化療藥物及副反應(yīng)處理

1、腫瘤化療的適應(yīng)證及禁忌癥2、抗腫瘤藥物的分類3、抗腫瘤化療藥物合理應(yīng)用4、聯(lián)合化療的原則5、聯(lián)合化療的模式-給藥方法、順序及間隔6、化療藥物副反應(yīng)現(xiàn)在是1頁\一共有32頁\編輯于星期三腫瘤化療的適應(yīng)證（1）造血系統(tǒng)惡性腫瘤，對化療敏感，通過化療可完全控制甚至根治，如白血病，多發(fā)性骨髓瘤，惡性淋巴瘤等。（2）化療效果較好的某些實體瘤，絨毛膜上皮癌，惡性葡萄胎，生殖細胞腫瘤，卵巢癌等。

（3）

實體瘤的手術(shù)切除和局部放療后的輔助化療或手術(shù)前的輔助化療。（4）實體瘤已有廣泛或遠處轉(zhuǎn)移，不適應(yīng)手術(shù)切除和放療者；實體瘤手術(shù)切除或放療后復(fù)發(fā)、播散者，可考慮姑息化療。

（5）癌性體腔積液，包括胸腔，心包腔及腹腔采用腔內(nèi)注射化療藥物；?？墒狗e液控制或消失。（6）腫瘤所導(dǎo)致上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、脊髓壓迫或者腦轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，一般常先選用化療以縮小體積、減輕癥狀，后進行放療?，F(xiàn)在是2頁\一共有32頁\編輯于星期三絕對禁忌癥2、

絕對禁忌癥：

A:預(yù)計病人生存時間很短

B：孕期（前3個月）除非中斷妊娠。

C：敗血癥

D:昏迷現(xiàn)在是3頁\一共有32頁\編輯于星期三相對禁忌癥：（1）

一般情況差、年老體弱；無法耐受化療者。（2）

骨髓功能差、嚴重貧血、白細胞和血小板低于正常范圍。（3）

肝腎功能異常者。（4）

嚴重心血管、肺功能障礙者；心功能障礙者不選用蒽環(huán)類抗癌藥。

（5）以往做過多程化療、大面積放療、高齡、骨髓轉(zhuǎn)移、嚴重感染、腎上腺功能不全、有嚴重病發(fā)癥等慎用或不用化療。

（6）3個月內(nèi)的嬰兒

（7）病人不能按時來門診治療。

（8）不能充分合作的病人

（9）缺乏適當(dāng)?shù)闹С衷O(shè)施?，F(xiàn)在是4頁\一共有32頁\編輯于星期三停藥指征

A：嘔吐頻繁，影響進食或者電解質(zhì)平衡

B：腹瀉超過每日5次或者出現(xiàn)血性腹瀉

C：白細胞在3*109以下或者血小板在80*109以下D：出現(xiàn)并發(fā)癥，如胃腸道出血或穿孔、肺大咯血。E：肝腎功能或心肌損傷嚴重者。F：感染發(fā)熱，體溫在38度以上。G：用藥兩個周期，腫瘤病變惡化，可停用此方案，改換其他方案?，F(xiàn)在是5頁\一共有32頁\編輯于星期三化療注意事項1、需要綜合治療的病人，應(yīng)做好系統(tǒng)安排和合理的綜合治療計劃。2、內(nèi)科治療必須在有經(jīng)驗的醫(yī)師的指導(dǎo)下進行，治療中應(yīng)根據(jù)病情變化和藥物毒副反應(yīng)隨時調(diào)整治療用藥以及進行必要的處理。不可濫用抗癌藥或化療方案，以免導(dǎo)致不良后果。3、治療過程中嚴密觀察血象、肝腎功能和心電圖變化，定期檢查血象，每周查1-2次，知道化療療程結(jié)束后血象恢復(fù)正常為止；肝腎功能于每周期之前檢查1次，療程結(jié)束時檢查1次；心電圖根據(jù)情況復(fù)查。現(xiàn)在是6頁\一共有32頁\編輯于星期三化療注意事項4、年齡65歲以上或一般狀況差者應(yīng)酌情減量用藥。5、有骨髓轉(zhuǎn)移者應(yīng)密切觀察。6、既往化療、放療后骨髓抑制嚴重者用藥時密切觀察血象，并及時處理。7、全骨盆放療后病人應(yīng)注意血象，并根據(jù)情況掌握用藥。8、嚴重貧血的病人應(yīng)糾正貧血。9、查體中要記錄身高、體重、體表面積和一般狀況評分?，F(xiàn)在是7頁\一共有32頁\編輯于星期三Karnofsky評分

腫瘤患者的生存質(zhì)量越來越受到重視，成為惡性腫瘤，尤其是中、晚期惡性腫瘤治療的重要方面，腫瘤患者的生存質(zhì)量主要包括卡氏評分、體重、主要癥狀、疼痛等幾個方面?？ㄊ?KPS)評定標(biāo)準(zhǔn)如下：

100正常，無癥狀及體征。

90

能進行正常活動，有輕微癥狀及體征。

80

勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征。

70

生活可自理，但不能維持正?；顒踊蚬ぷ?。

60

生活有時需人協(xié)助，但大多數(shù)時間可自理。

50

生活常需人照料。

40

生活不能自理，需特別照顧。

30

生活嚴重不能自理。

20

病重，需住院積極支持治療。

10

病危，臨近死亡。

0

死亡。

現(xiàn)在是8頁\一共有32頁\編輯于星期三腫瘤內(nèi)科病歷書寫要點1、主訴中有癥狀和時間2、病史中的時間應(yīng)寫出日期(哪年哪月或哪日）。3、診斷時間和依據(jù)應(yīng)寫清楚，病理組織學(xué)和細胞學(xué)檢查結(jié)果要具體描寫。4、多次進行抗腫瘤治療的病人，要列表說明。5、病史最后一段要寫出近期病情變化及目前存在的不適癥狀和程度。6、體檢內(nèi)容應(yīng)記錄身高、體重、體表面積和一般狀況評分。7、輔助檢查應(yīng)詳細記錄（診斷依據(jù)的檢查項目及此次病情變化的檢查項目必須包括在內(nèi)）。8、腫瘤診斷后面寫出臨床分期、腫瘤轉(zhuǎn)移部位、惡性淋巴瘤病人寫出侵犯部位。手術(shù)病人寫出手術(shù)術(shù)式?，F(xiàn)在是9頁\一共有32頁\編輯于星期三抗腫瘤藥物的分類1、根據(jù)來源和作用機制①烷化劑：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氮芥、卡莫司汀、尼莫司汀、白消安②抗代謝藥物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、替加氟、卡培他濱、阿糖胞苷、吉西他濱③抗生素:放線菌素D、絲裂霉素、博來霉素、阿霉素、吡柔比星、表柔比星④植物藥:長春堿、長春地辛、長春瑞濱、依托泊苷、替尼泊苷、伊立替康、紫杉醇、多西紫杉醇、羥喜樹堿注射液⑤激素類及內(nèi)分泌藥物:潑尼松、地塞米松、甲地孕酮、他莫昔芬、來曲唑⑥其他:門冬酰胺酶、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、羥基脲、去甲斑蟊素現(xiàn)在是10頁\一共有32頁\編輯于星期三抗腫瘤藥物的分類2、根據(jù)藥物作用的分子靶點分類①作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、蒽環(huán)類、鉑類化合物、②影響核酸合成的藥物：抗代謝藥③作用于DNA模板影響DNA轉(zhuǎn)錄或抑制DNA依賴RNA聚合酶而抑制RNA合成的藥物：氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、羥基脲等④影響蛋白質(zhì)合成的藥物：紫杉類、高三尖杉脂堿、長春堿⑤其他類型的藥物：激素類、維A酸類化合物、靶向治療藥物?，F(xiàn)在是11頁\一共有32頁\編輯于星期三抗腫瘤藥物合理應(yīng)用根據(jù)腫瘤的類型選擇適合的化療方案常見腫瘤根據(jù)內(nèi)科治療水平分為4類：可根治的腫瘤、可能根治的腫瘤、有姑息療效的腫瘤、配合手術(shù)\放療可提高治愈率的腫瘤，針對不同分類的腫瘤，采用不同的治療方案。現(xiàn)在是12頁\一共有32頁\編輯于星期三聯(lián)合化療的優(yōu)勢：藥物作用機制不同，聯(lián)合化療可以最大程度的殺傷腫瘤細胞；更大范圍的藥物相互作用，提高療效；降低腫瘤耐藥性的發(fā)生。聯(lián)合化療的原則：①單藥有效；②毒性低的藥物優(yōu)先考慮，而且無交叉耐藥性；③使用各種藥物的最佳劑量和療程，并確定為最合適的治療療程和化療間隔期；④具體患者具體分析，用藥因人而異?，F(xiàn)在是13頁\一共有32頁\編輯于星期三腫瘤細胞增殖周期分為:DNA合成前期（G1）、DNA合成期（S）、DNA合成后期（G2)和有絲分裂期（M)。直接作用于DNA的藥物，如烷化劑、抗腫瘤抗生素及激素類藥對整個增殖周期中的細胞均有殺滅作用，這類藥物叫做周期非特異性藥物（CCNSA），而把只對某一周期的藥物稱之為周期特異性藥物（CCSA），如抗代謝藥物主要作用于S期，植物藥主要作用于M期等。另一部分細胞處于靜止期，對各類藥物均不敏感，是化療的難題之一。現(xiàn)在是14頁\一共有32頁\編輯于星期三聯(lián)合化療中一般包括兩種以上作用機制不同的藥物，而且常常是周期特異性和非特異性藥物配合，選藥時要盡可能使各藥的毒性不相重復(fù)，以提高組織的耐受性。藥物數(shù)量一般多主張2-3個藥最好，太多了并不一定提高療效。CCNSA一般作用較強而快，能迅速殺滅癌細胞，CCSA一般作用弱而慢，需要一定時間才能發(fā)揮作用?，F(xiàn)在是15頁\一共有32頁\編輯于星期三CCNSA應(yīng)靜脈或動脈內(nèi)一次推注，而CCSA則應(yīng)緩慢滴注、肌注或口服為宜?；熕幨褂孟群箜樞蚺c化療療效和毒副反應(yīng)增加有一定的相關(guān)性。有效的CCNSA?？墒笹0期細胞進入增殖周期，為CCSA創(chuàng)造發(fā)揮作用的條件?，F(xiàn)在是16頁\一共有32頁\編輯于星期三化療藥給藥順序先長春新堿，后環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、博來霉素等（間隔6-8小時）先甲氨蝶呤，后5-FU（間隔4-6小時),均有增效作用。先環(huán)磷酰胺，后阿霉素、5-Fu，先給紫杉醇，后給順鉑先阿霉素，后紫杉醇，先卡鉑，后吉西他濱（卡鉑后4小時給藥，減輕毒性）先順鉑，后氟尿嘧啶，先順鉑，后用長春瑞濱（增效）先順鉑，后異環(huán)磷酰胺（減輕毒性），先亞葉酸鈣，后氟尿嘧啶（增效）。先伊立替康，后依托泊苷（減輕毒性）先依托泊苷，后順鉑?，F(xiàn)在是17頁\一共有32頁\編輯于星期三化療副反應(yīng)的預(yù)防及治療現(xiàn)在是18頁\一共有32頁\編輯于星期三惡心嘔吐的預(yù)防及治療如何預(yù)防化與處理化療引起的惡心、嘔吐預(yù)防：化療用藥前可預(yù)防性的口服止吐藥物。治療：1.抗5-HT3和抗多巴胺類藥物可抑制化療藥物引起的嘔吐。昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊是高選擇5-HT3拮抗劑。5-HT3拮抗劑加地塞米松方案是治療化療嘔吐最有效的鎮(zhèn)吐方案。2.胃腸道明顯者可用奧美拉唑40mg加入0.9%NS100ml中靜脈滴注，1次/日，以保護胃黏膜，也可用胃復(fù)安10mg肌肉注射；西咪替丁0.4g加入 0.9%NS100ml中靜脈滴注。現(xiàn)在是19頁\一共有32頁\編輯于星期三如何預(yù)防與處理化療引起的骨髓抑制

預(yù)防：化療用藥前可預(yù)防性的口服生白細胞及升血小板藥物，骨髓抑制常最先表現(xiàn)為白細胞下降;血小板平均生存時間約為5-7天，其下降出現(xiàn)較晚較輕;而紅細胞平均生存時間為120天，受化療影響較小，下降通常不明顯。多數(shù)化療藥物所致的骨髓抑制，通常見于化療后1-3周，約持續(xù)2-4周逐漸恢復(fù)，并以白細胞下降為主，可有伴血小板下降。

現(xiàn)在是20頁\一共有32頁\編輯于星期三治療：1.化療期間應(yīng)定期查血常規(guī)，特別是白細胞計數(shù)，每周1-2次，如是Ⅰ或Ⅱ級減少，可給予口服生白細胞及升血小板藥物；如明顯減少則應(yīng)隔日查一次，直至恢復(fù)正常。對于白細胞下降達1×109/L以下患者應(yīng)及時采取保護性隔離，包括讓患者獨處一間病房，定時紫外線消毒，定時通風(fēng)，有條件者可運用空氣凈化器，減少探視次數(shù)。保持患者體表、床褥、衣褲干凈整潔。陪護家屬應(yīng)注意更換干凈衣、褲、鞋、并佩戴口罩，若存在呼吸道感染則應(yīng)避免與患者接觸?，F(xiàn)在是21頁\一共有32頁\編輯于星期三2.G-CSF和GM-CSF用藥應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下持續(xù)至中性粒細胞計數(shù)最低點過后>10×109/L時停藥。對既往化療后曾出現(xiàn)重度中性粒細胞減少的患者，可考慮預(yù)防性用藥。應(yīng)當(dāng)特別指出：G-CSF及GM-CSF一般在化療結(jié)束后24～72小時后開始應(yīng)用，而不宜與化療及放療同時應(yīng)用。其主要不良反應(yīng)為骨痛，約15%-40%的患者接受5μg/kg/d的G-CSF治療后可出現(xiàn)骨痛，劑量提高，骨痛發(fā)生率更高。其他常見不良反應(yīng)包括發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛等，但大多數(shù)患者能夠耐受?，F(xiàn)在是22頁\一共有32頁\編輯于星期三3.重組人白介素-11(如巨和粒、吉巨芬等)為一種促血小板生成因子，可以直接刺激造血干細胞和巨核祖細胞增殖，誘導(dǎo)巨核細胞成熟分化，增加體內(nèi)血小板的生成，從而提高外周血中血小板數(shù)量。對骨髓抑制所致的血小板減少癥預(yù)防和治療劑量為25ug/Kg，于化療結(jié)束后24-48小時或發(fā)現(xiàn)血小板減少癥后皮下注射，每日一次，療程一般為7-14天，血小板計數(shù)恢復(fù)后停藥。4.化療導(dǎo)致骨髓抑制以及腫瘤進展、腎功能損害、營養(yǎng)因子(鐵、葉酸、VIT-B12等)缺乏及感染、失血等因素均可導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性貧血發(fā)生。應(yīng)用促紅細胞生成素(EPO商品名如益比奧等)可以提高血紅蛋白水平，提高腫瘤患者對放療、化療的耐受及敏感性，改善腫瘤患者生活質(zhì)量。EPO的應(yīng)用劑量為150-300IU/Kg，每周三次皮下注射，如上述因紅細胞壽命較長，其療程一般應(yīng)達4-8周。。

現(xiàn)在是23頁\一共有32頁\編輯于星期三5.因嚴重的骨髓抑制可能導(dǎo)致感染、出血及重度貧血，必要時應(yīng)考慮給予成分輸血。濃縮白細胞的輸注：每日一次，每次16-20單位，(每20ml濃縮白細胞為一單位，粒細胞數(shù)≥0.8×109/L個)，2-6天連續(xù)輸注或至感染控制。濃縮血小板的輸注：隔日一次，每次血小板一人份或8-16單位(每30ml濃縮血小板容量為一單位，血小板計數(shù)≥2.4×1010/L)，直到出血完全停止現(xiàn)在是24頁\一共有32頁\編輯于星期三3.怎么預(yù)防及處理化療藥物引起的靜脈炎

預(yù)防：1.輸液前可采用75%乙醇沿靜脈走行濕敷，有改善循環(huán)抗感染作用。也可采用33%硫酸鎂局部濕敷，拔針1～2小時后停止?jié)穹螅⒃诘巫⑼昊熕幬飼r，再給以25%硫酸鎂5ml靜脈滴注，有解痙止痛、改善微循環(huán)和抗炎作用，能有效地預(yù)防靜脈炎。

2.改進穿刺技術(shù)，使用精密過濾輸液器：對外周靜脈較細的長期化療患者應(yīng)選用中心靜脈置管，如PICC或鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈、其次可選用外周靜脈留置針。PICC置管化療輸液藥物直接到達上腔靜脈，藥物迅速被稀釋，減少了對靜脈的刺激，能有效地減少靜脈炎的發(fā)生。

現(xiàn)在是25頁\一共有32頁\編輯于星期三治療：一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即停止使用靜脈輸注，抬高肢體，制動休息。如有化療藥物外滲，可采用局部冷敷，以降低化療藥物的活性。如滲出較多，則可以對局部進行穿刺抽吸，以減少局部藥物濃度。以局部用藥為主，可以局部注射利多卡因等封閉治療。對化療藥物外滲，在局部抽吸后可以皮下注射相應(yīng)的解毒藥物，如氮芥/硫化硫酸鈉；阿霉素/碳酸氫鈉；長春新堿/碳酸氫鈉；絲裂霉素/維生素C等。局部藥物外敷具有操作簡便、無痛苦等優(yōu)點。目前臨床上采用的藥物繁多，如硫酸鎂、利多卡因、地塞米松、維生素B12、喜療妥、乙醇、硝酸甘油等。 現(xiàn)在是26頁\一共有32頁\編輯于星期三4.怎么預(yù)防與處理化療引起的心臟毒性預(yù)防：心臟毒性藥物治療前，充分評估心臟毒性的風(fēng)險。調(diào)整用藥劑量或方案，加強監(jiān)測心功能，采用其他劑型（如脂質(zhì)體劑型）等。循證醫(yī)學(xué)顯示：右丙亞胺(DEX)是唯一可以有效預(yù)防蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致心臟毒性的藥物，目前已在美國、歐盟等臨床上廣泛應(yīng)用。蒽環(huán)類藥物的慢性及遲發(fā)性心臟毒性與其累積劑量相關(guān)，因此限制蒽環(huán)類藥物的累積劑量可以降低其心臟毒性的發(fā)生率。現(xiàn)在是27頁\一共有32頁\編輯于星期三心臟毒性治療治療：一旦出現(xiàn)心臟毒性的臨床表現(xiàn)，應(yīng)停止使用蒽環(huán)類藥物并對癥治療，應(yīng)用心臟保護劑，患者心臟癥狀一般都能得到緩解。出現(xiàn)室上性心動過速和早期心功能不全時，可長期給予長效β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，可能部分糾正左心室功能；一旦發(fā)生心力衰竭，可給予吸氧、ACEI、利尿藥物和地高辛治療?，F(xiàn)在是28頁\一共有32頁\編輯于星期三5.怎么預(yù)防與處理化療引起的肝臟毒性預(yù)防：1.化療前要了解病人以往的用藥史、飲酒史以及有無肝腎功能不全等情況，并對有可能促進肝功能損害的因素如肥胖、脂肪肝等情況做到準(zhǔn)確地了解及妥善處理，對存在上述情況的病人，用肝臟損害較輕的藥物。2.化療期間密切觀察肝功能狀況，注意有無黃疸及腹水，