史琪琪腎上腺區(qū)占位周三

病例討論姓名：史琪琪住院號：02554CID：F599577現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期三一般情況女性22歲管理人員主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)占位19天現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)病史

患者于2015年7月10日單位體檢時(shí)查腹部B超發(fā)現(xiàn)左腎上腺區(qū)占位（具體未見報(bào)告單），就診冀東油田職工醫(yī)院查腹部CT平掃結(jié)果提示左腎上腺區(qū)占位（未見報(bào)告單），后就診中國解放軍第255醫(yī)院行腎上腺核磁提示左腎上腺占位，大小約4.7cm?，F(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)病史

患者病程中無四肢無力、軟癱，無發(fā)作性高血壓、心悸、多汗、面色蒼白等癥狀，無滿月臉、腹部紫紋、向心性肥胖、磕碰后青紫、夜尿增多等癥狀；無低熱、腹部疼痛、體重減輕等癥狀?，F(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期三既往史

否認(rèn)高血壓、心臟病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史?，F(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期三個(gè)人史

生于河北唐山路北區(qū)，無疫區(qū)、疫情、疫水居住史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒史?，F(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期三家族史

父、母親均體健，祖母有高血壓病史。現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期三入院查體血壓：120/90mmHg，心率84次/分；身高：173cm，體重：73kg，BMI：24.4kg/m2心、肺、腹未見明顯異常?，F(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期三輔助檢查：血常規(guī)現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期三輔助檢查：生化現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期三輔助檢查：生化現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期三輔助檢查：腫瘤標(biāo)志物現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期三輔助檢查：現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期三輔助檢查：75gOGTT試驗(yàn)現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期三輔助檢查：皮質(zhì)醇節(jié)律F（nmol/L）ACTH（pmol/L）

0am27.9

1.34

8am505.79

43.1↑

4pm477.4↑

4.82現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期三輔助檢查：臥立位試驗(yàn)醛固酮增高比例37%，立位ARR:7.47現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期三輔助檢查：午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期三輔助檢查：β2微球蛋白：0.157mg/dl(0.07-0.18)現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期三腹部CT平掃（外院，7-10）現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期三腹部核磁（外院，7-10）現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期三腹部CT平掃+增強(qiáng)（我院）現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期三腎上腺CT平掃+增強(qiáng)報(bào)告：左側(cè)腎上腺區(qū)囊性為主病變，考慮腎上腺來源行嗜鉻細(xì)胞瘤可能，不除外腎臟來源腫瘤（大小7.1*5.1cm）現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期三輔助檢查肝膽胰脾B超未見異常；胸部正位片未見異常；頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)未見異常；骨密度正?，F(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期三目前診斷：

左腎上腺區(qū)占位原因待查：嗜鉻細(xì)胞瘤？無功能瘤？淋巴瘤？

現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期三查房目的：

1.明確診斷

2.指導(dǎo)下一步治療現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期三病史特點(diǎn)：

1.青年女性，22歲；

2.查體意外發(fā)現(xiàn)左腎上腺占位；

3.無高血壓、低血鉀，無向心性肥胖、多血質(zhì)、磕碰后易青紫等，無面色蒼白、心悸、多汗等，無發(fā)熱、腹部疼痛?，F(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期三功能評估：

皮質(zhì)醇節(jié)律存在臥立位試驗(yàn)：立位ARR7.48

午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)：皮質(zhì)醇被抑制現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查：

腎上腺增強(qiáng)CT提示：大小7.1*5.1cm，左側(cè)腎上腺區(qū)囊性為主病變，考慮腎上腺來源行嗜鉻細(xì)胞瘤可能，不除外腎臟來源腫瘤。已行間碘芐胍掃描結(jié)果未回報(bào)現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期三

2009年美國臨床

內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會腎上腺意外瘤指南現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期三影像學(xué)評估腎上腺意外瘤<4cm，良性（CT示瘤體均質(zhì)、邊界清晰，HU<10）≧4cm,性質(zhì)不確定或惡性征象（CT）功能評估（ARR、血漿游離兒茶酚胺、1mg-DST）有功能，手術(shù)治療無功能，隨訪功能評估后手術(shù)治療現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期三功能評估、良惡性鑒別考慮皮質(zhì)醇增多癥唾液皮質(zhì)醇24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期三功能評估懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤：測尿兒茶酚胺血游離兒茶酚胺敏感性高，為97%-100%，特異性85%-89%，為最佳的測定內(nèi)源性激素分泌的指標(biāo)；血、尿均有較高的假陰性；使用三環(huán)類抗抑郁藥、減鼻粘膜充血?jiǎng)卜撬?、利血平、酚芐明可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果。現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期三良惡性鑒別惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的判斷侵犯或鄰近組織或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常兒童、男性、有家族史的患者惡性可能性小現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期三功能評估懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥篩查：臥立位醛固酮ARR

確診：鹽水輸注試驗(yàn)、開博通試驗(yàn)現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期三功能評估懷疑腎上腺皮質(zhì)癌

鑒于惡性病變風(fēng)險(xiǎn)增加，具有影像學(xué)特征、瘤體≥4cm的患者均需行手術(shù)治療?，F(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期三良惡性鑒別懷疑轉(zhuǎn)移癌

既往有腫瘤病史患者應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移癌

僅孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者考慮手術(shù)治療現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期三治療：嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備擴(kuò)容、降壓應(yīng)用α-受體阻滯劑/鈣通道阻滯劑在充分應(yīng)用α-受體阻滯劑的前提下，若出現(xiàn)持續(xù)心動過速、早搏、心律失常時(shí)可加用β-受體阻滯劑現(xiàn)在是39頁\一共有42頁\編輯于星期三治療：嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中處理

避免使用促進(jìn)兒茶酚胺分泌的麻醉劑。

可使用硝普鈉、尼卡地平、硝酸甘油、或酚妥拉明來控制高血壓。術(shù)后處理

一旦腫瘤被切除，患者可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，應(yīng)當(dāng)給予大量的靜脈補(bǔ)液以及腎上腺能受體激動劑，同時(shí)檢測是否有低血壓