化瘀行水驗(yàn)方延緩慢性腎功能衰竭(適宜技術(shù)講稿)

化瘀行水驗(yàn)方延緩慢性腎功能衰竭葉學(xué)鋒成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸學(xué)?，F(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期三概述

慢性腎臟疾病是世界范圍的公共健康問題。

美國腎臟基金會的研究表明，在過去幾十年中，慢性腎臟疾病的腎衰竭、心血管疾病和過早死亡等，可以被避免或延緩?，F(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期三概述2001年美國腎臟病基金會，將透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)（DOQI）擴(kuò)展為慢性腎臟病進(jìn)展監(jiān)測與防治指南（K/DOQI）。2002年的國際會議決定：共享K/DOQI資源，著手準(zhǔn)備全球性慢性腎臟病臨床實(shí)踐指導(dǎo)意見。這種進(jìn)展的要旨：注重在進(jìn)行腎臟替代治療之前，積極延緩CKD的進(jìn)展和防治其并發(fā)癥。

現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期三西醫(yī)研究CRF的要點(diǎn)腎小球高濾過學(xué)說

80年代初，應(yīng)用微穿刺研究證實(shí)殘余腎的單個(gè)腎單位腎小球?yàn)V過率增高（高濾過）、血漿流量增高（高灌注）和毛細(xì)血管跨膜壓增高（高球內(nèi)壓力）的“三高學(xué)說”或“腎小球高濾過學(xué)說”。現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期三腎小球高濾過的主要機(jī)制

其產(chǎn)生的機(jī)理主要是:殘余腎單位入球小動脈較出球小動脈擴(kuò)張更加顯著所致。一般認(rèn)為:①擴(kuò)血管物質(zhì)分泌過多；②對血管緊張素Ⅱ敏感程度不及出球動脈；③本病時(shí)存在血抗利尿激素分泌過多，增加髓襻升枝粗段NaCl的重吸收，使流入致密斑部位NaCl濃度降低，增加腎小球?yàn)V過率?，F(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期三

腎小球高濾過學(xué)的損害

在腎小球處于高壓力、高灌注、高濾過的血流動力學(xué)狀態(tài)下，腎小球可顯著擴(kuò)展，進(jìn)而牽拉系膜細(xì)胞?？梢允瓜的ぜ?xì)胞膠原、纖維連接蛋白和層粘連蛋白的合成，通過這些細(xì)胞外基質(zhì)增加，腎小球肥大在某種程度內(nèi)得到緩沖并減輕了腎小球壓力。同時(shí)，細(xì)胞外基質(zhì)積聚，加以高血流動力學(xué)引起腎小球細(xì)胞形態(tài)和功能的異常，又會使腎小球進(jìn)行性損傷，最終發(fā)展為不可逆的病理改變即腎小球硬化。

現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期三慢性腎功能衰竭的損害（右）現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期三西醫(yī)研究CRF的要點(diǎn)

矯枉失衡學(xué)說

CRF時(shí)，腎臟清除能力下降，體內(nèi)某些物質(zhì)積聚；機(jī)體為了糾正代謝失調(diào)的調(diào)節(jié)，又導(dǎo)致新的不平衡，如此周而復(fù)始，造成了進(jìn)行性損害，成為CRF患者病情進(jìn)展的重要原因之一。

尿磷排泄量減少，引起高磷血癥。高磷或低鈣血癥等，刺激甲狀旁腺激素合成和分泌，代償性促進(jìn)尿磷排泄并升高血鈣。由于血清中鈣磷乘積的升高，一方面使無機(jī)鹽在各器官（包括腎臟）沉積，出現(xiàn)組織鈣化；另一方面，但對甲狀旁腺的持續(xù)性刺激則又導(dǎo)致甲狀旁腺的增生及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而累及骨骼、心血管及造血系統(tǒng)等。酸中毒矯枉失衡、尿毒癥毒素、腎小管的高代謝、慢性低氧血癥，等?，F(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期三非透析治療慢性腎功能衰竭的西醫(yī)干預(yù)針對原發(fā)疾病低蛋白飲食等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等控制血壓、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂控制貧血等

現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期三概述國內(nèi)專家推算我國CKD患者數(shù)可能為1億左右；其中，大部分CRF患者，仍需要接受非透析療法綜合治療?，F(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期三中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭中醫(yī)在水腫、關(guān)格、癃閉、溺毒和虛癆等病癥中論述了與CRF相關(guān)的多種調(diào)整機(jī)體狀態(tài)的證型治法。張仲景提出：“關(guān)則不得小便，格則吐逆”；《景岳全書》記載：“水道不通，則上犯脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，犯及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日不通則奔迫難堪，必致危殆”；《重訂廣溫?zé)嵴摗分赋觯骸澳缍救胙?，血毒上腦之侯，頭痛而暈，視力朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐呼吸帶有溺臭……”。

現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期三中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭

近年來，中醫(yī)對本病主要從“虛、濁、瘀、毒”等認(rèn)識其病機(jī)，許多醫(yī)者注重扶正固本。

現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期三慢性腎功能衰竭與瘀血慢性腎臟疾病從起病之初，尿有離經(jīng)之血（瘀血之癥），病程遷延，尿血屢見，病趨虛癆、溺毒、關(guān)格后，痛有定處、肌膚甲錯(cuò)等瘀血證候愈顯?？梢姡阅I臟疾病，瘀血病癥出現(xiàn)早，且留而不去，貫穿始終。

現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期三慢性腎功能衰竭與瘀血《血癥論·腫脹》：“瘀血流住，亦發(fā)腫脹者，乃血瘀變成水之證”?！秹凼辣Ｔ罚耗I絡(luò)瘀阻，瘀生濕濁，溺溲不通，而致關(guān)格。

現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期三慢性腎功能衰竭與瘀血《血癥論·腫脹》：“瘀血流住，亦發(fā)腫脹者，乃血瘀變成水之證”?！秹凼辣Ｔ罚耗I絡(luò)瘀阻，瘀生濕濁，溺溲不通，而致關(guān)格。

現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期三慢性腎功能衰竭與瘀血經(jīng)典學(xué)說認(rèn)為瘀血也是致病因素。而導(dǎo)致瘀血的成因是：①氣虛致瘀；②氣滯致瘀；③血寒致瘀；④血熱致瘀；⑤津虧致瘀。

現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期三慢性腎功能衰竭與瘀血對中醫(yī)藥治療CRF而言，我對近十年關(guān)于中醫(yī)藥治療CRF臨床研究的meta-分析顯示：沒有證實(shí)以補(bǔ)氣、行氣，溫陽散寒，清熱或養(yǎng)陰益液為主治療CRF的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。幾乎所有的研究均使用了活血化瘀和通腑泄?jié)崴幬铮欢糜谕ǜ瓰a濁的大黃，恰恰又具活血祛瘀之功效。

現(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期三慢性腎功能衰竭與瘀血

前期研究的效證關(guān)系和對中醫(yī)治療CRF的系統(tǒng)評價(jià)提示：化瘀行水可通過拮抗腎組織纖維化、保護(hù)殘存腎功能而扶正固本，是中醫(yī)治療慢性腎衰的去邪安正的關(guān)鍵。

久病及腎入絡(luò)的病程中，虛證顯現(xiàn)，早予“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”用藥久已；但病至虛勞，鑄成臟氣虧虛、久虛不復(fù)。如，針對此時(shí)的血虛之候，滋陰補(bǔ)血或予血肉有情之品，補(bǔ)而無功，呆補(bǔ)礙脾。

現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期三中藥治療CRF的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義

進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在延緩CRF進(jìn)展的作用，形成作用互補(bǔ)中醫(yī)藥與現(xiàn)代治療技術(shù)的綜合治療方案，意義重大。按照四川省現(xiàn)在的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格估算，每延緩1例CRF患者進(jìn)入透析或移植1年，可減少醫(yī)療費(fèi)用支出4～5萬余元。提高非透析療法效果的衛(wèi)生學(xué)經(jīng)濟(jì)價(jià)值巨大。

現(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期三慢性腎臟疾病診斷要點(diǎn)

具備以下2項(xiàng)之一：1、腎損害≥3個(gè)月（出現(xiàn)蛋白尿、血尿等尿成分異?；蚰I臟病理檢查或影像削檢查異常）2、GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月。慢性腎臟病分為5期：內(nèi)生肌酐清除率正常（＞90ml/min）的病程分為1期；其它，2～5期分別與慢性腎功能衰竭分期近似?，F(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期三慢性腎功能衰竭分期

1、腎功能不全代償期血（肌酐＜133μmol/L)；此期患者一般無CRF的臨床癥狀。2、腎功能不全失代償期(血肌酐為133～221μmol/L)；患者可出現(xiàn)輕度貧血，腹脹、食欲不振，乏力、疲勞，夜尿增多，血壓升高等。3、腎功能衰竭期（血肌酐為222～442μmol/L）；前一期臨床表現(xiàn)加重，并出現(xiàn)中、重度貧血，惡心、嘔吐，疲倦乏力，頭痛，煩躁，皮膚瘙癢，夜尿增多，血壓升高，肢體水腫，血磷增高，血鈣降低等。4、腎功能衰竭終末期（血肌酐＞442μmol/L）。

現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期三中醫(yī)治療慢性腎功能衰竭中醫(yī)藥延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展，主要適合于早治防變病程階段，既：血肌酐＜442μmol/L階段。以下方案聚焦于腎功能不全失代償期～腎功能衰竭期展開?，F(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期三慢性腎功能衰竭的診斷有慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)性疾病病史；腎功能減退的臨床表現(xiàn)（夜尿頻數(shù)、清長，納差、惡心，面色萎黃，眩暈，水腫，等）貧血和電解質(zhì)紊亂（血紅蛋白減少、血鈣降低，血磷增高，甲狀旁腺激素增高等）。腎功能減退和酸中毒（GRF＜50ml/min或血肌酐大于正常值高限，血尿酸增高，二氧化碳結(jié)合力降低，等）5、影像學(xué)檢查：雙腎縮小等形態(tài)學(xué)改變。現(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期三辯證要點(diǎn)

1、瘀血阻絡(luò)腰身疼痛、痛有定處，肢體水腫，納差泛惡，離經(jīng)之血或尿紅細(xì)胞增多和或潛血陽性，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。

2、主要兼癥①濕濁內(nèi)藴：納差、腹脹，惡心，水腫，舌苔厚膩。②脾腎氣虛：面色不華，倦怠乏力，夜尿頻多，舌淡苔白。現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期三治則化瘀行水（配合兼癥加減和基礎(chǔ)治療）

現(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期三基本處方

桃紅四物湯加減桃仁15g紅花15g當(dāng)歸15g川芎20g

赤芍15g丹參30g酒軍6g雞血藤30g現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期三方解

痛有定處、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，經(jīng)典瘀血癥候尿血所見，離經(jīng)之血肢體水腫，瘀血流住，血瘀成水納差泛惡，溺溲不通，瘀生濕濁，而致關(guān)格肢體麻木，瘀血阻滯，失于濡養(yǎng)久病及腎，久病入絡(luò)，瘀血阻滯，新血不生現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期三方解

雞血藤（替代熟地）既能活血，又可補(bǔ)血，宜用于血瘀血虛病證；重用量大，切中病機(jī)為本方君藥。當(dāng)歸、紅花祛瘀養(yǎng)血，并與桃仁、川芎相須而祛瘀；丹參乃活血化瘀之要藥（一位丹參散，功能四物湯）；以赤芍替白芍，加大化瘀之力。此前六味，臣輔君藥，針對主證、增宏藥效，為本方臣藥。酒軍既助活血化瘀之用，又兼顧通腑瀉濁，用為佐藥。全方無通利水濕之藥。然，對此病癥化瘀可消水，祛邪而正安，小便自利。現(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期三兼癥加減濕濁內(nèi)藴加：藿香15g蘇葉10g黃連10g脾腎氣虛加：黃芪30g山茱萸10g冬蟲夏草3g（冬蟲夏草可用金水寶膠囊代替蟲草）現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期三CRF的基礎(chǔ)治療（飲食營養(yǎng)）

1、低蛋白飲食（0.6g/kg·d）主要補(bǔ)充富含必須氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白；盡量少用豆類等植物蛋白含量高的食物。經(jīng)濟(jì)條件好的患者，可服復(fù)方α-酮酸（開同）12片/d。注意：原有營養(yǎng)狀況較差，年齡過高或合并有肝病、慢性消耗性疾病，等低蛋白飲食不宜采用。2、高熱量、多種維生素、低脂肪、低鹽、低磷、飲食現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期三CRF的基礎(chǔ)治療（電解質(zhì)、酸堿平衡

）

維生素D碳酸鈣（鈣爾奇）600mg/d如果血鉀＞5.5mmol/L，予呋塞米（速尿）等排鉀利尿劑等予以糾正可口服口服碳酸氫鈉（小蘇打）3g/d現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期三CRF的基礎(chǔ)治療（血壓控制）

1、血肌酐＜265μmol/L，首先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如，依那普利10～20mg/d）。對其咳嗽不能耐受者，改用血管緊張素受體1拮抗劑；如，厄貝沙坦150～20mg/d。2、根據(jù)血壓控制情況，酌情聯(lián)合使用氫氯噻嗪12.5～25mg/d；硝苯地平緩釋片10～20mg/d；美托洛爾（貝他樂克）25～50mg/d；哌唑嗪3～

8mg/d。注意：患者血肌酐＞265μmol/L患者，不再選用

ACEI或ARB比較安全。③血壓應(yīng)盡可能控制在110～130/70～80mmHg?，F(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期三ACEI或ARB對CRF的作用1、血液動力學(xué)改善高濾過2、非血液動力學(xué)

拮抗腎組織纖維化現(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期三CRF的基礎(chǔ)治療（糾正貧血

）

每周注射促紅細(xì)胞生成素6000～10000u

口服力蜚能150mg/d（鐵劑）

使血色素保持在110g/L左右。

現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期三CRF的基礎(chǔ)治療（腸道清除）

藥用炭（愛西特）15片/d，等。

現(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期三CRF的基礎(chǔ)治療（可逆因素控制

）

1、原發(fā)病控制2、感染控制；3、血容量不足的補(bǔ)充4、解除尿路梗阻5、避免使用腎毒性藥物和造影劑，等?，F(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期三療效評價(jià)

對中藥聯(lián)合西藥治療組與單純西藥對照組的臨床研究的資料分析初步顯示：治療組肌酐倍增時(shí)間為28.2±8.7個(gè)月，對照組為16.7±5.1個(gè)月。

現(xiàn)在是37頁\一共有41頁\編輯于星期三

34例慢性腎炎致CRF病人,病因?yàn)?隨機(jī)分兩組,對照組16例。病程0.