圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

歷史上的今天1945年8月17日

溥儀被蘇軍俘獲1949年8月17日,

解放軍攻占福州現(xiàn)在是1頁\一共有97頁\編輯于星期三1958年8月17日

北戴河會議掀起全民大煉鋼鐵運(yùn)動現(xiàn)在是2頁\一共有97頁\編輯于星期三1968年8月17日

尼日利亞內(nèi)戰(zhàn)導(dǎo)致饑荒災(zāi)難

現(xiàn)在是3頁\一共有97頁\編輯于星期三1998年8月17日

克林頓承認(rèn)和萊溫斯基有不正當(dāng)關(guān)系現(xiàn)在是4頁\一共有97頁\編輯于星期三Question1、如何使用是合理使用抗菌藥物？2、強(qiáng)調(diào)合理應(yīng)用抗菌藥物的意義何在？2010年8月17日我們一起討論。。。。。?，F(xiàn)在是5頁\一共有97頁\編輯于星期三合理使用抗菌藥物即：在安全的前提下確保有效現(xiàn)在是6頁\一共有97頁\編輯于星期三是否進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位嗎？（盆腔、宮頸粘液藥物的組織濃度）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………臨床上最困難的用藥決策

—抗感染治療選擇現(xiàn)在是7頁\一共有97頁\編輯于星期三

細(xì)菌

患者毒性藥代動力學(xué)藥效動力學(xué)防御功能感染耐藥抗菌治療三角抗菌藥物現(xiàn)在是8頁\一共有97頁\編輯于星期三我國每年由于藥品使用不當(dāng)藥品不良反應(yīng)造成的死亡人數(shù)在20-50萬人，而其中抗菌藥物占40%。耐藥菌株的增加，這也是造成我國抗菌藥物使用劑量越來越大、一些炎癥疾病治療困難的重要原因之一。而與耐藥菌株增加迅速相對應(yīng)的殘酷事實是研究一種新的抗菌藥所需的時間的漫長，醫(yī)學(xué)科研工作者在最好的研究條件下開發(fā)一種新的抗菌藥需要10年的時間?，F(xiàn)在是9頁\一共有97頁\編輯于星期三NDM-1,thenewlydiscoveredsuperbuggene

現(xiàn)在是10頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有97頁\編輯于星期三主要細(xì)菌病原菌的發(fā)現(xiàn)年代疾病細(xì)菌名稱發(fā)現(xiàn)人麻風(fēng)病麻風(fēng)分枝桿菌漢森（Hansen,G.A.）炭疽病炭疽芽孢桿菌科赫（Koch,R.）傷寒傷寒沙門氏菌艾博斯（Eberth,C.J.）結(jié)核病結(jié)核分枝桿菌科赫（Koch,R.）霍亂霍亂弧菌科赫（Koch,R.）破傷風(fēng)破傷風(fēng)梭菌尼可奈爾（Nicolaier,A.）肺炎肺炎鏈球菌佛蘭克爾（Franenkel,A.）腦膜炎腦膜炎奈瑟氏菌威克塞保（Weichselbaum）食物中毒腸炎沙門氏菌格爾特內(nèi)（Gaertner）鼠疫鼠疫耶爾森氏菌北里（Kitasato,S.）

耶爾森（Yersin）1898痢疾痢疾志賀氏菌志賀(Shiga,K)現(xiàn)在是12頁\一共有97頁\編輯于星期三科赫定理：首先一種病原微生物必定存在于患病動物中。其次這種病原微生物必能從寄生主體分離到，并能獲得純培養(yǎng)。還有分離到的純培養(yǎng)物接種到敏感動物身上，必然出現(xiàn)特有的疾病癥狀。現(xiàn)在是13頁\一共有97頁\編輯于星期三抗菌素的發(fā)展簡史AlexanderFlemingPenicillin1928NobelPrize,1945現(xiàn)在是14頁\一共有97頁\編輯于星期三

不久的將來，青霉素就將在世界普及。缺乏藥品知識的患者很容易會減少劑量，不足以殺滅他體內(nèi)的所有細(xì)菌，從而使菌種產(chǎn)生抗藥性現(xiàn)在是15頁\一共有97頁\編輯于星期三抗菌素的發(fā)展簡史GerhardJohannesPaulDomagkSulfonamides

1935

NobelPrize,1939現(xiàn)在是16頁\一共有97頁\編輯于星期三抗菌素的發(fā)展簡史SelmanAbrahamWaksmanNobelPrize,1952streptomycin

1944現(xiàn)在是17頁\一共有97頁\編輯于星期三大規(guī)模篩選抗菌素的時代到來此后在短短的一二十年間，相繼發(fā)現(xiàn)了金霉素(1947),氯霉素(1948)、土霉素(1950)、制霉菌素(1950)、紅霉素(1952)、卡那霉素(1958)等從此，抗菌素研究進(jìn)入了有目的、有計劃、系統(tǒng)化的階段進(jìn)入60年代后，人們從微生物中尋找新的抗菌素的速度明顯放慢，取而代之的是半合成抗菌素的出現(xiàn)抗菌素的發(fā)展簡史現(xiàn)在是18頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁\一共有97頁\編輯于星期三Penicillin1941Methicillin1959vancomycin1958linezolid2000PCaseproducingSA1944MRSA1961VRE1986Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA2002LRE1999現(xiàn)在是20頁\一共有97頁\編輯于星期三抗菌藥物的選擇性壓力

SelectivePressureofAntibotics現(xiàn)在是21頁\一共有97頁\編輯于星期三提綱手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)切口分類手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥預(yù)防性藥物的選擇及使用方法現(xiàn)在是22頁\一共有97頁\編輯于星期三EpidemiologyofSSIsthirdmostfrequentlyreportedNI14～16%amonghospitalisedpatients38%amongsurgicalpatientsDatafromtheUnitedStatesCentersforDiseaseControlNationalNosocomialInfectionsSurveillance(CDCNNIS)system現(xiàn)在是23頁\一共有97頁\編輯于星期三ImpactofSSIsonhealthcareresourcesacasecontrolstudyinvolving215matchedpairsofpatientswithandwithoutSSIsRelativeRisk:

Death2.2(95%CI:1.1-4.5)Readmission5.5(95%CI:4.0-7.7)ICUtreatment1.6(95%CI:1.3-2.0)Themediandurationofhospitalisation:11daysVS6days.themedianextradurationattributabletoSSIswas6.5days(95%CI:5-8).InfectControlHospEpidemiol1999;20:725730.現(xiàn)在是24頁\一共有97頁\編輯于星期三提綱手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)切口分類手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥預(yù)防性藥物的選擇及使用方法現(xiàn)在是25頁\一共有97頁\編輯于星期三

aredefinedasinfectionsoccurringupto30daysaftersurgery(oruptooneyearaftersurgeryinpatientsreceivingimplants)andaffectingeithertheincisionordeeptissueattheoperationsite.definitionSurgicalSiteInfections(SSIs)現(xiàn)在是26頁\一共有97頁\編輯于星期三TypesofSSI現(xiàn)在是27頁\一共有97頁\編輯于星期三SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)切口淺部感染

:

(1)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱；(2)切口淺層有膿性分泌物；(3)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；現(xiàn)在是28頁\一共有97頁\編輯于星期三SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)切口深部感染---累及切口深部筋膜及肌層的感染(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：現(xiàn)在是29頁\一共有97頁\編輯于星期三SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)器官／腔隙感染:

(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫；現(xiàn)在是30頁\一共有97頁\編輯于星期三提綱手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)切口分類手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥預(yù)防性藥物的選擇及使用方法現(xiàn)在是31頁\一共有97頁\編輯于星期三

手術(shù)切口的分類I類清潔切口II類可能污染的切口III類污染切口將手術(shù)切口分為三類：II類III類IV既往現(xiàn)在是32頁\一共有97頁\編輯于星期三手術(shù)切口的分類分類標(biāo)準(zhǔn)I類（清潔）切口

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者

II類（清潔－污染）切口

手術(shù)進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

III類（污染）切口

新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（嚴(yán)重污染-感染）切口

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

現(xiàn)在是33頁\一共有97頁\編輯于星期三甲狀腺腺瘤切除術(shù)乳腺纖維腺瘤切除術(shù)無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)扁桃體切除術(shù)現(xiàn)在是34頁\一共有97頁\編輯于星期三按上述方法分類，不同切口感染率有顯著不同清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴(yán)重污染－感染切口為40％

確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)?，F(xiàn)在是35頁\一共有97頁\編輯于星期三提綱手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)切口分類手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥預(yù)防性藥物的選擇及使用方法現(xiàn)在是36頁\一共有97頁\編輯于星期三各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌

手術(shù)

最可能的病原菌

心臟手術(shù)

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術(shù)

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌腹外疝外科金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌胃十二指腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，鏈球菌、口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）結(jié)、直腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）泌尿外科手術(shù)

革蘭陰性桿菌婦產(chǎn)科手術(shù)

革蘭陰性桿菌，腸球菌、B族鏈球菌，厭氧菌現(xiàn)在是37頁\一共有97頁\編輯于星期三手術(shù)

最可能的病原菌經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)金黃色葡萄球菌，鏈球菌、口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）胸外科手術(shù)（食管、肺）金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌矯形外科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬關(guān)節(jié)置換)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陰性桿菌

各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌現(xiàn)在是38頁\一共有97頁\編輯于星期三手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)最常見的病原菌：葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次：腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。現(xiàn)在是39頁\一共有97頁\編輯于星期三S.aureus現(xiàn)在是40頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是41頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是42頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是43頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是44頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是45頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是47頁\一共有97頁\編輯于星期三E.faecalis現(xiàn)在是48頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是50頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是51頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是52頁\一共有97頁\編輯于星期三宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除?，F(xiàn)在是53頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是54頁\一共有97頁\編輯于星期三P.aeruginosa現(xiàn)在是55頁\一共有97頁\編輯于星期三現(xiàn)在是56頁\一共有97頁\編輯于星期三提綱手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)切口分類手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥預(yù)防性藥物的選擇及使用方法現(xiàn)在是57頁\一共有97頁\編輯于星期三如何可以減少圍手術(shù)期的感染？現(xiàn)在是58頁\一共有97頁\編輯于星期三Patient-relatedandprocedure-relatedfactorsthatmayinfluencetheriskofsurgicalsiteinfectionsPatient-relatedProcedure-relatedageDurationofsurgicalscrubNutritionalstatusSkinantisepsisdiabetesPreoperativeshavingsmokingPreoperativeskinpreparationobesityDurationofoperationCoexistentinfectionataremotebodysiteAntimicrobialprophylaxisColonisationwithmicro-organisms(staphylococcusaureus)OperatingroomventilationInadequatesterilisationofsurgicalinstrumentsForeignmaterialinthesurgicalsiteSurgicaldrainsSurgicaltechniquepoorhaemostasisAlteredimmuneresponsefailuretoobliteratedeadspaceLengthofpreoperativehospitalstayTissuetrauma現(xiàn)在是59頁\一共有97頁\編輯于星期三容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有不正常的細(xì)菌（如鼻孔葡萄球菌定植）、低氧血癥現(xiàn)在是60頁\一共有97頁\編輯于星期三術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）現(xiàn)在是61頁\一共有97頁\編輯于星期三手術(shù)情況

手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）現(xiàn)在是62頁\一共有97頁\編輯于星期三PreoperativePreparationofthepatient(1)Wherepossible,identifyandtreatremoteinfections,andpostponesurgeryuntilsuchinfectionshaveresolved(1A)(2)Donotremovehairaroundtheoperationsite,unlessitwillinterferewiththeoperation(1A)(3)Ifhairisremoved,thisshouldbedoneimmediatelybeforetheoperation,preferablywithclippers(1A)(4)Adequatelycontrolbloodglucoseindiabeticpatients,andavoidperioperativehyperglycaemia(1B)(5)Encouragetobaccocessation(1B)(6)DonotwithholdnecessarybloodproductsasameansofpreventingSSIs(1B)(7)Requirepatientstoshowerorbathewithanantisepticagentonatleastthenightbeforetheoperation(1B)(8)Thoroughlywashandcleanaroundtheincisionsitetoremovegrosscontaminationbeforeperformingantisepticskinpreparation(1B)(9)Useanappropriateantisepticforskinpreparation(1B)Hand/forearmantisepsisforsurgicalteammembers(1)Keepnailsshortanddonotwearartificialnails(1B)(2)Performpreoperativesurgicalscrubforatleast25minusinganappropriateantiseptic.Scrubhandsandforearmsuptotheelbows(1B)(3)Afterperformingthesurgicalscrub,keephandsupandawayfromthebody(elbowsflexed).Dryhandswithasteriletowelanddonsterilegownandgloves(1B)Managementofinfectedorcolonisedsurgicalpersonnel(1)Educateandencouragesurgicalpersonnelwhohavesignsandsymptomsoftransmissibleinfectiousillnesstoreportconditionspromptlytotheirsupervisorsandoccupationhealthservice(1B)(2)Developwell-definedpoliciesconcerningpatientcareresponsibilitieswhenpersonnelhavepotentiallytransmissibleinfectiousconditions(1B)(3)Obtainappropriateculturesfrom,andexcludefromduty,surgicalpersonnelwithdrainingskinlesionsuntilinfectionhasbeenruledoutorresolved(1B)(4)DonotroutinelyexcludepersonnelwhoarecolonisedwithorganismssuchasS.aureusorGroupAstreptococciunlesssuchpersonnelhavebeenlinkedepidemiologicallytodisseminationoftheorganisminthehealthcaresetting(1B)Antimicrobialprophylaxis(1)Administerantimicrobialprophylaxisonlywhenindicatedandselectagentaccordingtoefficacyagainstmostcommonpathogensassociatedwithaspecificprocedure(1A)(2)Administerinitialdoseintravenously,timedsothatbactericidalconcentrationsareestablishedinserumandtissueswhenincisionismade.Maintaintherapeuticconcentrationsinserumandtissuethroughouttheprocedureuntilatmostafewhoursafterwoundclosureintheoperatingtheatre(1A)(3)Beforeelectivecolorectaloperations,mechanicallypreparethecolonbyuseofenemasandcatharticagents.Administernon-absorbableoralantimicrobialagentsindivideddosesonthedaybeforetheoperation(1A)(4)Forhigh-riskcaesareansection,administerprophylaxisimmediatelyaftertheumbilicalcordisclamped(1A)(5)Donotroutinelyusevancomycinforantimicrobialprophylaxis(1B)現(xiàn)在是63頁\一共有97頁\編輯于星期三IntraoperativeVentilation(1)Maintainpositivepressureintheoperatingtheatrewithrespecttocorridorsandadjacentareas(1B)(2)Maintainatleast15airchangesperhour,ofwhichthreeshouldbefreshair(1B)(3)Filterallair,recirculatedandfresh,throughappropriatefilters(1B)(4)Introduceallairattheceiling,andexhaustnearthefloor(1B)(5)DonotuseUVradiationintheoperatingtheatretopreventSSI(1B)(6)Keepoperatingtheatredoorsclosedexceptasneededforpassageofequipment,personnel,andthepatient(1B)Cleaninganddisinfectionofenvironmentalsurfaces(1)Whenvisiblesoilingorcontaminationwithbloodorotherbodyfluidsofsurfacesorequipmentoccursduringanoperation,cleanaffectedareaswithdisinfectantbeforethenextoperation(1B)(2)Donotperformspecialcleaningorclosingofoperatingtheatresaftercontaminatedordirtyoperations(1B)(3)Donotusetackymatsattheentrancetotheoperatingsuiteortheatreforinfectioncontrol(1B)Microbiologicalsampling(1)Donotperformroutineenvironmentalsamplingoftheoperatingtheatre.Performmicrobiologicalsamplingofoperatingtheatreenvironmentalsurfacesoraironlyaspartofanepidemiologicalinvestigation(1B)Sterilisationofsurgicalinstruments(1)Steriliseallsurgicalinstrumentsaccordingtopublishedguidelines(1B)(2)Performflashsterilisationonlyforpatientcareinstrumentsthatwillbeusedimmediately(e.g.toreprocessadroppedinstrument).Donotuseflashsterilisationforreasonsofconvenience,asanalternativetopurchasingadditionalinstrumentsets,ortosavetime(1B)Surgicalattireanddrapes(1)Wearasurgicalmaskthatfullycoversthemouthandnosewhenenteringtheoperatingtheatreifanoperationisabouttobeginoralreadyunderway,orifsterileinstrumentsareexposed.Wearthemaskthroughouttheoperation(1B)(2)Wearacaporhoodtocoverfullythehairontheheadandfacewhenenteringtheoperatingtheatre(1B)(3)DonotwearshoecoversforthepreventionofSSI(1B)(4)Wearsterileglovesifasurgicalteammember.Putonglovesafterdonningsurgicalgown(1B)(5)Usesurgicalgownsanddrapesthatareeffectivebarrierswhenwet(i.e.materialsthatresistliquidpenetration)(1B)(6)Changescrubsuitsthatarevisiblysoiled,contaminatedand/orpenetratedbybloodorotherpotentiallyinfectiousmaterials(1B)Asepsisandsurgicaltechnique(1)Adheretoprinciplesofasepsiswhenplacingintravasculardevicesorwhenadministeringintravenousdrugs(1A)(2)Handletissuegently,maintaineffectivehaemostasis,minimisedevitalisedtissueandforeignbodies(e.g.sutures,charredtissue,necroticdebris),anderadicatedeadspaceatthesurgicalsite(1B)(3)Usedelayedprimaryskinclosureorleaveincisionopentohealbysecondintentionifthesurgicalsiteisconsideredtobeheavilycontaminated(1B)(4)Ifdrainageisnecessary,useaclosedsuctiondrain.Placedrainthroughaseparateincisiondistantfromtheoperativeincision.Removedrainassoonaspossible(1B)現(xiàn)在是64頁\一共有97頁\編輯于星期三Postoperativeincisioncare(1)Protectanincisionthathasbeenclosedprimarilywithasteriledressingfor2448hpostoperatively(1B)(2)Washhandsbeforeandafterchangingdressingsandanycontactwiththesurgicalsite(1B)Surveillance(1)UseCDCdefinitionsofSSIwithoutmodificationforidentifyingSSIamongsurgicalinpatientsandoutpatients(1B)(2)Forinpatientcase-finding(includingreadmissions),usedirectprospectiveobservation,indirectprospectivedetection,oracombinationofdirectandindirectmethodsforthedurationofhospitalisation(1B)(3)Foroutpatientcase-finding,useamethodthataccommodatesavailableresourcesanddataneeds(1B)(4)Foreachpatientundergoinganoperationchosenforsurveillance,recordthosevariablesshowntobeassociatedwithincreasedSSIrisk(e.g.surgicalwoundclass,durationofoperation,etc.)(1B)(5)Periodicallycalculateoperation-specificSSIratesstratifiedbyvariablesshowntobeassociatedwithincreasedSSIrisk(e.g.NNISriskindex)(1B)(6)Reportappropriatelystratified,operation-specific,SSIratestosurgicalteammembers.TheoptimumfrequencyandformatforcomparisonsofSSIrateswillbedeterminedbystratifiedcase-loadratesandtheobjectivesoflocalcontinuousqualityimprovementinitiatives(1B)現(xiàn)在是65頁\一共有97頁\編輯于星期三應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)部位感染作用是肯定的。但并非所有手術(shù)都需要?，F(xiàn)在是66頁\一共有97頁\編輯于星期三適應(yīng)癥Ⅰ類切口手術(shù)Ⅰ類清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥手術(shù)）Ⅰ類清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)。Ⅰ類清潔手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物現(xiàn)在是67頁\一共有97頁\編輯于星期三Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)。嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防適應(yīng)癥現(xiàn)在是68頁\一共有97頁\編輯于星期三提綱手術(shù)部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)切口分類手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥預(yù)防性藥物的選擇及使用方法現(xiàn)在是69頁\一共有97頁\編輯于星期三用什么？怎么用？上帝啊，求你給指點(diǎn)指點(diǎn)吧！阿門現(xiàn)在是70頁\一共有97頁\編輯于星期三

休息二十分鐘現(xiàn)在是71頁\一共有97頁\編輯于星期三what選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的

現(xiàn)在是72頁\一共有97頁\編輯于星期三★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)較復(fù)雜的大手術(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥★一般不用喹諾酮類藥物（可用于經(jīng)直腸的前列腺活檢手術(shù)）頭孢1代是最基本的預(yù)防用藥現(xiàn)在是73頁\一共有97頁\編輯于星期三★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)、已知病人定植了MRSA等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代現(xiàn)在是74頁\一共有97頁\編輯于星期三SSI發(fā)生過程★細(xì)菌（內(nèi)、外源性）污染：早期容易清除→★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體→★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥現(xiàn)在是75頁\一共有97頁\編輯于星期三抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時

使用現(xiàn)在是76頁\一共有97頁\編輯于星期三when給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時3.3%2847例選擇性清潔或清潔污染切口

ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

現(xiàn)在是77頁\一共有97頁\編輯于星期三how首劑用藥時機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應(yīng)靜脈給藥，20～30min滴完常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)超過３～４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次現(xiàn)在是78頁\一共有97頁\編輯于星期三抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手