圍手術期抗菌藥物的使用

歷史上的今天1945年8月17日

溥儀被蘇軍俘獲1949年8月17日,

解放軍攻占福州現在是1頁\一共有97頁\編輯于星期三1958年8月17日

北戴河會議掀起全民大煉鋼鐵運動現在是2頁\一共有97頁\編輯于星期三1968年8月17日

尼日利亞內戰(zhàn)導致饑荒災難

現在是3頁\一共有97頁\編輯于星期三1998年8月17日

克林頓承認和萊溫斯基有不正當關系現在是4頁\一共有97頁\編輯于星期三Question1、如何使用是合理使用抗菌藥物？2、強調合理應用抗菌藥物的意義何在？2010年8月17日我們一起討論。。。。。?，F在是5頁\一共有97頁\編輯于星期三合理使用抗菌藥物即：在安全的前提下確保有效現在是6頁\一共有97頁\編輯于星期三是否進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染）細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當地耐藥性監(jiān)測結果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達到感染部位嗎？（盆腔、宮頸粘液藥物的組織濃度）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經濟學分析）用1周就停藥感染會復發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度）…………臨床上最困難的用藥決策

—抗感染治療選擇現在是7頁\一共有97頁\編輯于星期三

細菌

患者毒性藥代動力學藥效動力學防御功能感染耐藥抗菌治療三角抗菌藥物現在是8頁\一共有97頁\編輯于星期三我國每年由于藥品使用不當藥品不良反應造成的死亡人數在20-50萬人，而其中抗菌藥物占40%。耐藥菌株的增加，這也是造成我國抗菌藥物使用劑量越來越大、一些炎癥疾病治療困難的重要原因之一。而與耐藥菌株增加迅速相對應的殘酷事實是研究一種新的抗菌藥所需的時間的漫長，醫(yī)學科研工作者在最好的研究條件下開發(fā)一種新的抗菌藥需要10年的時間?，F在是9頁\一共有97頁\編輯于星期三NDM-1,thenewlydiscoveredsuperbuggene

現在是10頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是11頁\一共有97頁\編輯于星期三主要細菌病原菌的發(fā)現年代疾病細菌名稱發(fā)現人麻風病麻風分枝桿菌漢森（Hansen,G.A.）炭疽病炭疽芽孢桿菌科赫（Koch,R.）傷寒傷寒沙門氏菌艾博斯（Eberth,C.J.）結核病結核分枝桿菌科赫（Koch,R.）霍亂霍亂弧菌科赫（Koch,R.）破傷風破傷風梭菌尼可奈爾（Nicolaier,A.）肺炎肺炎鏈球菌佛蘭克爾（Franenkel,A.）腦膜炎腦膜炎奈瑟氏菌威克塞保（Weichselbaum）食物中毒腸炎沙門氏菌格爾特內（Gaertner）鼠疫鼠疫耶爾森氏菌北里（Kitasato,S.）

耶爾森（Yersin）1898痢疾痢疾志賀氏菌志賀(Shiga,K)現在是12頁\一共有97頁\編輯于星期三科赫定理：首先一種病原微生物必定存在于患病動物中。其次這種病原微生物必能從寄生主體分離到，并能獲得純培養(yǎng)。還有分離到的純培養(yǎng)物接種到敏感動物身上，必然出現特有的疾病癥狀?，F在是13頁\一共有97頁\編輯于星期三抗菌素的發(fā)展簡史AlexanderFlemingPenicillin1928NobelPrize,1945現在是14頁\一共有97頁\編輯于星期三

不久的將來，青霉素就將在世界普及。缺乏藥品知識的患者很容易會減少劑量，不足以殺滅他體內的所有細菌，從而使菌種產生抗藥性現在是15頁\一共有97頁\編輯于星期三抗菌素的發(fā)展簡史GerhardJohannesPaulDomagkSulfonamides

1935

NobelPrize,1939現在是16頁\一共有97頁\編輯于星期三抗菌素的發(fā)展簡史SelmanAbrahamWaksmanNobelPrize,1952streptomycin

1944現在是17頁\一共有97頁\編輯于星期三大規(guī)模篩選抗菌素的時代到來此后在短短的一二十年間，相繼發(fā)現了金霉素(1947),氯霉素(1948)、土霉素(1950)、制霉菌素(1950)、紅霉素(1952)、卡那霉素(1958)等從此，抗菌素研究進入了有目的、有計劃、系統(tǒng)化的階段進入60年代后，人們從微生物中尋找新的抗菌素的速度明顯放慢，取而代之的是半合成抗菌素的出現抗菌素的發(fā)展簡史現在是18頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是19頁\一共有97頁\編輯于星期三Penicillin1941Methicillin1959vancomycin1958linezolid2000PCaseproducingSA1944MRSA1961VRE1986Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA2002LRE1999現在是20頁\一共有97頁\編輯于星期三抗菌藥物的選擇性壓力

SelectivePressureofAntibotics現在是21頁\一共有97頁\編輯于星期三提綱手術部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定義及診斷標準

手術切口分類手術部位感染的細菌學預防性應用抗菌藥物的適應癥預防性藥物的選擇及使用方法現在是22頁\一共有97頁\編輯于星期三EpidemiologyofSSIsthirdmostfrequentlyreportedNI14～16%amonghospitalisedpatients38%amongsurgicalpatientsDatafromtheUnitedStatesCentersforDiseaseControlNationalNosocomialInfectionsSurveillance(CDCNNIS)system現在是23頁\一共有97頁\編輯于星期三ImpactofSSIsonhealthcareresourcesacasecontrolstudyinvolving215matchedpairsofpatientswithandwithoutSSIsRelativeRisk:

Death2.2(95%CI:1.1-4.5)Readmission5.5(95%CI:4.0-7.7)ICUtreatment1.6(95%CI:1.3-2.0)Themediandurationofhospitalisation:11daysVS6days.themedianextradurationattributabletoSSIswas6.5days(95%CI:5-8).InfectControlHospEpidemiol1999;20:725730.現在是24頁\一共有97頁\編輯于星期三提綱手術部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定義及診斷標準

手術切口分類手術部位感染的細菌學預防性應用抗菌藥物的適應癥預防性藥物的選擇及使用方法現在是25頁\一共有97頁\編輯于星期三

aredefinedasinfectionsoccurringupto30daysaftersurgery(oruptooneyearaftersurgeryinpatientsreceivingimplants)andaffectingeithertheincisionordeeptissueattheoperationsite.definitionSurgicalSiteInfections(SSIs)現在是26頁\一共有97頁\編輯于星期三TypesofSSI現在是27頁\一共有97頁\編輯于星期三SSI診斷標準切口淺部感染

:

(1)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱；(2)切口淺層有膿性分泌物；(3)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；現在是28頁\一共有97頁\編輯于星期三SSI診斷標準切口深部感染---累及切口深部筋膜及肌層的感染(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現切口深部有膿腫：現在是29頁\一共有97頁\編輯于星期三SSI診斷標準器官／腔隙感染:

(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；(3)經手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫；現在是30頁\一共有97頁\編輯于星期三提綱手術部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定義及診斷標準

手術切口分類手術部位感染的細菌學預防性應用抗菌藥物的適應癥預防性藥物的選擇及使用方法現在是31頁\一共有97頁\編輯于星期三

手術切口的分類I類清潔切口II類可能污染的切口III類污染切口將手術切口分為三類：II類III類IV既往現在是32頁\一共有97頁\編輯于星期三手術切口的分類分類標準I類（清潔）切口

手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者

II類（清潔－污染）切口

手術進入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術

III類（污染）切口

新鮮開放性創(chuàng)傷手術：手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；無菌技術有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（嚴重污染-感染）切口

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術

現在是33頁\一共有97頁\編輯于星期三甲狀腺腺瘤切除術乳腺纖維腺瘤切除術無人工植入物的腹股溝疝修補術經陰道子宮切除術扁桃體切除術現在是34頁\一共有97頁\編輯于星期三按上述方法分類，不同切口感染率有顯著不同清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴重污染－感染切口為40％

確切分類一般在手術后作出，但外科醫(yī)生在術前應進行預測，作為決定是否須要預防性使用抗生素的重要依據?，F在是35頁\一共有97頁\編輯于星期三提綱手術部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定義及診斷標準

手術切口分類手術部位感染的細菌學預防性應用抗菌藥物的適應癥預防性藥物的選擇及使用方法現在是36頁\一共有97頁\編輯于星期三各類手術最易引起SSI的病原菌

手術

最可能的病原菌

心臟手術

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌神經外科手術

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術

金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌腹外疝外科金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌胃十二指腸手術

革蘭陰性桿菌，鏈球菌、口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術

革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）結、直腸手術

革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）泌尿外科手術

革蘭陰性桿菌婦產科手術

革蘭陰性桿菌，腸球菌、B族鏈球菌，厭氧菌現在是37頁\一共有97頁\編輯于星期三手術

最可能的病原菌經口咽部粘膜切口的大手術金黃色葡萄球菌，鏈球菌、口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）胸外科手術（食管、肺）金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌矯形外科手術(包括用螺釘、鋼板、金屬關節(jié)置換)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陰性桿菌

各類手術最易引起SSI的病原菌現在是38頁\一共有97頁\編輯于星期三手術部位感染的細菌學最常見的病原菌：葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次：腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內源性或外源性的，大多數是內源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起?，F在是39頁\一共有97頁\編輯于星期三S.aureus現在是40頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是41頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是42頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是43頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是44頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是45頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是46頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是47頁\一共有97頁\編輯于星期三E.faecalis現在是48頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是49頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是50頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是51頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是52頁\一共有97頁\編輯于星期三宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院，為10名患者做白內障手術。結果10名患者均出現感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。現在是53頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是54頁\一共有97頁\編輯于星期三P.aeruginosa現在是55頁\一共有97頁\編輯于星期三現在是56頁\一共有97頁\編輯于星期三提綱手術部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定義及診斷標準

手術切口分類手術部位感染的細菌學預防性應用抗菌藥物的適應癥預防性藥物的選擇及使用方法現在是57頁\一共有97頁\編輯于星期三如何可以減少圍手術期的感染？現在是58頁\一共有97頁\編輯于星期三Patient-relatedandprocedure-relatedfactorsthatmayinfluencetheriskofsurgicalsiteinfectionsPatient-relatedProcedure-relatedageDurationofsurgicalscrubNutritionalstatusSkinantisepsisdiabetesPreoperativeshavingsmokingPreoperativeskinpreparationobesityDurationofoperationCoexistentinfectionataremotebodysiteAntimicrobialprophylaxisColonisationwithmicro-organisms(staphylococcusaureus)OperatingroomventilationInadequatesterilisationofsurgicalinstrumentsForeignmaterialinthesurgicalsiteSurgicaldrainsSurgicaltechniquepoorhaemostasisAlteredimmuneresponsefailuretoobliteratedeadspaceLengthofpreoperativehospitalstayTissuetrauma現在是59頁\一共有97頁\編輯于星期三容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有不正常的細菌（如鼻孔葡萄球菌定植）、低氧血癥現在是60頁\一共有97頁\編輯于星期三術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預防容易導致手術部位感染的危險因素（2）現在是61頁\一共有97頁\編輯于星期三手術情況

手術時間長(>3h)、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導致手術部位感染的危險因素（3）現在是62頁\一共有97頁\編輯于星期三PreoperativePreparationofthepatient(1)Wherepossible,identifyandtreatremoteinfections,andpostponesurgeryuntilsuchinfectionshaveresolved(1A)(2)Donotremovehairaroundtheoperationsite,unlessitwillinterferewiththeoperation(1A)(3)Ifhairisremoved,thisshouldbedoneimmediatelybeforetheoperation,preferablywithclippers(1A)(4)Adequatelycontrolbloodglucoseindiabeticpatients,andavoidperioperativehyperglycaemia(1B)(5)Encouragetobaccocessation(1B)(6)DonotwithholdnecessarybloodproductsasameansofpreventingSSIs(1B)(7)Requirepatientstoshowerorbathewithanantisepticagentonatleastthenightbeforetheoperation(1B)(8)Thoroughlywashandcleanaroundtheincisionsitetoremovegrosscontaminationbeforeperformingantisepticskinpreparation(1B)(9)Useanappropriateantisepticforskinpreparation(1B)Hand/forearmantisepsisforsurgicalteammembers(1)Keepnailsshortanddonotwearartificialnails(1B)(2)Performpreoperativesurgicalscrubforatleast25minusinganappropriateantiseptic.Scrubhandsandforearmsuptotheelbows(1B)(3)Afterperformingthesurgicalscrub,keephandsupandawayfromthebody(elbowsflexed).Dryhandswithasteriletowelanddonsterilegownandgloves(1B)Managementofinfectedorcolonisedsurgicalpersonnel(1)Educateandencouragesurgicalpersonnelwhohavesignsandsymptomsoftransmissibleinfectiousillnesstoreportconditionspromptlytotheirsupervisorsandoccupationhealthservice(1B)(2)Developwell-definedpoliciesconcerningpatientcareresponsibilitieswhenpersonnelhavepotentiallytransmissibleinfectiousconditions(1B)(3)Obtainappropriateculturesfrom,andexcludefromduty,surgicalpersonnelwithdrainingskinlesionsuntilinfectionhasbeenruledoutorresolved(1B)(4)DonotroutinelyexcludepersonnelwhoarecolonisedwithorganismssuchasS.aureusorGroupAstreptococciunlesssuchpersonnelhavebeenlinkedepidemiologicallytodisseminationoftheorganisminthehealthcaresetting(1B)Antimicrobialprophylaxis(1)Administerantimicrobialprophylaxisonlywhenindicatedandselectagentaccordingtoefficacyagainstmostcommonpathogensassociatedwithaspecificprocedure(1A)(2)Administerinitialdoseintravenously,timedsothatbactericidalconcentrationsareestablishedinserumandtissueswhenincisionismade.Maintaintherapeuticconcentrationsinserumandtissuethroughouttheprocedureuntilatmostafewhoursafterwoundclosureintheoperatingtheatre(1A)(3)Beforeelectivecolorectaloperations,mechanicallypreparethecolonbyuseofenemasandcatharticagents.Administernon-absorbableoralantimicrobialagentsindivideddosesonthedaybeforetheoperation(1A)(4)Forhigh-riskcaesareansection,administerprophylaxisimmediatelyaftertheumbilicalcordisclamped(1A)(5)Donotroutinelyusevancomycinforantimicrobialprophylaxis(1B)現在是63頁\一共有97頁\編輯于星期三IntraoperativeVentilation(1)Maintainpositivepressureintheoperatingtheatrewithrespecttocorridorsandadjacentareas(1B)(2)Maintainatleast15airchangesperhour,ofwhichthreeshouldbefreshair(1B)(3)Filterallair,recirculatedandfresh,throughappropriatefilters(1B)(4)Introduceallairattheceiling,andexhaustnearthefloor(1B)(5)DonotuseUVradiationintheoperatingtheatretopreventSSI(1B)(6)Keepoperatingtheatredoorsclosedexceptasneededforpassageofequipment,personnel,andthepatient(1B)Cleaninganddisinfectionofenvironmentalsurfaces(1)Whenvisiblesoilingorcontaminationwithbloodorotherbodyfluidsofsurfacesorequipmentoccursduringanoperation,cleanaffectedareaswithdisinfectantbeforethenextoperation(1B)(2)Donotperformspecialcleaningorclosingofoperatingtheatresaftercontaminatedordirtyoperations(1B)(3)Donotusetackymatsattheentrancetotheoperatingsuiteortheatreforinfectioncontrol(1B)Microbiologicalsampling(1)Donotperformroutineenvironmentalsamplingoftheoperatingtheatre.Performmicrobiologicalsamplingofoperatingtheatreenvironmentalsurfacesoraironlyaspartofanepidemiologicalinvestigation(1B)Sterilisationofsurgicalinstruments(1)Steriliseallsurgicalinstrumentsaccordingtopublishedguidelines(1B)(2)Performflashsterilisationonlyforpatientcareinstrumentsthatwillbeusedimmediately(e.g.toreprocessadroppedinstrument).Donotuseflashsterilisationforreasonsofconvenience,asanalternativetopurchasingadditionalinstrumentsets,ortosavetime(1B)Surgicalattireanddrapes(1)Wearasurgicalmaskthatfullycoversthemouthandnosewhenenteringtheoperatingtheatreifanoperationisabouttobeginoralreadyunderway,orifsterileinstrumentsareexposed.Wearthemaskthroughouttheoperation(1B)(2)Wearacaporhoodtocoverfullythehairontheheadandfacewhenenteringtheoperatingtheatre(1B)(3)DonotwearshoecoversforthepreventionofSSI(1B)(4)Wearsterileglovesifasurgicalteammember.Putonglovesafterdonningsurgicalgown(1B)(5)Usesurgicalgownsanddrapesthatareeffectivebarrierswhenwet(i.e.materialsthatresistliquidpenetration)(1B)(6)Changescrubsuitsthatarevisiblysoiled,contaminatedand/orpenetratedbybloodorotherpotentiallyinfectiousmaterials(1B)Asepsisandsurgicaltechnique(1)Adheretoprinciplesofasepsiswhenplacingintravasculardevicesorwhenadministeringintravenousdrugs(1A)(2)Handletissuegently,maintaineffectivehaemostasis,minimisedevitalisedtissueandforeignbodies(e.g.sutures,charredtissue,necroticdebris),anderadicatedeadspaceatthesurgicalsite(1B)(3)Usedelayedprimaryskinclosureorleaveincisionopentohealbysecondintentionifthesurgicalsiteisconsideredtobeheavilycontaminated(1B)(4)Ifdrainageisnecessary,useaclosedsuctiondrain.Placedrainthroughaseparateincisiondistantfromtheoperativeincision.Removedrainassoonaspossible(1B)現在是64頁\一共有97頁\編輯于星期三Postoperativeincisioncare(1)Protectanincisionthathasbeenclosedprimarilywithasteriledressingfor2448hpostoperatively(1B)(2)Washhandsbeforeandafterchangingdressingsandanycontactwiththesurgicalsite(1B)Surveillance(1)UseCDCdefinitionsofSSIwithoutmodificationforidentifyingSSIamongsurgicalinpatientsandoutpatients(1B)(2)Forinpatientcase-finding(includingreadmissions),usedirectprospectiveobservation,indirectprospectivedetection,oracombinationofdirectandindirectmethodsforthedurationofhospitalisation(1B)(3)Foroutpatientcase-finding,useamethodthataccommodatesavailableresourcesanddataneeds(1B)(4)Foreachpatientundergoinganoperationchosenforsurveillance,recordthosevariablesshowntobeassociatedwithincreasedSSIrisk(e.g.surgicalwoundclass,durationofoperation,etc.)(1B)(5)Periodicallycalculateoperation-specificSSIratesstratifiedbyvariablesshowntobeassociatedwithincreasedSSIrisk(e.g.NNISriskindex)(1B)(6)Reportappropriatelystratified,operation-specific,SSIratestosurgicalteammembers.TheoptimumfrequencyandformatforcomparisonsofSSIrateswillbedeterminedbystratifiedcase-loadratesandtheobjectivesoflocalcontinuousqualityimprovementinitiatives(1B)現在是65頁\一共有97頁\編輯于星期三應用抗菌藥物預防外科手術部位感染作用是肯定的。但并非所有手術都需要。現在是66頁\一共有97頁\編輯于星期三適應癥Ⅰ類切口手術Ⅰ類清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、骨關節(jié)、門脈高壓癥手術）Ⅰ類清潔手術病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類清潔手術使用人工材料或人工裝置的手術。Ⅰ類清潔手術時間較短者盡量不用抗菌藥物現在是67頁\一共有97頁\編輯于星期三Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術，主要是進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術。嚴重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防適應癥現在是68頁\一共有97頁\編輯于星期三提綱手術部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)定義及診斷標準

手術切口分類手術部位感染的細菌學預防性應用抗菌藥物的適應癥預防性藥物的選擇及使用方法現在是69頁\一共有97頁\編輯于星期三用什么？怎么用？上帝啊，求你給指點指點吧！阿門現在是70頁\一共有97頁\編輯于星期三

休息二十分鐘現在是71頁\一共有97頁\編輯于星期三what選擇抗生素時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮原則上應選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的

現在是72頁\一共有97頁\編輯于星期三★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，少數較復雜的大手術用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預防用藥★一般不用喹諾酮類藥物（可用于經直腸的前列腺活檢手術）頭孢1代是最基本的預防用藥現在是73頁\一共有97頁\編輯于星期三★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯合使用★有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風濕性心臟病合并心內膜炎需行開心手術、已知病人定植了MRSA等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內酰胺酶抑制劑的β-內酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代現在是74頁\一共有97頁\編輯于星期三SSI發(fā)生過程★細菌（內、外源性）污染：早期容易清除→★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→★感染：細菌大量繁殖引起炎癥現在是75頁\一共有97頁\編輯于星期三抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時

使用現在是76頁\一共有97頁\編輯于星期三when給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術前2-24小時3.8%術前手術前2小時內0.6%術中手術開始后0-3小時1.4%術后手術開始后3-24小時3.3%2847例選擇性清潔或清潔污染切口

ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

現在是77頁\一共有97頁\編輯于星期三how首劑用藥時機極為關鍵應在手術開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(>MIC90)在手術室給藥而不是在病房給藥應靜脈給藥，20～30min滴完常用-內酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術超過３～４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次現在是78頁\一共有97頁\編輯于星期三抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手