肝脾破裂的護(hù)理常規(guī)

肝脾破裂的護(hù)理常規(guī)一、目的為規(guī)范診療護(hù)理操作及疾病護(hù)理常規(guī)，切實(shí)提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全。二、范圍全科護(hù)理人員三、定義脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，是腹部臟器中最容易受損傷的器官。脾破裂是最常見(jiàn)的腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷，常造成大出血。單純脾破裂的死亡率為10%:多發(fā)脾破裂死亡率達(dá)15%-25%。按損傷原因分為創(chuàng)傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性。根據(jù)病理解剖脾破裂可分為中央型破裂（破裂處位于脾實(shí)質(zhì)深部）、被膜下破裂（破裂處在脾實(shí)質(zhì)周邊部）和真性破裂（破損累及被膜）3種。四、內(nèi)容（一）護(hù)理評(píng)估.術(shù)前評(píng)估：（1）健康史：了解患者腹部損傷的時(shí)間、地點(diǎn)以及致傷源、傷情、就診前的急救措施、受傷至就診之間的病情變化如果患者神志不清,應(yīng)詢問(wèn)目擊人員?；颊咭话阌猩细够鹌鱾?、銳器傷或交通事故、工傷等外傷史或病理性（門靜脈高壓癥、血吸蟲病、淋巴瘤等）的脾臟腫大病史。（2）身體狀況：①腹部情況：評(píng)估患者腹壁有無(wú)傷口及其部位、大小、自腹壁傷口有無(wú)臟器脫出;有無(wú)腹部壓痛、肌緊張和反跳痛其程度和范圍;腹部有無(wú)移動(dòng)性濁音，肝濁音界是否縮小或消失；腸蠕動(dòng)是否減弱或消失，直腸指診有無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。②全身情況：評(píng)估患者生命體征的變化，有無(wú)面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、血壓不穩(wěn)等休克的早期征象;有無(wú)很快出現(xiàn)體溫升高、脈搏增快等全身中毒癥狀;是否合并胸部、顱腦、四肢及其他部位損傷。③輔助檢查的結(jié)果：生化、B超、CT、腹腔穿刺等。（3）心理一社會(huì)狀況：評(píng)估患者及家屬對(duì)突發(fā)的腹部損傷以及傷口出血、內(nèi)臟脫出這些視覺(jué)刺激的心理承受能力和對(duì)預(yù)后的擔(dān)心程度；評(píng)估經(jīng)濟(jì)承受能力和對(duì)本次損傷相關(guān)知識(shí)的了解程度。.術(shù)后評(píng)估導(dǎo)致脾破裂的原因均是意外，患者痛苦大、病情重,且在創(chuàng)傷、失血之后，處于緊張狀態(tài)，患者常有恐懼、急躁、焦慮，甚至絕望，又擔(dān)心手術(shù)能否成功，對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理。（二）護(hù)理措施.急救護(hù)理：腹部損傷可合并多發(fā)性損傷，在急救時(shí)應(yīng)分清輕重緩急。首先處理危及生命的情況。根據(jù)患者的具體情況，可行以下措施:①心肺復(fù)蘇，注意保持呼吸道通暢；②合并有張力性氣胸,配合醫(yī)師行胸腔穿刺排氣;③止血;經(jīng)靜脈采血行血型及交又配血實(shí)驗(yàn);④迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)輸液,必要時(shí)輸血;⑤密切觀察病情變化;⑥對(duì)有開(kāi)放性腹部損傷者，妥善處理傷口，如伴腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出，可用消毒碗覆蓋保護(hù)，切勿在毫無(wú)準(zhǔn)備的情況下強(qiáng)行回納。.非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理（1）休息與體位：絕對(duì)臥床休息，（非手術(shù)治療應(yīng)絕對(duì)臥休息至少一周）若病情穩(wěn)定，可取半臥位。觀察期間不隨意搬動(dòng)患者，以免加重傷情。⑵補(bǔ)充血容量：建立兩條靜脈通路，快速輸入平衡鹽液及血漿或代用品，擴(kuò)充血容量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，改善休克狀態(tài)。(3)病情觀察：內(nèi)容包括:①每15?30分鐘測(cè)定1次脈搏、呼吸、血壓。②每30分鐘檢查1次腹部體征,注意腹膜刺激征的程度和范圍變化。③動(dòng)態(tài)了解紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積的變化以判斷腹腔內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血。④觀察每小時(shí)尿量變化，(如尿量＞30ml/h，說(shuō)明患者休克已糾正或處于代償期。如＜30ml/h甚至無(wú)尿，則提示病人已進(jìn)入休克或腎功能衰竭期)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的輸液量、嘔吐量、胃腸減壓量等。⑤必要時(shí)可重復(fù)B超檢查、協(xié)助醫(yī)師行診斷性腹腔穿刺術(shù)或腹腔灌洗術(shù)。(4)禁食、禁灌腸：因腹部損傷患者可能有胃腸道穿孔或腸麻痹，故診斷未明確之前應(yīng)絕對(duì)禁食、禁飲和禁灌腸，可防止腸內(nèi)容物進(jìn)一步漏出，造成腹腔感染和加重病程。(5)胃腸減壓：對(duì)懷疑有空腔臟器損傷的患者，應(yīng)盡早行胃腸減壓，以減少胃腸內(nèi)容物漏出，減輕腹痛。在胃腸減壓期間做好口腔護(hù)理，觀察并記錄引流情況。(6)維持體液平衡和預(yù)防感染：遵醫(yī)囑合理使用抗生素。補(bǔ)充足量的平衡鹽溶液、電解質(zhì)等，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，維持有效的循環(huán)血量，使收縮壓升至90mmhg以上。(7)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：全身?yè)p傷情況未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥，但可通過(guò)分散患者注意力、改變體位等來(lái)緩解疼痛；空腔臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛。診斷明確者，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥或鎮(zhèn)痛藥。(8)保持呼吸道通暢：及時(shí)給氧，改善有效通氣量，并注意清除口中異物、假牙，防止誤吸，保持呼吸道通暢。(9)心理護(hù)理：關(guān)心患者，加強(qiáng)交流，向患者解釋腹部損傷后的病情變化，之后可能出現(xiàn)的癥狀和體征及預(yù)后，使患者能正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展過(guò)程。告知相關(guān)的各項(xiàng)檢查，治療和護(hù)理目的、注意事項(xiàng)及手術(shù)治療必要性，使患者能積極配合各項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理。避免在患者面前談?wù)摬∏榈膰?yán)重程度，鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心的感受，并加以疏導(dǎo)。(10)完善術(shù)前準(zhǔn)備：一旦決定手術(shù)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡快地進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備，除上述護(hù)理措施外，其他主要措施有：①必要時(shí)導(dǎo)尿；②協(xié)助做好各項(xiàng)檢查、皮膚準(zhǔn)備、藥物過(guò)敏試驗(yàn)；③通知血庫(kù)備血；④給與術(shù)前用藥。.術(shù)后護(hù)理(1)體位：全麻未清醒者置平臥位，頭偏一側(cè)。待全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓平穩(wěn)者改為半臥位，以利于腹腔引流，減輕腹痛，改善呼吸循環(huán)功能。(2)觀察病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，危重患者加強(qiáng)呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測(cè)和維護(hù)。注意腹部體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫等并發(fā)癥。(3)禁食、胃腸減壓：做好胃腸減壓的護(hù)理。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后停止胃腸減壓，若無(wú)腹脹不適可拔除胃管。從進(jìn)少量流質(zhì)飲食開(kāi)始，根據(jù)病情逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，再過(guò)渡到普食。(4)靜脈輸液與用藥：禁食期間靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時(shí)給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以滿足機(jī)體高代謝和修復(fù)的需要，并提高機(jī)體抵抗力。術(shù)后繼續(xù)使用有效的抗生素，控制腹腔內(nèi)感染。(5)鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)：手術(shù)后患者多翻身，及早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。(6)腹腔引流護(hù)理：術(shù)后應(yīng)正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢。普通引流袋每日更換，抗反流性引流袋可2-3日更換一次，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，患者伴有腹脹、發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)檢查管腔有無(wú)堵塞或引流管是否滑脫。(7)受損器官再出血的觀察與護(hù)理：①多取平臥位，禁止隨意搬動(dòng)患者，以免誘發(fā)或加重出血。②密切觀察和記錄生命體征及面色、神志、末梢循環(huán)情況，觀察腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和輔助檢查結(jié)果的變化。若患者腹痛緩解后又突然加劇，同時(shí)出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、肢端溫度下降、呼吸及脈搏增快、血壓不穩(wěn)或下降等表現(xiàn)；腹腔引流管間斷或持續(xù)引流出現(xiàn)鮮紅色血液；血紅蛋白和血細(xì)胞比容降低，常提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。一旦發(fā)生以上情況，通知醫(yī)生并協(xié)助處理。③建立靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血等，以迅速擴(kuò)充血容量，積極抗休克，同時(shí)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。(8)腹腔膿腫的觀察與護(hù)理：剖腹探查術(shù)后數(shù)日，患者體溫持續(xù)不退或下降后又升高，伴有腹脹、腹痛、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀，輔助檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高，多提示腹腔膿腫形成。伴有腹腔感染者可見(jiàn)腹腔引流管引流出較多渾濁液體，或有異味。主要護(hù)理措施：合理使用抗生素，較大膿腫多采用經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)或手術(shù)切開(kāi)引流術(shù)；盆腔膿腫較小或未成形時(shí)應(yīng)用40-43℃水溫保留灌腸或采用物理透熱等療法，給予患者高蛋白、高熱量，高維生素飲食或腸外營(yíng)養(yǎng)。(三)健康教育.患者住院2-3周出院，出院時(shí)復(fù)查CT或B超，囑患者每月復(fù)查1次，直至脾損傷愈合，脾臟恢復(fù)原形態(tài)。.囑患者若出現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適，均應(yīng)停止活動(dòng)并平臥，及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。.繼續(xù)注意休息，脾損傷未