是腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成等出血性和缺血性兩大類型腦血管疾病相似。上述疾病均可參照本節(jié)辨證論治?，F(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期三病因1.內(nèi)傷積損

2.勞欲過度

3.飲食不節(jié)

4.情志所傷

5.氣虛邪中

現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期三病機1、基本病機臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上沖犯腦。2、病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關，可引起全身多臟腑功能紊亂。3、病理性質(zhì)多屬本虛標實。肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標，即風火相煽、痰濁壅盛、瘀血阻滯、氣血逆亂為標。病性具有本虛標實，上盛下虛的特點?，F(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期三病機

4、病機轉(zhuǎn)化虛實轉(zhuǎn)化：初期多以標實為主，若病情劇變，可以正虛為主，甚則正氣虛脫。后期多因正氣未復，邪氣稽留，可留有后遺癥，多虛實夾雜，或以本虛為主?，F(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期三病機

5.預后中風為中醫(yī)四大難治病證之一，多起病急驟，變化迅速，病情惡化常在瞬間。中經(jīng)絡與中臟腑之間可相互轉(zhuǎn)化，一般中經(jīng)絡者病輕，中臟腑者病重。中經(jīng)絡者向中臟腑發(fā)展，預后較差；中臟腑者向中經(jīng)絡轉(zhuǎn)變，預后多較好。中臟腑者若出現(xiàn)呱逆頻頻，嘔血，壯熱，喘促，瞳孔大小不等，或出現(xiàn)艦證者，病情危篤，預后多不良。多次中風者預后亦較差。總之，中風的預后，主要受體質(zhì)的強弱，正氣盛衰，邪氣的淺深，病情的輕重，診治是否及時正確，調(diào)養(yǎng)是否得當?shù)榷喾N因素影響，其結(jié)果相差甚遠。現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期三診斷要點1.臨床特征具有突然昏仆，不省人事，半身不遂、偏身麻木、口眼喝斜、言語蹇澀或不語等特定的臨床表現(xiàn)。輕者僅見眩暈，偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等，而無神志障礙?，F(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期三診斷要點2.病史好發(fā)年齡以40歲以上為多見，常有體衰，勞倦內(nèi)傷，嗜好膏粱厚味、煙酒等因素；或患有高血壓病，發(fā)病前多有頭暈或頭脹痛，肢體麻木等先兆癥狀。每因惱怒、勞累、酗酒、寒冷等而誘發(fā)?，F(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期三診斷要點3.輔助檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、MRT等檢查，有助于診斷。現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期三鑒別診斷

1.中風與口僻口僻俗稱吊線風，可發(fā)生于任何年齡?；静C是正氣不足，風邪人中脈絡，氣血痹阻。臨證以口眼歪斜，常伴耳后疼痛，時有流涎、言語不清為主要癥狀，而無神志障礙和半身不遂等表現(xiàn)。中風多見于中老年人，基本病機為臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦。以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，言語不利為主癥。常伴有肢體癱瘓或口眼歪斜等后遺癥?，F(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期三鑒別診斷2.中風與閑病閑病昏仆之時四肢抽搐，口吐涎沫，或發(fā)出異常叫聲，昏迷時間多短暫，一般可自行蘇醒，醒后一如常人，其發(fā)病以青少年居多，是一種發(fā)作性疾病。而中風昏仆倒地后無聲，一般無四肢抽搐及口吐涎味，其神昏時間長，難以自行蘇醒，醒后多伴有半身不遂，口眼歪斜等后遺癥?，F(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期三鑒別診斷3.中風與厥證厥證一般昏迷時間短暫，多伴有面色蒼白，手足逆冷，但無四肢抽搐，移時一般可自行蘇醒，醒后無口眼歪斜、半身不遂、語言不利等表現(xiàn)?，F(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期三鑒別診斷4.中風與痙證痙證以項背強直，四肢抽搐，甚至角弓反張為主癥，也可伴見神昏，但痙證神昏多出現(xiàn)抽搐之后，而中風多在起病時即有神昏，而后可出現(xiàn)抽搐。痙證抽搐時間長，，中風抽搐時間短。痙證無口眼歪斜及半身不遂等癥?，F(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期三辨證要點分證論治治療原則辨證論治現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期三（一）辨證要點1.辨中經(jīng)絡與中臟腑其根本區(qū)別在于中經(jīng)絡一般無神志改變，病情輕，表現(xiàn)為不經(jīng)昏仆而卒然發(fā)生口眼歪斜、語言不利、半身不遂；中臟腑病情重，則出現(xiàn)突然昏仆、不省人事或神志昏糊、迷蒙，而伴見口眼歪斜，半身不遂等?，F(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期三（一）辨證要點2.中臟腑辨閉證與脫證中風病閉證、脫證，均為危重證，分清閉證與脫證是本病急性期治療的關鍵。閉證為邪氣內(nèi)閉清竅，癥見神昏、牙關緊閉、口噤不開、兩手握固，肢體強痙，多屬實證；脫證為正氣外脫，癥見昏憒無知，目合口開，四肢松懈癱軟，手撒肢冷汗多，二便自遺、鼻息低微，為五臟正氣衰弱欲絕表現(xiàn)，屬虛證，多為中風危候?，F(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期三（一）辨證要點3.閉證當辨陽閉與陰閉陽閉與陰閉主要根據(jù)熱象的有無來區(qū)別，陽閉有瘀熱痰火之象，如身熱面赤，氣粗鼻鼾，痰聲如鋸，便秘溲黃，舌紅絳，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)；陰閉有寒濕痰濁之征，如面白唇暗，痰涎壅盛，四肢不溫，舌苔白膩，脈沉滑等?，F(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期三（一）辨證要點4．識病性中風病性為本虛標實。急性期以標實為主?；謴推诩昂筮z癥期以本虛為主。現(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期三（一）辨證要點

5．辨出血中風與缺血中風凡遇中風急診病人，應詳詢病史，結(jié)合發(fā)病狀況和癥狀、體征，以鑒別中風的不同類別。中年以上有高血壓等病，發(fā)病突然，昏迷內(nèi)閉，半身不遂，腦脊液呈血性者，應考慮出血性中風。若發(fā)病較緩慢，在安靜和睡眠情況下發(fā)生，神志大多清醒，并逐漸形成半身不遂，腦脊液清晰者，應考慮缺血性中風?，F(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期三（一）辨證要點6.辨病期中風病發(fā)病后兩周以內(nèi)者為急性期，中臟腑也可長至1個月；發(fā)病后兩周或1個月至半年以內(nèi)者多為恢復期；發(fā)病半年以上者系后遺癥期?，F(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期三（二）治療原則

中風為本虛標實之證，急性期雖有本虛，但以標實為急，應急則治標。中經(jīng)絡以平肝熄風，化痰通絡為主。中臟腑閉證，治當熄風清火，豁痰開竅，通腑泄熱；脫證治以回陽救逆，扶正固脫為要?；謴推诩昂筮z癥期，多虛實夾雜，當扶正祛邪，標本兼顧，熄風化痰與滋養(yǎng)肝腎、益氣活血通絡等法并用?，F(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中經(jīng)絡1．風痰入絡證候：肌膚不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，語言不利，口角流涎，舌強語蹇，甚則半身不遂，或手足拘攣，肢體酸痛等，舌苔白膩，脈浮滑。現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中經(jīng)絡

治法：祛風化痰通絡。方藥：化痰通絡湯加減。方解：半夏、茯苓、白術健脾燥濕；膽南星、天竺黃清熱化痰；天麻平肝熄風；香附理氣；丹參活血化痕；大黃通腑泄熱祛瘀。

無熱象者，可去天竺黃，易制半夏，加全蝎、僵蠶、白附子以加強祛風化痰之功；語言不利者，加菖蒲、遠志祛痰宣竅；若眩暈者，加鉤藤，菊花平肝熄風；有瘀血征象，舌質(zhì)紫暗者，加桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀?，F(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中經(jīng)絡2.風陽上擾證候：平素眩暈頭痛，耳鳴目眩，突發(fā)半身不遂‘，口舌喝斜，舌強語蹇或不語，偏身麻木，面紅目赤，口苦咽干，心煩身熱，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力?，F(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中經(jīng)絡

治法：平肝潛陽，活血通絡。方藥：天麻鉤藤飲加減。方解：方中天麻、鉤藤平肝熄風；生石決明平肝潛陽；川牛膝引血下行；黃芩、山桅清肝瀉火；杜仲、桑寄生補益肝腎；茯苓、夜交藤養(yǎng)血安神；益母草活血利水。

全方共奏平肝潛陽，滋補肝腎之功。本證為肝經(jīng)實火，氣血壅盛之證，故去原方杜仲、桑寄生等，加用夏枯草、龍膽草以增瀉熱之力。若眩暈頭痛加桑葉、菊花清熱熄風；心煩易怒加生石膏、龍齒清熱安神；大便秘結(jié)加大黃通腑瀉熱。現(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中經(jīng)絡3．痰熱腑實證候：突發(fā)半身不遂，口眼歪斜，舌強語蹇或不語，偏身麻木，腹脹便結(jié)，頭暈目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦滑?，F(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中經(jīng)絡

治法：化痰通腑泄熱。方藥：星蔞承氣湯加味。方解：瓜萎、膽南星清熱化痰；生大黃、芒硝通腑泄熱。

大黃、芒硝應視體質(zhì)而定，以大便通泄為度，以免過量傷正。腑氣通泄后，治宜清熱化痰通絡為主，可加膽南星、天竺黃、竹瀝、川貝母、僵蠶、地龍、丹參、赤芍等化痰通絡；熱象明顯者，加山桅、黃芩；若舌暗有瘀點可加人丹參、赤芍通絡?，F(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中經(jīng)絡4.氣虛血瘀證候：突發(fā)半身不遂，口眼歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，面白無華，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，便溏，舌質(zhì)暗淡，或有瘀班、瘀點，苔薄白或白膩，脈沉細弱、細緩或細澀。現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中經(jīng)絡

治法：益氣活血通絡。方藥：補陽還五湯加味。方解：重用黃芪補氣；桃仁、紅花、歸尾、川芍、赤芍活血化瘀。

本方還適用于中風恢復期和后遺癥期的治療。但黃芪甘溫，故肝腎不足、兼有痰熱或風陽痰火者忌用。若氣虛明顯者，加黨參或人參等補氣藥益氣通絡；血瘀甚者，可加莪術、三梭等破血通絡之品，甚或可加用水蛭等藥；口角流涎，言語不利者加石菖蒲，遠志以化痰宣竅。現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中臟腑1.閉證閉證為邪實內(nèi)閉之證，主要表現(xiàn)為突然昏仆，不省人事，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，二便不通，肢體強痙，喉中痰鳴，臨床又根據(jù)有無熱象，分為陽閉和陰閉，由痰火內(nèi)閉者為陽閉，由痰濁內(nèi)閉者為陰閉。現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中臟腑（1）陽閉證候：除上述閉證的主要癥狀外，又有面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)?，F(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中臟腑

治法：辛涼開竅化痰，清肝熄風。方藥：先用至寶丹或安宮牛黃丸(每日一丸，重癥期1-2天可每日二丸）灌服（或鼻飼）以清心開竅，再用羚角鉤藤湯加減以平肝熄風，清熱化痰。

方解：羚羊角為清肝熄風主藥；桑葉疏風清熱；鉤藤、菊花平肝熄風；生地清熱涼血；白芍柔肝養(yǎng)血；川貝母、竹茹清熱化痰；茯神養(yǎng)心安神；甘草調(diào)和諸藥。方中可加石決明、龜板、白芍育陰潛陽；或加僵蠶、全蝎、地龍以增熄風之力；熱象重者，可加丹皮、山桅清熱；若痰多者，加膽南星、竹瀝、天竺黃以清熱化痰；痰多昏睡者，加菖蒲、郁金以增強化痰開竅之力；若痰熱腑實，腹脹便秘者，可用星蔞承氣湯加積實通腑化痰泄熱?，F(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中臟腑1.三棱針重刺十宣（距指甲游離緣寸）、十二井（十二經(jīng)脈井穴的總稱)即：少商（肺），商陽（大腸），厲兌（胃），隱白（脾），少沖（心），少澤（小腸），至陰（膀胱），涌泉（腎），中沖（心包），關沖（三焦），足竅陰（膽），大敦（肝））,第日二次。2.加用醒腦靜注射液靜滴。

現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中臟腑（2）陰閉證候：除上述閉證共有的癥狀外，還有靜臥不煩，面白唇黯，四肢欠溫，痰涎壅盛，苔白滑或膩，脈沉滑?，F(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中臟腑

治法：辛溫開竅，化痰醒神。方藥：急用蘇合香丸灌服（或鼻飼）以芳香溫開，繼則煎服滌痰湯化痰開竅。方解：制南星、菖蒲化痰開竅；半夏、陳皮、獲答、竹茹、生姜祛濕化痰；枳實降氣利痰下行；人參、甘草扶正。兼有動風者，可加天麻、僵蠶、全蝎以平熄肝風。若見戴陽證者，屬病情惡化，宜重進參附湯、白通加豬膽汁湯救治?，F(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中臟腑2.脫證證候：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，肢體軟癱，手撒肢冷，二便失禁，或見大汗淋漓，舌萎而嫩，脈微欲絕或虛大無根。嚴重者可見面赤如妝，汗出如珠，目睛上竄，口吐涎沫，舌痰，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈細弱或脈微欲絕?，F(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—中臟腑

治法：回陽救陰，益氣固脫。方藥：急用參附湯合生脈散加味。方解：人參、麥冬、五味子大補氣陰；附子回陽救逆。若陰不斂陽，津液不能內(nèi)守，汗出不止者，可加黃芪、牡蠣、龍骨、山萸肉等以斂汗固脫；若真陰虧損，虛陽浮越，面赤足冷、虛煩不安，脈浮大無根者，可加龜板、鱉甲、牡蠣、龍骨、阿膠、山萸肉、熟地、枸杞等填補真陰以納浮陽；若元陽漸復而痰濁壅塞喉間，欲吐無力者加菖蒲、遠志豁痰降逆；若腎陰大虧，虛陽浮越，足冷面赤，宜選地黃飲子滋陰補陽，引火歸元?，F(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—后遺癥

中風經(jīng)過救治，神志清醒后，多留有半身不遂，言語不利，失語，口眼喝斜等后遺癥，要抓緊時機治療，在運用藥物治療的同時，配合針灸、推拿、按摩等療法，以提高療效?，F(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—后遺癥1．風痰瘀阻證候：口眼喝斜，舌強語蹇或失語，半身不遂，肢體麻木，舌暗紫，苔白滑膩，脈弦滑?，F(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—后遺癥

治法：搜風化痰，行瘀通絡。方藥：解語丹加減。方解：方中天麻、白附子、全蝎、羌活祛風搜絡；遠志、膽南星化痰；木香行氣通絡；菖蒲、甘草宣竅利咽。若痰阻絡脈，半身不遂日久難復，可加丹參、紅花、稀簽草、雞血藤以祛風活血通絡；兼有風陽，頭痛頭暈，舌紅苔黃，脈弦勁，宜去白附子、羌活、木香等溫燥之品，加鉤藤、夏枯草、石決明，以平肝熄風潛陽；風痰留阻而以口眼歪斜為主要表現(xiàn)者，可選用牽正散。現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—后遺癥2.氣虛絡瘀證候：半身不遂，痰軟無力，面色無華，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細弱或細澀?，F(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—后遺癥

治法：益氣行血，化瘀通絡。方藥：補陽還五湯加減。方解：中重用黃芪補氣，歸尾、川芍、桃仁、赤芍、紅花活血化瘀；地龍搜風通絡。若氣虛及陽，怯寒肢冷，可加桂枝溫經(jīng)通絡；腎虛而腰膝痰軟，可加川斷、桑寄生、杜仲以壯筋骨，強腰膝；若陽氣不足，絡脈瘀阻者，亦可選用黃芪桂枝五物湯?，F(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—后遺癥3.肝腎虧虛證候：半身不遂，患側(cè)肢體僵硬，拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅或淡紅，脈細數(shù)或沉細。現(xiàn)在是46頁\一共有52頁\編輯于星期三（三）分證論治—后遺癥

治法：滋陰補陽。方藥：左歸丸合地黃飲子加減。方解：左歸丸功能滋補肝腎之陰，方中熟地、山藥、枸杞、龜板膠滋腎補肝，山茱萸、鹿角膠、冤絲子補肝腎益精氣。地黃飲子功能滋陰補陽，化痰開竅。方中熟地、石斛、麥冬、五味子、山茱萸滋陰補腎；巴戟天、肉從蓉、附子、肉桂益精助陽；茯苓、遠志化痰；菖蒲、薄荷開竅利咽；生姜、大棗和中。二方合用具滋陰補陽，開竅化痰之功效。

若陰虛內(nèi)熱，舌紅，脈細數(shù)，宜去巴戟天、肉從蓉、附子、肉桂等溫陽之品；若腰膝痰軟甚加杜仲、桑寄生、續(xù)斷補腎壯腰?，F(xiàn)在是47頁\一共有52頁\編輯于星期三其它療法

1.醒腦靜注射液20m1加人.0.9%生理鹽水250m1，靜滴，每日1-2次。適用于中風熱象較明顯諸證。急性出血期慎用。2.復方丹參注射液靜滴，每日1-2次。亦可選用血栓心脈寧膠囊、銀杏葉片、紅花注射液、脈絡寧注射液等。適用于缺血性中風有瘀血之征。3.中風后遺癥偏癱者，根據(jù)病情酌情選用華佗再造丸、中風回春丸、大活絡丸、復方丹參片等。4.參麥注射液（人參、附子）和參附青注射液（人參、附子、青皮），可用于中風脫證。5.針灸和推拿療法詳見針灸學和推拿學。現(xiàn)在是48頁\一共有52頁\編輯于星期三預防與調(diào)護

中風病的發(fā)生，多與飲食不節(jié)、勞逸過