肝腎功能檢查

肝腎功能檢查肝臟的基本功能和生化檢測膽紅素的代謝和生化檢測膽汁酸的代謝和生化檢測肝臟的酶學檢測肝臟疾病生化指標的選擇主要內(nèi)容概述

1、肝臟的生理功能

代謝:糖、蛋白質(zhì)、脂肪等排泄：膽紅素合成：蛋白質(zhì)、膽汁酸解毒：生物轉化2、肝功能檢查的特點

（1）檢查指標組織特異性差

（2）肝臟再生、代償能力很強代謝排泄調(diào)節(jié)合成解毒代謝功能檢查(metabolismestimation)

一、糖代謝

1、維持血糖濃度的恒定：

糖原合成

糖原分解

糖異生

肝功能受損：

饑餓時易發(fā)生低血糖(hypoglycemia)

空腹：低血糖2、糖耐量檢查（肝源性低血糖）空腹降低服糖增高恢復延長糖原合成與分解

糖異生其他單糖的轉化進食：餐后高血糖二.脂代謝(lipidmetabolism):1.消化、吸收:膽固醇膽汁酸

肝功能受損：“脂肪瀉”2.合成、運輸：（1）合成：TG、ChE/Ch、PL、LCAT、酮體（2）運輸：VLDL、HDL

肝功能受損：脂肪PL“脂肪肝”

LCAT血ChE/Ch血清LPX（脂蛋白X、阻塞性脂蛋白）

脂溶性物質(zhì)不能從膽管中流出，逆流入血，血中蛋白質(zhì)與其結合形成脂蛋白顆粒，即LPX。

三.蛋白質(zhì)代謝(proteinmetabolism)：1.蛋白質(zhì)的合成：合成：①自身蛋白②血漿蛋白清蛋白凝血因子

肝功能受損：清蛋白水腫、A/G

凝血因子凝血障礙幾種疾病的蛋白電泳變化———————————————————————病名白蛋白α1α2βγ————————————————————————腎病↓↓↓↑↑↑↑↓肝硬化↓↓↓↓β-γ橋↑↑原發(fā)性肝癌↓↓AFP↑多發(fā)性骨髓瘤↑↑慢性炎癥↓↑↑↑↑無γ-球蛋白血癥↓↓雙白蛋白血癥雙峰蛋白質(zhì)(Proteins)代謝

血清蛋白電泳：醋酸纖維薄膜電泳(CAME)

γ球蛋白一直>20%慢性肝炎(chronichepatitis)

βγ橋肝硬化(hepatocirrhosis)

—+βγ橋生物轉化（biotransformation）

:

將體內(nèi)外非營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的種種代謝轉變的過程,稱為生物轉化.

一、生物轉化（biotransformation）的概念

外源性非營養(yǎng)物質(zhì)（藥物、毒物、致癌物）內(nèi)源性非營養(yǎng)物質(zhì)（激素、神經(jīng)遞質(zhì)、胺類、NH3、Bil)

肝極性/水溶性尿和膽汁二、反應類型

第一相反應：氧化，還原，水解（使極性增加）

第二相反應：結合（SAM，乙酰CoA，甘氨酸，Ga，GSH，H2SO4），進一步增加極性，掩蓋有毒基團致癌物質(zhì)活化產(chǎn)物致癌作用滅活反應多環(huán)芳烴7,8-二氫二醇-9,皮膚癌重排、水化，(3,4-苯并芘)10環(huán)氧苯并芘與GSH結合排出黃曲霉素環(huán)氧化黃曲霉素B1肝癌生成黃曲霉素醇類肝臟實驗室檢測指標的來源和基礎一、以肝臟產(chǎn)生的物質(zhì)為底物

Albumin、cholinesterase、coagulationfactors二、以肝臟代謝的物質(zhì)為底物Drugs、bilirubin、cholesterol、triglyceride三、以組織破壞釋放物質(zhì)為底物肝細胞損傷釋放：ALT、AST肝微管膜、膽管、中央或外周靜脈上皮釋放：5`-NT、-GT四、以肝臟清除物質(zhì)為底物內(nèi)源性：bileacids、bilirubin、ammonia外源性：drugs、galactose等膽紅素的代謝和生化檢測

bilirubinmetabolismandclinicalassays膽紅素代謝的環(huán)節(jié)

生成運輸肝內(nèi)代謝肝外代謝排泄α-次甲基橋鍵血紅素4個次甲基碳橋紅色膽綠素3個次甲基碳橋藍色膽紅素2個次甲基碳橋黃色膽素原0個次甲基碳橋無色膽素1個次甲基碳橋棕褐色膽色素（bilepigments):衰老RBCHb

肌紅蛋白過氧化酶細胞色素鐵卟啉化合物膽綠素膽紅素（紅）（藍）（黃）

膽色素原族膽素族（無色）（棕色）腸道[o]衰老紅細胞、無效造血以及含有血紅素輔基的蛋白質(zhì)分解20%間接膽紅素(indirectbilirubin):

不能與重氮試劑直接反應的膽紅素,需要加入一些加速劑(如甲醇、苯甲酸鈉等)非結合膽紅素（unconjugatedbilirubin）:

未經(jīng)肝臟轉化的膽紅素與血漿清蛋白等結合形成的復合物，不能通過腎小球游離膽紅素(freebilirubin)：從膽綠素剛剛轉化而來，未與白蛋白結合的膽紅素。（正常人體內(nèi)不存在游離膽紅素，它具有親脂性，是核黃疸的原因）關于膽紅素的概念直接膽紅素（directbilirubin）:

能與重氮試劑直接發(fā)生反應的膽紅素結合膽紅素（conjugatedbilirubin）:

膽紅素進入肝臟后與葡萄醛酸結合形成的復合物，可以通過腎小球δ膽紅素（δbilirubin）：膽紅素與白蛋白共價結合，在血中滯留時間長，稱δ膽紅素。δ膽紅素部分是由一種或幾種膽紅素成分組成，與重氮試劑呈直接反應δ膽紅素的特點（1）起源于血清中的結合膽紅素（2）與白蛋白結合（3）穩(wěn)定，存在時間比其他膽紅素長（4）80%δ膽紅素呈直接反應（1）修正血清總膽紅素的含義

δ膽紅素主要存在高結合膽紅素血癥中，占8%-90%（2）解決了長期以來臨床難以解釋的一些現(xiàn)象

①有些黃疸患者血清中結合膽紅素很高，但尿中不出現(xiàn)膽紅素。②肝炎患者恢復期尿膽紅素已消失，而血清中直接膽紅素含量仍很高。δ膽紅素的臨床意義尿膽原（urobilinogen）：結合膽紅素經(jīng)膽道進入腸道后分解形成尿膽原尿膽素（urobilin）:

尿膽原在腸道內(nèi)氧化形成尿膽素一、膽紅素的生成

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

Hb血紅素膽綠素膽紅素疏水基團在外親水基團內(nèi)部

（親脂性物質(zhì)）

珠蛋白血紅素加氧酶系COFe2+膽綠素還原酶NADPH+H+NADP+二、

膽紅素在血中的運輸

血液：膽紅素-清蛋白間接膽紅素

未結合膽紅素

結合可逆游離膽紅素意義：（1）有利于運輸

（2）限制膽紅素進入細胞，造成細胞毒性。（3）每100毫升白蛋白可以結合34-43mol/L,因此白蛋白運輸潛力大三、膽紅素在肝細胞中的代謝

攝取結合排泌（一）攝取

膽紅素-清蛋白清蛋白載體膽紅素-Y蛋白

膽紅素-Z蛋白（二）結合（滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)）

膽紅素BGT：膽紅素尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸基轉移酶苯巴比妥藥物治療新生兒產(chǎn)生黃疸的原因的機理UDPGAUDPBGT膽紅素葡萄糖醛酸苷（結合膽紅素）（直接膽紅素）膽紅素的排泄過程最容易受到損傷，因此當肝細胞受損時，最先導致膽紅素排泄障礙，結合膽紅素返流入血。四、膽紅素在腸中的變化及腸肝循環(huán)

結合膽紅素腸道細菌（水解）GA未結合膽紅素腸道細菌（還原）膽色素原族中膽素原糞膽素原尿膽素原80-90%[O]

膽素（糞排）10-20%門V肝體循環(huán)

腎（尿膽素原）[O]尿膽素（尿排）膽汁2-5%非結合膽紅素結合膽紅素腸肝循環(huán)

●尿三膽的概念：尿膽紅素（結合膽紅素）尿膽素原尿膽素

●

影響尿三膽排出的因素

1.尿pH

2.與膽紅素的生成量

3.肝臟功能

4.膽道情況

血清膽紅素與黃疸（jaundice）（一）正常血清：1、總膽紅素（Totalbilirubin）：少量未結合膽紅素（間接膽紅素）極少量結合膽紅素（直接膽紅素）TB：1.71-17.1μmol/LDB：0.51-3.42μmol/L（二）高結合膽紅素血癥患者血清中的膽紅素（HPLC）

1、分類α非結合膽紅素8-55%（27%）β膽紅素單葡萄糖醛酸苷8-37%γ膽紅素雙葡萄糖醛酸苷7-21%δ膽紅素[膽素蛋白（biliprotein）]1-77%（三）黃疸

1、黃疸的概念：多種疾病引起病人血清總膽紅素增高，膽紅素進入組織，引起皮膚、鞏膜、黏膜等組織黃染。隱性黃疸：TB：17.1-34.2μmol/L

顯性黃疸：TB：>34.2μmol/L

輕度：34.2-171μmol/L；中度：171-342μmol/L重度：>34.2μmol/L

2、黃疸的分類溶血性黃疸haemolytic（肝前性）

肝細胞性黃疸hepato-cellular（肝性）

阻塞性黃疸cholestatic（肝后性）

血清CB無或極微UCB有尿尿膽紅素陰性尿膽原陽性糞便顏色淺黃色

血清STB增加CB正常UCB增加尿尿膽紅素陰性尿膽原增加糞便顏色變深

血清STB增加CB增加UCB增加尿尿膽紅素陽性尿膽原不定糞便顏色變淺或正常

血清STB增加CB增加UCB不變或微增尿尿膽紅素強陽性尿膽原減少糞便顏色變淺或白色

血糞尿（尿三膽）

間直（顏色）尿膽紅素尿膽原尿膽素

正常+-黃-++

溶黃增-加深-增增

肝黃增增變淺增不定不定

阻黃增增增變淺白色增增不定不定

血清膽汁酸檢測

serumbileacidestimation二、膽汁酸的功能三、膽汁酸的代謝與功能

（一）初級膽汁酸的生物合成

1．原料：膽固醇

2．部位：肝

3．初級膽汁酸(primarybileacid):

肝內(nèi)以膽固醇(cholesterol)為原料合成的膽汁酸。1促進脂類消化吸收2調(diào)節(jié)膽固醇代謝3促進膽汁分泌膽固醇去路：1.合成膽汁酸2.轉化為類固醇激素3.7-脫氫膽固醇，轉為vitD3（二）次級膽汁酸(secondarybileacid)

（1）部位：小腸、大腸

（2）過程：次級膽汁酸的定義

（三）合成過程：

（1）關鍵酶：7-α羥化酶

（2）調(diào)節(jié)：

①膽汁酸本身

②甲狀腺激素

四.膽汁酸的腸肝循環(huán)

意義：有限的膽汁酸發(fā)揮最大的乳化作用

結合型膽汁酸游離型膽汁酸（一）空腹血清總膽汁酸測定肝臟疾病一個敏感指標。

1對于肝炎、肝硬化等疾病具有診斷意義。尤其是肝硬化患者，陽性率明顯高于其他指標。

2有助于疾病的預后和復發(fā)監(jiān)測。（二）餐后2h血清總膽汁酸測定較空腹TBA測定更加敏感（三）血清膽酸/鵝脫氧膽酸測定正常0.5-1，肝硬化時比值減少；肝外梗阻時比值增加（在TBA升高時有意義）（四）口服膽汁酸負荷試驗可反映肝功能異常，敏感性強。臟臟損害的敏感指標,估計預后和提示病情。膽道阻塞BA排泄受阻。膽汁中BA、卵磷脂和膽固醇比例失調(diào)使膽結石的重要原因，主要是膽固醇不能溶解，過飽和從結晶析出。肝臟酶學檢查

DiagnosticEnzymologyForLiverDisorders（1）肝細胞通透性增加

ALT（丙氨酸氨基轉移酶）

OCT（胍氨酸轉移酶）

SDH（琥珀酸脫氫酶）丙氨酸氨基轉移酶

（alanineaminotransferase,ALT）肝臟：細胞質(zhì)>線粒體參考值：比色法5-25卡門單位連續(xù)監(jiān)測法5-40U/L血清酶學檢查（2）肝細胞壞死

AST（天門冬氨基轉移酶）

GDH（谷氨酸脫氫酶）

MAO（單胺氧化酶）

天門冬氨基轉移酶

（aspartateaminotransferase,AST）肝臟：線粒體>細胞質(zhì)參考值：比色法8-28卡門單位連續(xù)監(jiān)測法8-40U/LAST/ALT比值

AST/ALT

正常胞內(nèi)2.5/1

正常血清1.15/1

急性肝炎<1（ALT增加為主）

慢性活動性肝炎>1（壞死為主）

肝癌>3.8/1膽酶分離膽酶分離：肝臟損傷嚴重時，可出現(xiàn)黃疸不斷加重，膽紅素升高，但轉氨酶卻降低的現(xiàn)象常提示肝細胞嚴重壞死、預后不佳膽酶分離應動態(tài)觀察（3）肝膽阻塞

ALP（堿性磷酸酶）

r-GT（谷胺酰基轉移酶）

5’-NT（5’-核苷酸酶）:肝外阻塞堿性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP)分布：肝、骨、腎、小腸、胎盤代謝：肝臟ALP經(jīng)膽汁排入小腸意義：增高(膽汁淤滯、骨疾病)Γ-谷氨酸?；D移酶

（γ-glutamyltransfarase，γ-GT）

分布：腎、肝、胰腺血清中γ-GT來源于肝膽系統(tǒng)意義：膽汁淤滯

肝癌

嗜酒（4）肝癌及肝纖維化

ALPγ-GT肝癌

α-L-巖藻糖苷酶（AFU）

AFP

單胺氧化酶（MAO）肝纖維化脯氨酸羥化酶（PH）肝臟功能檢查的選擇代謝性肝功能實驗蛋白質(zhì)代謝血清總蛋白A/G比值前白蛋白免疫球蛋白血氨AFPCEA糖代謝空腹血糖葡萄糖耐量試驗脂類代謝總膽固醇膽固醇酯血磷脂甘油三酯脂蛋白X載脂蛋白血膽汁酸肝膽疾病的臨床酶學肝實質(zhì)損傷ALTAST膽汁郁積γ-GTALP5’-NT肝纖維化MAOPH肝癌ALPγ-GTAFU肝臟分泌與排泌功能試驗內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄膽紅素膽汁酸外源性物質(zhì)的清除能力檢測吲哚綠氨基比林利多卡因肝臟疾病診斷的思路1.肝臟是否存在損傷？2.肝臟損傷的類型（肝細胞性或阻塞性）3.肝臟損傷的程度和預后情況肝臟功能目前是否受損：ALT、AST肝臟即往是否受損：Alb、pre-Alb、CHE損傷程度：ALT（輕、中、重）等膽紅素損傷原因：肝細胞損傷酶（ALT、AST）膽道排泄酶（ALP、GGT等）酒精損傷（γ-GT、AST等）復習題臨床上黃疸分為幾種？如何進行鑒別？尿膽原和膽汁酸的腸肝循環(huán)？肝臟疾病的診斷思路是什么？實驗診斷學——腎臟功能

LIVERFUNCTION

上海交通大學臨床醫(yī)學院檢驗系

劉湘帆教學內(nèi)容腎臟基本功能和作用腎小球濾過功能近端腎小管功能遠端腎小管功能尿常規(guī)和管型尿腎臟功能檢測的選擇外層：皮質(zhì)內(nèi)層：髓質(zhì)（腎錐體）一、腎臟功能概述renalfunction

（一）腎的基本結構

1、腎單位（nephron）

腎小體腎小球

腎小囊

腎小管近端小管

髓袢

遠端小管

近端小管遠端小管2、腎小球的濾過功能

（1）組成

毛細血管叢

腎小球囊

濾過膜

（2）阻止濾過的物質(zhì)

血細胞

血漿蛋白

腎小球濾過（glomerularfiltration）:當血液流經(jīng)腎小球的毛細血管網(wǎng)時，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，通過濾過膜濾過入腎小囊形成原尿的過程。

（3）決定濾過的因素：◆結構基礎：濾過膜通透性內(nèi)皮細胞層（對蛋白不阻止）

基膜層（阻止蛋白）

足細胞間隙濾膜屏障▲機械性屏障▲電荷屏障

Alb負電荷

非細胞層4~8nm裂孔主要根據(jù)孔徑大小和分子形狀等濾過屏障起主要作用，電荷屏障主要對白蛋白等帶有負電荷的物質(zhì)發(fā)揮作用。<2nm的物質(zhì)一般可以自由通過>4nm的物質(zhì)幾乎不能通過腎小球濾過率（GFR）(glomerularfiltrationrate):單位時間內(nèi)兩腎生成的濾液量。125ml/min180L二、腎功能試驗：腎小球濾過功能測定GlomerularFiltrationFunctionTests

1.腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate,GFR)

單位時間內(nèi)（每分鐘）經(jīng)兩側腎小球濾出的

血漿液體量125ml/min2.清除率（clearancerate）

（1）定義：

腎臟在單位時間內(nèi)（每分鐘）腎臟能將多少毫升血漿中的某物質(zhì)清除出去。（ml/min）。

（2）表示方法

UVC：清除率(ml/min)

C=————V：每分鐘尿量(ml/min)

PU:尿中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L)

P:血中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L）

UV1.73

C=————x————

PA

A—個體的體表面積3、菊粉（inulin）清除率（1）菊粉的特點：不被機體分解、結合、破壞自由通過腎小球不被腎小管分泌和重吸收因此可以較好反映腎小球的濾過率是目前GFR檢測的“金標準”（2）計算公式：

尿菊粉含量

菊粉清除率（Cin）=x尿量

血漿菊粉含量x稀釋倍數(shù)

實際尿量+沖洗液量

稀釋倍數(shù)=

實際尿量

（3）參考值：

4.內(nèi)生肌酐清除率測定

（1）原理：

①肌酸的代謝產(chǎn)物

②肌肉1mg/min將肌酐排入血液

③血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，其變化受內(nèi)

源性肌酐的影響

④從腎小球濾過，不被腎小管重吸收、分泌

單位時間內(nèi)，腎把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)（2）表示方法

尿肌酐濃度(mol/L)每分鐘尿量(ml/min)

Ccr=————————————————

血漿肌酐濃度(mol/L)

UcrV

=——————

Pcr

校正：

UcrV1.73

Ccr=————————

PcrA

[正常值]

80-120ml/min/1.73m2(3)臨床意義

①判斷腎小球損害的敏感指標

急性腎小球腎炎

Ccr減低至正常的80%以下，血清尿素、肌酐仍為正常。

②估價腎功能的損害程度

腎功能損害：<80ml/min

腎功能不全代償期：50-80ml/min

腎功能不全失代償期：25-50ml/min

腎功能衰竭期：<25ml/min

尿毒癥終末期：<10ml/min

腎小球濾過率檢測比尿素和肌酐檢測更加敏感5、血清尿素（Urea）測定

[原理]血清尿素測定可觀察腎小球的濾過功能氨基酸代謝終產(chǎn)物胃腸道皮膚腎臟腎小球尿液血液循環(huán)[正常參考值[原理]

體內(nèi)氨基酸分解代謝的終產(chǎn)物

體內(nèi)尿素經(jīng)腎小球濾過而隨尿排出

剩余部分由胃腸道及皮膚排出

腎實質(zhì)受損害

腎小球濾過率降低

血中尿素濃度增加

6、血清肌酐（creatinine,Cr)測定

正常參考范圍：44-133μmol/L尿素與肌酐的臨床意義腎功能不全代償期：

Urea輕度增高>7mmol/LCr正常或輕度增高腎功能衰竭失代償期：

Urea中度增高Cr中度增高442μmol/L尿毒癥：

Urea>21.4mmol/LCr可達1.8mmol/L7、血尿酸（uricacid,UA)來源：嘌呤代謝產(chǎn)物外源：食物（20%）內(nèi)源：核酸分解（80%）途徑：腎小球濾過，近端小管重吸收血尿酸增高的原因：尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉運障礙攝取過多的富含嘌呤的食物增高1、原發(fā)性高尿酸血癥：原發(fā)性痛風2、繼發(fā)性高尿酸血癥：慢性腎病及腎衰竭、白血病和腫瘤長期禁食和糖尿病、子癇8、血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

（cystatinC，cysC）

特點：有核細胞表達、分泌的一種堿性非糖基蛋白，每日分泌量恒定。分子量13kD，自由通過腎小球濾膜途徑：

cystainC被近曲小管上皮細胞攝取、分解，不回到血液中，尿中僅微量排出。腎小球濾膜有核細胞腎小管重吸收分解血液極少尿排（0.03-0.3mg/L)cysC非糖基化堿性蛋白質(zhì)特點：1.在血漿中穩(wěn)定，很少受到其他物質(zhì)的干擾，臨床上使用較多2.與腎小球濾過率相關性好，指標優(yōu)于肌酐、Ccr，與菊粉清除率相當推薦作為腎小球濾過的首選指標由于腎小球的濾過屏障損傷而產(chǎn)生的蛋白尿。蛋白質(zhì)的分子量常較大。腎小球性尿微量蛋白以中高分子量蛋白質(zhì)（60KD500KD）為主，組成成分為白蛋白和球蛋白，白蛋白（Alb）、轉鐵蛋白（Tf）、IgG、IgM、IgA、2-巨球蛋白（2–MG）等。腎小球性蛋白尿尿微量清蛋白（Alb）及轉鐵蛋白（Tf）是診斷腎小球早期損傷的標志蛋白質(zhì)。在腎損傷早期，尿常規(guī)陰性時，它們的含量可發(fā)生變化。尿微量清蛋白（Alb）的檢出說明有早期腎小球損傷，常用于糖尿病腎病、高血壓腎病的早期診斷，藥物治療腎毒性監(jiān)測。尿白蛋白、免疫球蛋白測定輕度病變Alb增高中度病變IgG、IgA增高嚴重病變IgM增高尿液腎衰慢性選擇性指數(shù)（selectiveproteinuriaindex，SPI）選擇性蛋白尿：指腎小球濾膜對血漿蛋白質(zhì)能否通過具有一定的選擇性，相對分子量較大的不易濾過，反之則易濾過。尿中僅有少量大分子蛋白質(zhì)排出，這些蛋白尿稱為選擇性蛋白尿。非選擇性蛋白尿：指不論蛋白質(zhì)相對分子量大小，以同樣的速率濾過。尿中有大量的大分子蛋白質(zhì)濾出，稱為非選擇性蛋白尿。選擇性指數(shù)測定Ig清除率與轉鐵蛋白清除率的比值。尿IgG/血IgGSPI=

尿TRF/血TRFSPI<0.1選擇性蛋白尿SPI>0.2非選擇性蛋白尿（IgG，分子量150kD）與轉鐵蛋白（Tf，分子量77kD）由于IgG和轉鐵蛋白（Tf）均為內(nèi)源性蛋白，腎小球濾過增加時腎小管的重吸收和分解也明顯增加，而且兩者所帶的電荷量也不同，其可靠性受到一定影響。意義：

1）SPI反映濾過膜的通透性，與其病理組織學有關

2）SPI高則預后差。

3）SPI高不能區(qū)分是由于腎小球濾過膜孔徑增大原因還是由于負電荷屏障受損引起的蛋白尿。腎小管標志性物質(zhì)檢查作為腎臟間質(zhì)性腎病的監(jiān)測手段。常用的檢測項目：腎小管性蛋白尿尿酶腎小管組織抗原三、腎小管功能檢測

TubularFunctionTests腎小管

（1）近端小管：重吸收

水

電解質(zhì)：Na+、K+、Cl-、HCO3-

葡萄糖、氨基酸、少量蛋白質(zhì)尿素：小部分重吸收肌酐：完全不重吸收原尿中99%將被重吸收最終形成終尿當近曲小管上皮細胞受損，對正常濾過的蛋白質(zhì)重新吸收障礙，使尿中低分子量排泄增加，稱腎小管性蛋白尿。是近曲小管受損的標志1-微球蛋白、β2微球蛋白、溶菌酶、視黃醇結合蛋白、尿蛋白腎小管性蛋白尿

ProteinfreeplasmaglomerularfilteredloadurinaryConcentrationsievingconcentrationCoefficientIgG10g/L0.00011mg/L0.1mg/LAlb40g/L0.00028mg/L5mg/LRBP25g/L~0.717.5mg/L0.1mg/L1-MG25g/L~0.37.5mg/L5mg/LCystationC1mg/L~0.70.7mg/L0.1mg/Lβ2-MG1.5mg/L0.71.1mg/L0.1mg/Lβ2微球蛋白(β2-microglobulin,β2–MG）特點：淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產(chǎn)生分子量11.8kD,1.6nm自由通過腎小球被近端小管幾乎全部重吸收

尿液β2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的非常靈敏和特異的指標。腎小管-間質(zhì)性疾病、藥物或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反應早期，尿中β2-微球蛋白含量增加。血清（漿）β2-微球蛋白可較好地評估腎小球濾過功能。腎小球濾過功能受損時，血清（漿）β2-微球蛋白升高比血肌酐更靈敏更顯著。應注意的是，腎小管重吸收β2-m的閾值為5mg/L，故應同時測血β2-m，只有血β2-m＜5mg/L時，尿β2-m升高才反映腎小管損傷。特異性較差，多種全身性疾病如類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、AIDS等β2-m生成明顯增加。肝細胞和淋巴細胞產(chǎn)生糖蛋白，分子量26-33KD產(chǎn)生恒定，絕大部分被腎小管重新吸收測定可以不受尿PH值影響正常人<20mg/g肌酐1-微球蛋白臨床價值：血中1-M、β2-M與肌酐呈正相關尿1-M增高主要見于腎小球通透性改變和腎小管重吸收功能障礙有關，而且對于腎小管的重吸收障礙1-M要優(yōu)于β2-M，能夠反應腎臟的早期改變。①尿液α1-m升高是反映早期腎近端小管損傷的非常特異和靈敏的指標。α1-m產(chǎn)生較恒定，測定不受尿pH等因素的影響，故尿α1-m比尿β2-m更敏感地反映腎小管早期損害。②血清α1-m升高提示腎小球濾過率降低，比血Ccr和β2-m更靈敏。指標評價2、尿酶

（1）丙氨酸氨基肽酶（AAP）（2）N-乙酰--D-氨基葡萄糖苷酶（3）堿性磷酸酶（4）-谷氨酸轉換酶作用：1）腎臟早期損傷的敏感指標

2）疾病定位，鑒別上下尿路感染尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶

（N-acetyl-βglucosaminidase，NAG）

NAG是一種溶酶體水解酶，廣泛分布于多種組織細胞中，分子量約為130~140KD，正常腎小球不能濾過。尿路中NAG主要存在于腎近曲小管上皮細胞中，通常認為尿NAG活性升高可作為腎小管損傷的標志物。①尿NAG為診斷多種早期腎損傷的理想指標之一。常用于上尿路感染的定位診斷，與膀胱炎鑒別。②腎移植出現(xiàn)排異反應前1～3天尿NAG可增高，有助于排異反應早期診斷。③測定尿NAG常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損害，早于腎功能的改變。停藥后可恢復正常。臨床意義γ-谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyltranspeptidase，γ-GT）

γ-GT又稱γ-谷氨酰轉移酶，是一種含巰基的線粒體酶，組織分布以腎臟含量最多。尿γ-GT主要來源于腎近曲小管刷狀緣。多種腎臟疾病如急性腎炎、腎病、腎功能衰竭、腎缺血、腎移植排異、藥物腎毒作用，均可致尿γ-GT增高。γ-GT還可用于鑒別上下尿路感染，上尿路感染時增高，下尿路感染時正常。慢性腎盂腎炎，尿γ-GT排出減少。組織蛋白酶B（cathepsinB）

組織蛋白酶B（cathepsinB）是位于腎近曲小管內(nèi)的一種溶酶體水解酶，其排出量增加與腎近曲小管細胞吞飲作用受損直接相關。尿組織蛋白酶B（cathepsinB）活性升高是反映早期糖尿病腎病最敏感的指標之一，升高大多早于尿微量清蛋白。腎小管髓袢升支及遠曲小管細胞合成和分泌的一種糖蛋白，它是一種隱蔽的抗原，當小管病變時，TH蛋白會漏入間質(zhì)引起抗體產(chǎn)生。監(jiān)測腎小管損傷（尤其腎毒性和腎移植）四、腎小管濃縮稀釋功能試驗

（一）遠端腎單位功能試驗

功能:濃縮和稀釋尿液

當腎臟病變時，遠端小管和集合管受損，對水、鈉、氯的重吸收發(fā)生變化，髓質(zhì)部的滲透壓梯度遭到破壞，影響尿的濃縮和稀釋功能。

（2）髓袢細段：降支細段、升支細段

形成滲透壓梯度：尿液濃縮稀釋水>溶質(zhì)水溶質(zhì)（3）遠端小管：髓袢升支粗段、遠曲小管

集合管1、濃縮稀釋試驗

（1）3h尿比重試驗

（2）晝夜尿比重試驗（莫氏試驗）（1）3h尿比重試驗

[方法]

病人按正常飲食和活動

上午8時排尿棄去

每隔3h留尿1次，直至次晨8時

分裝8個容器

測定尿量及比重

[參考值]

白天排尿量應占全日尿量的2/3--3/4

其中必有一次尿比重大于1.025

一次小于1.003。

（2）晝夜尿比重試驗（莫氏試驗）

[方法]

正常進食，每餐含水量不宜超過600ml

上午8時排尿棄去上午10時、12時、下午2、4、6、8時及

次晨8時各留尿1次

分別測定尿量及比重

[參考值]

24h尿量為1000-2000ml

晝尿量與夜尿量之比3～4：1

12h夜尿量不應超過750ml

尿液最高比重應在1.020以上

最高比重與最低比重之差,不應少于0.009

少尿+高比重：腎前性少尿多尿，低比重尿，液尿增多，或比重固定在1.010:腎小管濃縮功能差2、尿滲量測定（urineosmol，Uosm）

（1）定義：

尿滲量：指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微?？倲?shù)而言，

與微粒的種類及性質(zhì)無關。

它