動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展及指南LGP

他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展一,膽固醇與動(dòng)脈粥樣硬化新認(rèn)識(shí)二,他汀與心腦血管事件

三,他汀強(qiáng)化調(diào)脂的理念四,他汀調(diào)脂與斑塊穩(wěn)定,AS進(jìn)展的阻斷或逆轉(zhuǎn)五,他汀調(diào)脂治療的危險(xiǎn)分層策略六,膽固醇與腦卒中,及他汀的作用現(xiàn)在是1頁\一共有73頁\編輯于星期四血漿脂蛋白分類（超速離心法）現(xiàn)在是2頁\一共有73頁\編輯于星期四血漿脂蛋白分類（超速離心法）富含TG富含膽固醇，容易進(jìn)入內(nèi)皮下現(xiàn)在是3頁\一共有73頁\編輯于星期四膽固醇與動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)說1841年,Vogel證實(shí)動(dòng)脈粥樣斑塊中存在膽固醇。1907年前蘇聯(lián)的病理學(xué)家首次提出:膽固醇與AS直接相關(guān)。1913年Antischkow和Chalatow首次證實(shí):給兔喂膽固醇,可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生AS。現(xiàn)在是4頁\一共有73頁\編輯于星期四LDL與動(dòng)脈粥樣硬化LDL顆粒小，可透過內(nèi)膜，進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)皮下層。巨噬細(xì)胞攝入LDL，變成泡沫細(xì)胞，后者融合并破裂，釋放出大量膽固醇，構(gòu)成粥樣斑塊核心（脂質(zhì)池）?，F(xiàn)在是5頁\一共有73頁\編輯于星期四因果性危險(xiǎn)因素的確立相關(guān)性強(qiáng)：相對危險(xiǎn)度（RR）＞2；或比值比（OR）＞3有劑量-效應(yīng)關(guān)系時(shí)相順序確切生物學(xué)依據(jù)充分不同的研究中，結(jié)論一致真正源于人體試驗(yàn)現(xiàn)在是6頁\一共有73頁\編輯于星期四

動(dòng)脈粥樣硬化:進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成“LDL-C

斑塊

CV事件”鏈

LDL-C:動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子之一

斑塊:一切心血管事件的根源現(xiàn)在是7頁\一共有73頁\編輯于星期四動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的概念LibbyP.Lancet.1996;348:S4-S7.ɡ現(xiàn)在是8頁\一共有73頁\編輯于星期四動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的概念急性缺血（ACS）

患者常有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑塊，炎癥廣泛存在不穩(wěn)定斑塊或“易損”斑快通常不會(huì)發(fā)生在“嚴(yán)重”的狹窄部分，局部治療（PCI,CABG）可以改善癥狀、緩解心絞痛，但是只能針對單一重度管腔狹窄，同一動(dòng)脈或不同動(dòng)脈常常還有其它不穩(wěn)定斑塊。除了血管重建術(shù)，還需要全身/系統(tǒng)治療（他?。┮苑€(wěn)定斑塊，預(yù)防MI，卒中，減少再次PCI/CABG，并延長生命現(xiàn)在是9頁\一共有73頁\編輯于星期四斑塊破裂引起急性事件不穩(wěn)定心絞痛、MI動(dòng)脈源性腦卒中猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛低灌注性腦卒中不穩(wěn)定斑塊！穩(wěn)定斑塊現(xiàn)在是10頁\一共有73頁\編輯于星期四FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambroseetal.1988Nobuyoshietal.1991Giroudetal.1992>70%5070%<50%14%18%68%StenosispriortoMIMIpatients(n)MIpatients(n)0102030405060708090100Littleetal.1988

MI通常發(fā)生在不嚴(yán)重的狹窄現(xiàn)在是11頁\一共有73頁\編輯于星期四正常血管進(jìn)展(Progression)

對動(dòng)脈粥樣硬化的認(rèn)識(shí)：Glagov’s模型Source:Glagovetal.,NEnglJMed,1987.失代償：管腔狹窄重度CAD輕度CAD血管代償性擴(kuò)張，維持血管管腔的直徑中度CAD逆轉(zhuǎn)？（REVERSAL)現(xiàn)在是12頁\一共有73頁\編輯于星期四3.1mm3.1mmIVUS測量總斑塊體積確定粥樣硬化負(fù)荷現(xiàn)在是13頁\一共有73頁\編輯于星期四

斑塊總體積或總負(fù)荷概念現(xiàn)在是14頁\一共有73頁\編輯于星期四

他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展

一,膽固醇與動(dòng)脈粥樣硬化新認(rèn)識(shí)

二,他汀與心腦血管事件

三,他汀強(qiáng)化調(diào)脂的理念

四,他汀調(diào)脂與斑塊穩(wěn)定,AS進(jìn)展的阻斷或逆轉(zhuǎn)

五,他汀調(diào)脂治療的危險(xiǎn)分層策略

六,膽固醇與腦卒中,及他汀的作用

現(xiàn)在是15頁\一共有73頁\編輯于星期四GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.膽固醇與冠心病的相關(guān)性血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險(xiǎn)性減少2%血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)

(MRFIT)(n=361,662)總膽固醇水平升高1%

冠心病危險(xiǎn)性增加2%現(xiàn)在是16頁\一共有73頁\編輯于星期四7個(gè)國家男性TC水平和總死亡率DataarefromtheSevenCountriesStudyof12,467menfromSouthernEuropeanCountries,theUSAandJapan.VerschurenWMetal.JAMA1995;274:131–136.現(xiàn)在是17頁\一共有73頁\編輯于星期四膽固醇水平升高伴隨死亡率增加DatafromtheShanghaistudy,conductedin9021Chinesepeoplewith8–13years’followup.NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallines

thatrepresentonestandarddeviation.ChenZetal.BMJ1991;303:276–282.現(xiàn)在是18頁\一共有73頁\編輯于星期四

1984-1999北京人群血清總膽固醇升高1mmol/L

1984199919841999男性

女性TCmg/dl(mmol/L)40mg

40mgCirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-1244現(xiàn)在是19頁\一共有73頁\編輯于星期四用IMPACTModel來分析從1984到1999年北京冠心病死亡變化

冠心病死亡增加77%來源于膽固醇水平的升高增加了1822例死亡

危險(xiǎn)因素的增加

膽固醇77%

糖尿病19%

BMI

4%

吸煙1%

治療改善減少的死亡AMI治療 41%降壓治療 24%二級(jí)預(yù)防 11%心衰 10%心絞痛應(yīng)用阿司匹林10%心絞痛:CABG&PTCA2%20001984治療改善減少了642例死亡

CirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-1244現(xiàn)在是20頁\一共有73頁\編輯于星期四22.615.9/13.27.92.8安慰劑組5年心梗發(fā)生率（％）WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16225項(xiàng)經(jīng)典他汀類里程碑臨床試驗(yàn)CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/l冠心病+膽固醇高冠心病+膽固醇不高無冠心病膽固醇高TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l無冠心病膽固醇不高LDL-C降低35％25％32％26％23％事件降低34％24％23％31％35％現(xiàn)在是21頁\一共有73頁\編輯于星期四*可信限未報(bào)告?95%CI,14%-41%.?95%CI,16%-37%.§95%CI,12%-31%.HebertPRetal.JAMA.1997;278:313-21.降低LDL-C對冠心病事件和總死亡率的影響-30-33-29-28-22-40-30-20-100LDL-C腦卒中總死亡率%**??§非致死性/致死性

冠心病心血管疾病

死亡率現(xiàn)在是22頁\一共有73頁\編輯于星期四

他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展

一,膽固醇與動(dòng)脈粥樣硬化新認(rèn)識(shí)

二,他汀與心腦血管事件

三,他汀強(qiáng)化調(diào)脂的理念

四,他汀調(diào)脂與斑塊穩(wěn)定,AS進(jìn)展的阻斷或逆轉(zhuǎn)

五,他汀調(diào)脂治療的危險(xiǎn)分層策略

六,膽固醇與腦卒中,及他汀的作用

現(xiàn)在是23頁\一共有73頁\編輯于星期四MIRACL結(jié)果：

立普妥強(qiáng)化治療僅16周即顯著減少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間(周)16％累積事件發(fā)生率（％）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.曲線在1個(gè)月就分離立普妥80mg組： 124（3.2）72（1.9）安慰劑組： 124（3.2）135（3.5）現(xiàn)在是24頁\一共有73頁\編輯于星期四PROVEIT結(jié)果:

立普妥強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)16%0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005立普妥80mg降至62mg/dL普伐他汀40mg降至95mg/dLChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.曲線很早就分離，并且獲益持續(xù)到研究結(jié)束現(xiàn)在是25頁\一共有73頁\編輯于星期四入選患者14個(gè)國家的250個(gè)中心35–75歲在近5年發(fā)生過主要冠脈事件LDL130–250mg/dLTG<600mg/dL主要終點(diǎn):主要冠脈事件(冠心病死亡，非致死性MI)TNT:Treating

to

New

Targets阿托伐他汀

10mg阿托伐他汀

80mg750eventsor5years10,000名患者阿托伐他汀

10mg8weeksLDL-C<130mg/dL現(xiàn)在是26頁\一共有73頁\編輯于星期四結(jié)束篩查031224364860406080100120140160月LDLCholesterol(mg/dL)200阿托伐他汀

10mg(n=5006)阿托伐他汀

80mg(n=4995)TNT研究LDL-C的降低LaRosaNEJM2005;352101mg/dl77mg/dl現(xiàn)在是27頁\一共有73頁\編輯于星期四TNT

主要終點(diǎn):首個(gè)主要心血管事件降低22%0.150.100.050.00主要心血管事件（%）年0123456HR=0.78(0.69-0.89)P<0.001LaRosaNEJM200535210mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀現(xiàn)在是28頁\一共有73頁\編輯于星期四0.040.030.010.00致死或非致死性腦卒中(%)年0123456HR=0.75(0.59-0.96)P=0.0020.02TNT:致死和非致死性腦卒中降低25%LaRosaNEJM200580mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀現(xiàn)在是29頁\一共有73頁\編輯于星期四將LDL-C降至遠(yuǎn)低于100mg/dL(2.6mmol/L)

仍可顯著獲益4S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P2520151050S=他汀治療

P=安慰劑治療發(fā)生CHD事件的患者比例％TNT：立普妥80mgTNT：立普妥10mg辛伐他汀普伐他汀立普妥?ScreeningTNTLDL-C,mg/dL(mmol/L)90

(2.3)110

(2.8)130

(3.4)150

(3.9)170

(4.4)190

(4.9)210

(5.4)70

(1.8)現(xiàn)在是30頁\一共有73頁\編輯于星期四計(jì)劃隨訪5.5年8,888名患者Atorvastatin80mg/daySimvastatin20mg/day(titratedto40mgifrequired)IDEAL:強(qiáng)化降脂進(jìn)一步降低終點(diǎn)事件

IncrementalDecreaseInEndPointsThroughAggressiveLipidlowering來自斯堪的那維亞和荷蘭的190個(gè)研究中心確診為CHD的患者既往曾因MI住院，并適合他汀治療患者群主要終點(diǎn)主要冠心病事件（冠心病死亡，非致死性心肌梗死，心臟驟停復(fù)蘇

）次要終點(diǎn)主要心血管事件所有冠心病事件所有心血管事件PedersenTRetal.AmJCardiol.2004;94:720-724前瞻性隨機(jī)開放盲終點(diǎn)（PROBE）現(xiàn)在是31頁\一共有73頁\編輯于星期四0481216012345累積危險(xiǎn)(%)時(shí)間(年)辛伐他汀立普妥HR,0.89;95%CI,0.78-1.01;P=.07主要終點(diǎn)：主要冠脈事件有進(jìn)一步降低的趨勢，P=0.07主要冠脈事件：冠心病死亡，非致死性心肌梗死，或心臟驟停復(fù)蘇11%

P=0.07PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2444.現(xiàn)在是32頁\一共有73頁\編輯于星期四如果采用TNT強(qiáng)化治療研究的主要終點(diǎn)

來分析IDEAL研究的結(jié)果*主要心血管事件=CHD死亡,非致死MI,心臟驟停復(fù)蘇，致死和非致死腦卒中

AtorvastatinisnotindicatedforsecondarypreventionofCHD. ReproducedfromLaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435,withpermission. ReproducedfromPedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445,withpermission.YearsSinceRandomizationMajorCVEventCumulativeHazard(%)0123450481216HR=0.87,P=.02Simvastatin20mgto40mgAtorvastatin80mgHR=0.78,P<.001051015Atorvastatin10mgAtorvastatin80mgMajorCVEventCumulativeHazard(%) 0 1 2 3 4 5 6 YearsSinceRandomizationIDEAL次要終點(diǎn)*TNT主要終點(diǎn)*22%

RRR13%

RRR現(xiàn)在是33頁\一共有73頁\編輯于星期四如果采用PROVE-IT強(qiáng)化治療研究的主要終點(diǎn)

來分析IDEAL研究的結(jié)果AtorvastatinisnotindicatedforsecondarypreventionofCHD. ReproducedfromCannonCPetal.NEnglJMed.2004;350:1495-1504,withpermission.ReproducedfromPedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445,withpermission.IDEAL次要終點(diǎn)*PROVEIT主要終點(diǎn)**YearsSinceRandomizationAnyCHDCumulativeHazard(%)012345010203040HR=0.84,P<.001Simvastatin20mgto40mgAtorvastatin80mg30051015202536912151821242730MonthsOfFollow-Up0HR=0.84,P=.005DeathOrMajorCVEvent(%)Pravastatin40mgAtorvastatin80mg16%

RRR16%

RRR*所有CHD事件=主要冠脈事件，血管重建術(shù)，不穩(wěn)定心絞痛住院**總死亡率,MI,血管重建術(shù)，不穩(wěn)定心絞痛住院，腦卒中

現(xiàn)在是34頁\一共有73頁\編輯于星期四Wiviottetal,JACC.2005;Vol46:1411-16.治療后的LDL-C(mg/dL)80-100N=25660-80N=57640-60N=631<40N=193P值主要終點(diǎn)結(jié)果總死亡率1.11.41.30.50.59CHD死亡0.50.50.60.00.06心肌梗死1.00.70.50.60.009腦卒中0.80.90.61.60.32主要復(fù)合終點(diǎn)26.122.220.420.40.10PROVEITCanLDLBeTooLow

亞組分析：主要終點(diǎn)各組成的結(jié)果現(xiàn)在是35頁\一共有73頁\編輯于星期四PROVEITCanLDLBeTooLow

亞組分析：安全性Wiviottetal,JACC.2005;Vol46:1411-16.治療后的LDL-C(mg/dL)80-100N=25660-80N=57640-60N=631<40N=193P值肌肉安全性肌痛6.44.36.25.70.75肌炎0.40.60.600.64CK>3XUNL2.30.71.91.00.18CK>10XUNL000.300.45肌溶解00001.0肝臟安全性ALT>3XUNL3.23.03.22.60.98因肝功能異常停藥2.02.62.41.60.83現(xiàn)在是36頁\一共有73頁\編輯于星期四PROVEITCanLDLBeTooLow

亞組分析：安全性Wiviottetal,JACC.2005;Vol46:1411-16.治療后的LDL-C(mg/dL)80-100N=25660-80N=57640-60N=631<40N=193P值其它安全性指標(biāo)出血性卒中0.40.2000.12視網(wǎng)膜不良事件0.40.91.000.48自殺/創(chuàng)傷死亡00001.0因?yàn)椴涣际录Ｋ?0.29.49.79.80.99現(xiàn)在是37頁\一共有73頁\編輯于星期四

他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展

一,膽固醇與動(dòng)脈粥樣硬化新認(rèn)識(shí)

二,他汀與心腦血管事件

三,他汀強(qiáng)化調(diào)脂的理念

四,他汀調(diào)脂與斑塊穩(wěn)定,AS進(jìn)展的阻斷或逆轉(zhuǎn)

五,他汀調(diào)脂治療的危險(xiǎn)分層策略

六,膽固醇與腦卒中,及他汀的作用

現(xiàn)在是38頁\一共有73頁\編輯于星期四GAIN（德國阿托伐他汀IVUS）研究131名PCI后患者隨機(jī)接受阿托伐他汀20-80mg/日與常規(guī)治療一年阿托伐他汀LDL-C降低42%(平均劑量36mg/天），常規(guī)治療組降低16%阿托伐他汀組斑塊體積縮小，而且hyperechogenicity（高回聲）指數(shù)增加（提示斑塊密度和纖維組織增加）SchartlMetal,Circulation2001;104:387-392.PeterLibbyetal,AmJcadiol2003;91(suppl):4B-8B.現(xiàn)在是39頁\一共有73頁\編輯于星期四PlaqueVolumeHyperechogenicityHypoechogenicityp=NSp=.02p=NS“立普妥組斑塊高回聲的變化意味著斑塊組成的改變，而這種改變可能減少斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn).”

GAIN研究顯示：立普妥能夠延緩斑塊的進(jìn)展和穩(wěn)定斑塊

（3DIVUS)

Source:SchartleM,Circulation.2001;104:387-392.治療12月后的改變(%)AtorvastatinUsualCare立普妥組：LDL-C，15586mg/dL常規(guī)治療組：LDL-C，166140mg/dL現(xiàn)在是40頁\一共有73頁\編輯于星期四“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心血管事件的重要機(jī)制”治療4－6月后的降低（%)ATROCAP:立普妥能夠穩(wěn)定斑塊

（AtorvastatinandThrombogenicityoftheCarotidAtheroscleroticPlaque）CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究,4—6月，n=59,雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者準(zhǔn)備作頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)者標(biāo)本用組化法分析立普妥組：LDL-C，3.52.3mmol/L安慰劑組：LDL-C，3.53.7mmol/L現(xiàn)在是41頁\一共有73頁\編輯于星期四ESTABLISH

(EarlyStatinTreatmentinPatientswithAcuteCoronarySyndrome)

急性冠脈綜合征病人早期他汀治療強(qiáng)化治療組：立普妥20mg入選患者：ACS患者PCI后70患者常規(guī)治療組：

降脂飲食為主（如LDL-C>150mg/dL，加用膽固醇吸收抑制劑）6個(gè)月IVUS主要終點(diǎn):通過IVUS測定罪犯血管非PCI部位斑塊體積變化的百分?jǐn)?shù)IVUSOkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68現(xiàn)在是42頁\一共有73頁\編輯于星期四ESTABLISH:立普妥20mg逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展6個(gè)月間平均百分比改變OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68p<0.0001立普妥組：LDL-C124.670.0mg/dL對照組：LDL-C123.119.4mg/dL現(xiàn)在是43頁\一共有73頁\編輯于星期四REVERSAL試驗(yàn)設(shè)計(jì)阿托伐他汀80mg入選患者冠心病患者655患者普伐他汀40mg18個(gè)月IVUSIVUS陽性對照現(xiàn)在是44頁\一共有73頁\編輯于星期四REVERSAL研究結(jié)果：

阿托伐他汀阻斷動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%*-0.4%#普伐他汀40mg阿托伐他汀80mg*與基線相比有顯著進(jìn)展P=0.001#與基線相比無顯著差異P=0.95StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024立普妥80mg組： LDL-C，150.279mg/dL普伐他汀40mg組： LDL-C，150.2110mg/dL現(xiàn)在是45頁\一共有73頁\編輯于星期四

LDL-C降低與斑塊體積改變的關(guān)系%LDL-C百分比改變20151050-5-10-15斑塊體積改變,mm3-80-70-60-50-40-30-20-1001020兩治療組(n=502)如不計(jì)使用何種藥物，要阻斷動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，需要將LDL-C降低至少50％虛線顯示均值的95%置信區(qū)間的上下限現(xiàn)在是46頁\一共有73頁\編輯于星期四

他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展

一,膽固醇與動(dòng)脈粥樣硬化新認(rèn)識(shí)

二,他汀與心腦血管事件

三,他汀強(qiáng)化調(diào)脂的理念

四,他汀調(diào)脂與斑塊穩(wěn)定,AS進(jìn)展的阻斷或逆轉(zhuǎn)

五,他汀調(diào)脂治療的危險(xiǎn)分層策略

六,膽固醇與腦卒中,及他汀的作用

現(xiàn)在是47頁\一共有73頁\編輯于星期四對患者進(jìn)行心血管病危險(xiǎn)分層極高危(Veryhighrisk)存在確立的冠心病，加以(1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子，尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子

(尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征高度危險(xiǎn)(Highrisk)冠心?。盒墓?、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史、或有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病等危癥：非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動(dòng)脈病[PAD]、腹主動(dòng)脈瘤、有癥狀的頸動(dòng)脈病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危險(xiǎn)因子和10年危險(xiǎn)>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn)10-20%)中度危險(xiǎn)(Moderaterisk)2+危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn)<10%)低度危險(xiǎn)(Lowrisk)0-1危險(xiǎn)因子GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239現(xiàn)在是48頁\一共有73頁\編輯于星期四基于近來臨床試驗(yàn)的證據(jù)建議修改的ATPIII在不同危險(xiǎn)類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn)（mg/dL)危險(xiǎn)分層LDL-C目標(biāo)值啟用TLC考慮藥物治療高度危險(xiǎn)

冠心病或其等危癥

(10年危險(xiǎn)>20%)<100(2.6)可選:<70(1.8)100(2.6)>100(2.6)

<100(2.6):考慮選用藥物中度高危

2+危險(xiǎn)因子

(10年危險(xiǎn)10-20%)<130(3.36)可選:<100(2.6)130(3.36)>130(3.36)

100-129(2.6-3.34)考慮選用藥物中度危險(xiǎn)

2+危險(xiǎn)因子

(10年危險(xiǎn)<10%)<130(3.36)130(3.36)>160(4.13)低度危險(xiǎn)

0-1riskfactor<160(4.13)160(4.13)>190(4.91)

160-189(4.13-4.89):考慮選用藥物GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239()內(nèi)為mmol/L現(xiàn)在是49頁\一共有73頁\編輯于星期四現(xiàn)有他汀LDL-C降低30－40％

所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）*藥物劑量，mg/日LDL降低，％阿托伐他汀10?

39洛伐他汀40?

31普伐他汀40?

34辛伐他汀20－40?

35－41氟伐他汀40－8025－35*所估計(jì)的LDL-C降低幅度是基于各產(chǎn)品美國FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書?這些藥物可用到最大劑量80mg。在標(biāo)準(zhǔn)劑量之上，劑量加倍可再降低LDL-C6％。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39現(xiàn)在是50頁\一共有73頁\編輯于星期四強(qiáng)化降脂的療程短期用藥?長期堅(jiān)持？現(xiàn)在是51頁\一共有73頁\編輯于星期四長期強(qiáng)化降脂給病人帶來更大的獲益58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，時(shí)間越長、心臟事件減少（%）越多LawMR.BMJ,2003;326:142358項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，時(shí)間越長、心臟事件減少（%）越多現(xiàn)在是52頁\一共有73頁\編輯于星期四

他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展

一,膽固醇與動(dòng)脈粥樣硬化新認(rèn)識(shí)

二,他汀與心腦血管事件

三,他汀強(qiáng)化調(diào)脂的理念

四,他汀調(diào)脂與斑塊穩(wěn)定,AS進(jìn)展的阻斷或逆轉(zhuǎn)

五,他汀調(diào)脂治療的危險(xiǎn)分層策略

六,膽固醇與腦卒中,及他汀的作用

現(xiàn)在是53頁\一共有73頁\編輯于星期四流行病學(xué)：血膽固醇與缺血性腦卒中相關(guān)大規(guī)模他汀類臨床試驗(yàn)證實(shí)：降膽固醇治療減少缺血性腦卒中發(fā)生,而不增加腦出血SPARCL研究表明：強(qiáng)化降脂對非冠心病卒中患者的再發(fā)出血性卒中增多，但使用阿托伐他汀治療總體是獲益的現(xiàn)在是54頁\一共有73頁\編輯于星期四流行病學(xué)：膽固醇和腦卒中危險(xiǎn)IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

現(xiàn)在是55頁\一共有73頁\編輯于星期四缺血性與出血性卒中：發(fā)生率和死亡率大部分卒中為缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中88%12%發(fā)生率8-12%36-37%010203040卒中后30天死亡率(%)死亡率AmericanHeartAssociationHeartDiseaseandStrokeStatistics—2005Update現(xiàn)在是56頁\一共有73頁\編輯于星期四流行病學(xué)（中國）：LDL-C水平與主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

現(xiàn)在是57頁\一共有73頁\編輯于星期四1.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.2-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55LDL-C降低百分比(%)AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.Oddsratios,non–log-scale循證醫(yī)學(xué)：腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與LDL-C降低幅度的關(guān)系LDL-C每降低10％，腦卒中危險(xiǎn)降低15.6%SmallTrialsGREACECARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSMIRACL現(xiàn)在是58頁\一共有73頁\編輯于星期四心臟保護(hù)研究（HPS）

辛伐他汀40mg/d可顯著降低心血管事件達(dá)24%

*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手術(shù)，及腦卒中AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.

腦卒中類別所有腦卒中

缺血性

出血性

未知任何主要血管事件*降低25%

p<0.0001降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間

辛伐他汀

安慰劑

更好

更好現(xiàn)在是59頁\一共有73頁\編輯于星期四雙盲階段全球205個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)確診過卒中/TIA無CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl阿托伐他汀80mg/天安慰劑TIA＝短暫性腦缺血；CHD＝冠心病；LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559SPARCL研究設(shè)計(jì)：

(Stroke

Preventionby

Aggressive

Reductionin

CholesterolLevels)

積極降膽固醇預(yù)防卒中再發(fā)入選患者n＝4,731主要終點(diǎn)首次發(fā)生致死或非致死腦卒中的時(shí)間現(xiàn)在是60頁\一共有73頁\編輯于星期四阿托伐他汀用于有卒中病史患者的獲益/風(fēng)險(xiǎn)20％16％12％8％事件(%)阿托伐他汀N＝23654％阿托伐他汀N＝2365安慰劑N＝2366安慰劑N＝236611.2%13.1%14.1%17.2%P=0.03P=0.002主要冠脈事件缺血性卒中出血性卒中無法歸類的卒中0％卒中卒中和主要冠脈事件TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559現(xiàn)在是61頁\一共有73頁\編輯于星期四阿托伐他汀80mg/天顯著降低近期發(fā)生過卒中或TIA而無冠心病患者的再發(fā)卒中危險(xiǎn)（16％RR，P＝0.03）阿托伐他汀80mg/天同時(shí)降低主要冠脈事件（35％RR，P＝0.003）、冠心病事件（42％RR，P<0.001）和血管重建術(shù)（45％RR，P<0.001）雖然阿托伐他汀組出血性卒中增多，但使用阿托伐他汀治療總體是獲益的阿托伐他汀80mg/天耐受性良好，肝臟和肌肉不良事件發(fā)生率低SPARCL這一獨(dú)特的里程碑研究證實(shí)，阿托伐他汀80mg/天，顯著降低近期發(fā)生過卒中/TIA而無冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559結(jié)論現(xiàn)在是