透析病人血管通路護理

朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心血液透析血管通路的基本概念和分類

概念：血液透析作為腎臟替代療法的主要方法之一而廣泛使用。它是將血液從患者身體引出經(jīng)體外半透膜的透析裝置，濾掉大部分廢物及多余水分，將血液再回輸入人體的過程。血管通路則是為完成血液透折過程從人體引出及回輸血液的人體血管路徑。第一頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心方法：分為留置導管及制作動靜脈內(nèi)瘺兩種。留置導管法：多以頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈及頸外靜脈（極少用）為導管插入血管。它又分為臨時性及半永久性。動靜脈內(nèi)瘺：于上肢遠端行動靜脈短路手術。它分為自體動靜脈內(nèi)瘺及移植物動靜脈內(nèi)瘺，少見的還有外瘺管及自體血管移植動靜脈內(nèi)瘺。第二頁，共52頁。血管通路類型動靜脈內(nèi)瘺帶滌綸套隧道雙腔深靜脈導管不帶滌綸套隧道雙腔深靜脈置管自體動靜脈內(nèi)瘺移植物動靜脈內(nèi)瘺頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心血管通路的類型第三頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心動靜脈內(nèi)瘺第四頁，共52頁。動靜脈內(nèi)瘺朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心動靜脈內(nèi)瘺腕部肘部其他部位橈動脈-頭靜脈（首選）橈動脈-貴要靜脈肱動脈-頭靜脈，肱動脈-貴要靜脈如踝部、大腿部內(nèi)瘺、腋靜脈內(nèi)瘺等很少采用尺動脈-貴要靜脈尺動脈-頭靜脈肱動脈-肘正中靜脈第五頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心動靜脈內(nèi)瘺的評估望：皮膚有無紅腫、結(jié)痂觸：觸摸震顫強度、皮膚溫度、血管走型聽：聽診雜音動靜脈內(nèi)瘺手術后的觀察和護理內(nèi)瘺手術后觀察傷口：滲血、通暢、震顫、雜音適當抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體：減少水腫、避免受壓避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體：測血壓、輸液、輸血或抽血適當做握拳及腕關節(jié)運動：促進血液循環(huán)，防止血栓形成第六頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心一動靜脈內(nèi)瘺術后的護理：1、抗凝藥使用：如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個體化。2、術后滲血：如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點并結(jié)扎止血。3、功能檢查：術后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術后早期應多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處理。4、適當抬高內(nèi)瘺手術側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。5、每3日換藥1次，10～14天拆線，注意包扎敷料時不加壓力。6、注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。7、術后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗。8、手術側(cè)禁止測量血壓，術后2周內(nèi)手術側(cè)上肢禁止纏止血帶。9、術后24小時術側(cè)手部可適當做握拳及腕關節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。第七頁，共52頁。內(nèi)瘺的成熟與使用

1、促使內(nèi)瘺盡快“成熟”在術后1周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3～5min；術后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1～2min，每天可重復10～20次。2、內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開始穿刺。若術后8周靜脈還沒有充分擴張，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。術后3個月尚未成熟，則認為內(nèi)瘺手術失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺。第八頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心1、術側(cè)手臂自然下垂，握拳或握軟球捏緊加壓,數(shù)1到

10再放松,重復5次。

2、上述動作做第5次時,將上臂用力彎曲1至5秒再放松伸直，重復上述1-2動作約15分鐘。

3、如果您沒有力氣可由家屬協(xié)助做手臂運動：按壓患者上臂,加壓約5-10秒后放松,并作環(huán)狀向心臟的按摩,如此反復動作約15分鐘。二內(nèi)瘺術后手臂的鍛煉方法第九頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟器質(zhì)性疾病、感染、損傷、血粘度過高等諸多因素均可直接造成動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。三造成動靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因有哪些?

第十頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心1、“震顫”消失了!2、“血管雜音”聽不到了!3、內(nèi)瘺血管癟掉了!

四動靜脈內(nèi)瘺失功的表現(xiàn)第十一頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心請立即打電話給血透室的醫(yī)生，同時把內(nèi)瘺側(cè)手臂浸泡在溫水中，或者立即到醫(yī)院請醫(yī)生治療!如果能及時治療,動靜脈內(nèi)瘺有可能再通，生命線也就得到保護了!血透室電話：85972088五動靜脈內(nèi)瘺失功了怎么辦?第十二頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心1、透析前先用肥皂和清水洗凈內(nèi)瘺側(cè)手臂,保持內(nèi)瘺側(cè)肢體皮膚清潔。2、避免內(nèi)瘺部位暴露在外,減少意外摩擦及碰撞引起的受傷或皮膚損傷,有破損處應即刻進行消毒處理。六如何保護好內(nèi)瘺第十三頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心3、血液透析治療后24小時內(nèi)切勿污染或浸濕內(nèi)瘺皮膚穿刺點,如內(nèi)瘺皮膚穿刺點被浸濕應立即用碘伏消毒2次,再用無菌紗布包扎或用創(chuàng)可貼覆蓋,以免增加感染機會。4、進行其他治療時,內(nèi)瘺血管不可以進行輸液、注射、采血等操作,以免因穿刺損傷、藥液刺激等導致靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥。第十四頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心5、避免內(nèi)瘺側(cè)肢體血管受壓,包括避免穿緊袖衣服,睡覺時不向內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥,不拿內(nèi)瘺側(cè)肢體當枕頭造成長期受壓,內(nèi)瘺側(cè)肢體不測血壓,不提重物、不用暴力等。第十五頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心6、合并有其他疾病如高血壓、低血壓、高血脂、糖尿病、心臟器質(zhì)性疾病時,應當積極治療,避免上述原發(fā)病對血管造成進一步損傷，煙對血管的損傷很大,因此您應戒煙。透析治療時,要注意預防低血壓、心律失常如急性房顫等情況發(fā)生,避免因此導致動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。第十六頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心7、合理的止血包扎是延長動靜脈內(nèi)瘺使用的關鍵之一。止血不當可引起血腫,長時間的加壓阻斷血流或使血流緩慢又可以導致血栓的形成、血管閉塞。每次透析治療結(jié)束,您應特別注意內(nèi)瘺部位的血管震顫情況和止血時間,若震顫消失應立即稍微松解止血帶,直到觸及震顫為止,以預防壓迫過緊導致動靜脈內(nèi)瘺閉塞，如半小時后松開止血帶穿刺處仍有出血，應告知醫(yī)生，及時調(diào)整抗凝劑的劑量。第十七頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心8、掌握內(nèi)瘺出血的緊急處理方法,包括:(1)局部壓迫止血,注意局部壓迫應包括皮膚穿刺點及血管的穿刺點,壓迫力度為血液能通過,能摸到血管震顫,又不出血為標準,一般大約壓迫10-15分鐘左右即可。(2)壓迫的同時還可以抬高肢體。(3)如果仍然不能止血，在加壓壓迫的同時,立即重新包扎,注意不能長時間壓迫瘺口,以免內(nèi)瘺血栓形成。第十八頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心9、動靜脈內(nèi)瘺血流量太大會引起心臟負荷增加,久之會導致心衰,心臟擴大等并發(fā)癥,因此,如果內(nèi)瘺血管擴張?zhí)?平時可使用彈力繃帶適度的壓迫約束,使血流減少,以減輕心臟的負荷,待透析時再解開,應注意用彈力繃帶壓迫瘺口時必須能同時摸到血管的震顫，如果您已經(jīng)壓迫約束瘺口,并達到干體重后仍感到走路喘憋,應與醫(yī)生聯(lián)系,需要再實行一次小手術,將血流減少以達到減輕心臟負荷的目的。第十九頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心10、指導患者和家屬都應多觀察多注意動靜脈內(nèi)瘺的情況,遇到如內(nèi)瘺血管震顫消失、瘺口突然疼痛、內(nèi)瘺部位皮膚紅腫熱痛、穿刺點滲血不止、心跳不規(guī)則等異常情況時,必須及時到醫(yī)院就診,因為即使數(shù)小時的延誤都可能造成動靜脈內(nèi)瘺不可修復的損傷。第二十頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心熱敷:透析治療24小時后可以熱敷,建議用熱毛巾濕熱敷,勿直接用熱水袋壓迫，溫度不能太高,一般在40度左右。手臂禁止直接浸入水中防止感染，如仍有穿刺點出血或紅腫時須先加壓止血,待完全止血24小時后再熱敷。按摩:按摩前,先在血管走向的皮膚上涂抹”喜療妥”藥膏或其他軟化血管的藥膏,然后在血管上方用拇指做環(huán)狀加壓按摩,向肩部方向推揉血管,注意按摩時不可用力過大、不能損傷皮膚。熱敷和按摩可以同時做,每次15分鐘,每天可做3-4次。七透析治療后對內(nèi)瘺血管的熱敷和按摩第二十一頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心動靜脈內(nèi)瘺護理：測血壓、檢查內(nèi)瘺時間：晨起、睡前。透析結(jié)束4小時查看創(chuàng)可貼有無血痂，如果有更換新的重新貼上，第二天才可以撤掉創(chuàng)可貼。內(nèi)瘺是否通暢檢查方法：用手觸摸動、靜脈內(nèi)瘺吻合口部位血管處的震顫音強、弱是否有改變。聽診器：聽動、靜脈內(nèi)瘺吻合口部位的血管雜音。第二十二頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理方法：①保護內(nèi)漏側(cè)手臂的血管：不要在內(nèi)瘺側(cè)手臂做動、靜脈直穿或深靜脈中置管。避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓。②保護內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔，切勿抓傷、碰傷皮膚，防止感染。適當抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。③不斷更換穿刺點，依次順序更換以保護血管。④回血把拔針后貼創(chuàng)可貼，上面用消毒紙卷壓迫止血，囑病人15分鐘后取下，切忌壓迫時間過長而形成瘺血栓。第二十三頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心⑤滲血：如滲血可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在。⑥壓迫紙卷松緊度以在兩側(cè)觸摸到血管搏動為適宜。注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。⑦透析第二天24小時后可以熱敷、喜遼妥沿內(nèi)瘺血管走行涂抹。⑧由于各種原因造成的內(nèi)瘺血栓，應及時到醫(yī)院做相應處理。第二十四頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心⑨內(nèi)瘺僅限于透析用。不得用于取血或注射藥物，且不能再內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓。（搶救除外）⑩不斷更換穿刺點，依次順序更換以保護血管。第二十五頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心要求病人：養(yǎng)成良好的睡姿；不增加瘺側(cè)肢體的負擔，避免瘺側(cè)手臂負重，穿衣袖寬松的衣服；不戴手表等飾物。遠離利器、硬物，防止損傷皮膚造成瘤體破裂出血。意外狀況的應對：透析結(jié)束后出血-----立即止血第二十六頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心預防出血：透析后稍事休息。起床時避免內(nèi)瘺側(cè)手臂用力。避免過早放下內(nèi)瘺側(cè)手臂衣袖。確定止血后不要立即解除小紙卷應輕輕放松，重新固定?；丶液笤侔踩獬〖埦?。第二十七頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心預防感染：禁止非透析室人員使用動、靜脈內(nèi)瘺側(cè)手臂的血管。透析當日：穿刺針眼處保持清潔、干燥、避免沾水、浸濕。保持瘺側(cè)手臂皮膚的完整性及時更換創(chuàng)可貼壓脈帶保持清潔、干凈透析前清潔瘺側(cè)前臂第二十八頁，共52頁。第二十九頁，共52頁。第三十頁，共52頁。第三十一頁，共52頁。第三十二頁，共52頁。第三十三頁，共52頁。第三十四頁，共52頁。第三十五頁，共52頁。第三十六頁，共52頁。第三十七頁，共52頁。第三十八頁，共52頁。第三十九頁，共52頁。第四十頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心帶滌綸套隧道深靜脈導管第四十一頁，共52頁。第四十二頁，共52頁。帶滌綸套隧道深靜脈導管：留置時間較長，根據(jù)深靜脈管說明而定。保持置管處敷料清潔干燥、固定牢固。嚴格無菌操作，插管處按時換藥，每次透析換藥，頸內(nèi)靜脈1次/隔日，股靜脈1次/日），并妥善固定。股靜脈插管患側(cè)下肢不得彎曲90度，也不宜過多起床活動，要保持會陰部的清潔。第四十三頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心留置導管期間要養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，保持穿刺傷口周圍皮膚清潔、干燥。每次透析結(jié)束，用肝素鈉生理鹽水、或純肝素封管常是按照導管標記的容積填充，（濃度1000U/ml）封閉雙腔管，下次透析前，抽出雙腔管內(nèi)的封管液及凝血塊，并棄去后，接管透析。第四十四頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心活動和睡眠時避免壓迫導管，以防血栓形成和血管壁損傷。嚴密觀察插管部位有無出血或血腫形成，如出現(xiàn)滲血或形成血腫，立即予局部壓迫止血，并通知醫(yī)生處理。第四十五頁，共52頁。朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心不