心肺復(fù)蘇核電

心肺復(fù)蘇核電第1頁/共56頁基本概念猝死

指外表健康或非預(yù)期死亡的人，在外因或無外因的作用下，突然和意外發(fā)生非暴力性死亡心源性猝死

由于心臟原因所致的自然死亡，在瞬間發(fā)生或在產(chǎn)生癥狀后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生心跳驟停

任何因心臟病或非心臟病原因，在未能預(yù)計(jì)的時(shí)間內(nèi)心臟突然發(fā)生停止排血

第2頁/共56頁心肺復(fù)蘇概念： 指對(duì)于任何原因引起的呼吸停止、心臟驟停，及時(shí)有效地采取措施對(duì)患者進(jìn)行搶救治療，使循環(huán)和呼吸恢復(fù)，這些措施稱心肺復(fù)蘇(CPR)。

心肺復(fù)蘇對(duì)象：

心臟驟停→猝死心原性猝死(SCD)是因心臟原因引起的自然死亡。發(fā)生時(shí)在急性癥狀開始1h以內(nèi)突然意識(shí)喪失。既往可有或無心臟病史，猝死發(fā)生的時(shí)間和方式無法預(yù)知。第3頁/共56頁心肺復(fù)蘇的歷史沿革現(xiàn)代心肺復(fù)蘇始于20世紀(jì)60年代曾召開過多次心肺復(fù)蘇的國際會(huì)議2000年首次制定國際心肺復(fù)蘇和心血管急救治療指南2005年心肺復(fù)蘇和心血管急救治療指南修訂第4頁/共56頁CPR實(shí)施現(xiàn)狀2004－2005年系列研究發(fā)現(xiàn)心臟按壓的頻率、深度不夠，頻繁中斷按壓過度通氣（尤其是插管后）實(shí)施通氣導(dǎo)致心臟按壓中斷時(shí)間過長心輸出量下降、冠脈及中心血流降低，生存下降第5頁/共56頁2005-CPR指南一致認(rèn)為高質(zhì)量CPR是改善心臟驟停或威脅生命急癥生存率的關(guān)鍵高質(zhì)量的不間斷的胸外按壓備受關(guān)注第6頁/共56頁初級(jí)心肺復(fù)蘇－生存鏈生存鏈—心肺復(fù)蘇治療的協(xié)作體系最有效的心肺復(fù)蘇是建立強(qiáng)有力的生存鏈3-5分鐘內(nèi)實(shí)施CPR和除顫生存率提高

早進(jìn)入急救系統(tǒng)早初級(jí)心肺復(fù)蘇早除顫早高級(jí)心肺復(fù)蘇第7頁/共56頁初級(jí)心肺復(fù)蘇第8頁/共56頁2005-CPR指南－成人BLS流程第9頁/共56頁初級(jí)心肺復(fù)蘇－開放氣道第10頁/共56頁初級(jí)心肺復(fù)蘇－救生呼吸第11頁/共56頁初級(jí)心肺復(fù)蘇－救生呼吸第12頁/共56頁初級(jí)心肺復(fù)蘇－救生呼吸每次通氣，1秒鐘送入給予充足的潮氣量（可看到胸廓起伏），500-600ml（6-7ml/kg）單純救生呼吸，頻率為10－12次/分，或每5-6秒通氣1次人工氣道建立后，通氣減為8－10次/分，通氣時(shí)不再中斷按壓避免過強(qiáng)或過快通氣第13頁/共56頁初級(jí)心肺復(fù)蘇－人工循環(huán)胸外按壓技術(shù)：

——垂直下壓，深度4～5cm——下壓后完全放松，以利血液回流至胸腔

——放松期手不要離開胸壁，減少對(duì)胸骨的沖擊力

——下壓與放松各占50%時(shí)間，產(chǎn)生有效灌注壓

——頻率：100次/分（Ⅱb）

第14頁/共56頁第15頁/共56頁第16頁/共56頁第17頁/共56頁2005-CPR指南胸外按壓與呼吸比值為30：2

－減少過度通氣的可能－ 減少因通氣而導(dǎo)致的按壓中斷－需進(jìn)一步的研究更好地協(xié)調(diào)CPR中的按壓與通氣－基于專家共識(shí)，而不是明確證據(jù)－一旦氣道得到保護(hù)，不再進(jìn)行此種循環(huán)，連續(xù)以100次/分頻率心外按壓，通氣時(shí)不中斷按壓鼓勵(lì)進(jìn)行有效心臟按壓（pushhard,pushfast)每進(jìn)行5個(gè)循環(huán)周期（5個(gè)30：2，約持續(xù)2分鐘）進(jìn)行評(píng)估每2分鐘按壓者更換，以免疲勞所致按壓頻率和深度不夠第18頁/共56頁2005-CPR指南單次電除顫取代連續(xù)3次電轉(zhuǎn)復(fù)，雙相波能量150-200J,單相波360J連續(xù)3次電除顫是基于－單相衰減式正旋波電除顫－單次電擊成功率低－連續(xù)電除顫可降低跨胸阻抗現(xiàn)代雙相波電除顫一次成功率高如果一次除顫未成功，多由于室顫波振幅低，再繼續(xù)除顫的獲益較小，重新進(jìn)行CPR，尤其是有效的心臟按壓獲益大于第二次電除顫連續(xù)電擊導(dǎo)致中斷按壓，降低冠脈灌注壓第19頁/共56頁2005-CPR指南電除顫后立即進(jìn)行心臟按壓及CPR,直至進(jìn)行5個(gè)周期30：2（約2分鐘）的CPR后再進(jìn)行循環(huán)評(píng)估室顫終止后幾分鐘內(nèi)往往為非灌注節(jié)律（無脈電活動(dòng)、停搏）除顫后的最初幾分鐘心臟不能有效泵血，不能有效灌注除顫后立即進(jìn)行幾分鐘CPR直至適當(dāng)?shù)墓嘧⒊霈F(xiàn)減少心臟按壓中斷時(shí)間第20頁/共56頁2005-CPR指南室顫所致心臟驟停－－先除顫？先按壓？兩項(xiàng)院外發(fā)生心臟驟停研究表明先行CPR再除顫可改善生存一項(xiàng)研究表明，無論先除顫或先CPR，生存率相同，并且與事件發(fā)生至救治的時(shí)間間隔無關(guān)院內(nèi)發(fā)生的心臟驟停處理順序是否與上述等同？除顫前理想的CPR持續(xù)時(shí)間？室顫持續(xù)多長時(shí)間應(yīng)該改變順序－先行CPR，再除顫？目前建議:無目擊者的院外心臟驟?；颊?，可先行CPR(5個(gè)循環(huán)或2分鐘），再評(píng)價(jià)循環(huán)和除顫（classⅡb）院內(nèi)心臟驟停及有目擊者的院外心臟驟停，AED可立刻得到時(shí)應(yīng)盡早除顫（classⅡa）第21頁/共56頁初級(jí)心肺復(fù)蘇－人工通氣的地位CPR的最初幾分鐘進(jìn)行人工通氣的必要性一直存在爭議，胸外按壓時(shí)心輸出量只有正常的25%,維持最佳通氣血流比值所需的通氣量也減少VF所致心臟驟?；颊撸谧畛鯐r(shí)救生呼吸不如心臟按壓重要，應(yīng)減少任何按壓中斷

在較長時(shí)間的心臟驟停患者，通氣和按壓都非常重要過度通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流，減少心輸出量和生存第22頁/共56頁高級(jí)心肺復(fù)蘇第23頁/共56頁高級(jí)心肺復(fù)蘇流程2005（新）：ACLS是以高質(zhì)量的初級(jí)心肺復(fù)蘇為起始的復(fù)蘇中提供高質(zhì)量的心臟按壓（恰當(dāng)?shù)念l率及深度），兩次按壓期間放松使胸廓復(fù)原，復(fù)蘇者應(yīng)盡量減少因建立高級(jí)氣道或血管通路而中斷胸外按壓的時(shí)間盡量避免過度通氣，尤其是氣道得到保護(hù)后復(fù)蘇的藥物未能被證實(shí)改善出院存活率減少因建立氣道、靜脈通路、判斷循環(huán)是否恢復(fù)等而引起按壓中斷2000（舊）：室顫/無脈性室速的急救是以CPR1分鐘為間隔的，結(jié)果是胸外按壓被頻繁的中斷。第24頁/共56頁無脈搏心臟停搏的搶救流程第25頁/共56頁無脈搏心臟停搏的搶救流程第26頁/共56頁無脈搏心臟停搏的搶救流程第27頁/共56頁無脈搏心臟停搏的搶救流程第28頁/共56頁無脈搏心臟停搏的搶救流程第29頁/共56頁電治療電除顫：室顫，非同步電轉(zhuǎn)復(fù)：

——室速，可以同步，有困難非同步

——室上速，房顫，房撲，同步轉(zhuǎn)電起搏：除心動(dòng)過緩（竇緩，房室阻滯）合并或不合并扭轉(zhuǎn)性室速外，無其他適應(yīng)癥第30頁/共56頁電除顫傳統(tǒng)為單相波除顫器，現(xiàn)以基本不生產(chǎn)，但還在使用目前出要生產(chǎn)雙相波除顫器

——雙相指數(shù)截?cái)?/p>

——直線雙相波自動(dòng)體外除顫器：均為雙相波，有自動(dòng)識(shí)別心律失常功能，但只能自動(dòng)對(duì)室顫除顫。已經(jīng)列入初級(jí)心肺復(fù)蘇中第31頁/共56頁電復(fù)律

影響因素復(fù)律成功否取決于：能量跨胸阻抗電極位置心臟本身狀況第32頁/共56頁電除顫電量：室顫：單相波：360J雙相指數(shù)截?cái)嗖ǎ?50－150J直線雙相波：120J室速：若無脈搏：按室顫處理，360J穩(wěn)定室速：從100J開始，無效增加劑量第33頁/共56頁自動(dòng)體外除顫器(AED)置于公共建筑，購物中心，高危病人家中只可用于無反應(yīng)、無呼吸、無循環(huán)征象的成年病人≥8歲的兒童應(yīng)用屬Ⅱb類指征嬰兒應(yīng)用屬未確定類指征自動(dòng)分析心律，識(shí)別室顫若室速超過了預(yù)定的頻率范圍，也將放電采用雙相波形放電，可使用相對(duì)低的電量，保證療效，減少心肌損傷（Ⅱa類）第34頁/共56頁自動(dòng)體外除顫器(AED)打開電源放置電極板自動(dòng)分析心律，若為室顫，將給出視覺或音響信號(hào)提示應(yīng)除顫，并自動(dòng)充電按放電按鈕放電后自動(dòng)再次分析心律，以確定是否需再次放電?？蛇B續(xù)進(jìn)行除顫3次第35頁/共56頁心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用CPR和除顫是最優(yōu)先的沒有適當(dāng)?shù)淖C據(jù)證實(shí)在開始應(yīng)用藥物前應(yīng)進(jìn)行多少次CPR循環(huán)和除顫，目前流程中的建議是專家共識(shí)經(jīng)過1-2次除顫和CPR后，VF/VT持續(xù)存在可考慮腎上腺素及/或加壓素經(jīng)過2-3次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF/無脈VT,應(yīng)考慮抗心律失常藥物應(yīng)用給藥時(shí)不要中斷CPR第36頁/共56頁2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中

對(duì)藥物應(yīng)用的定位關(guān)于藥物使用的優(yōu)先性心臟驟停時(shí)，初級(jí)心肺復(fù)蘇是第一重要的，藥物治療是第二重要的.心臟驟停時(shí)使用的藥物很少有很強(qiáng)的證據(jù)支持.在開始心肺復(fù)蘇，除顫后，可以考慮建立靜脈通道，使用藥物，氣管插管.第37頁/共56頁心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用給藥時(shí)機(jī)2005（新）：在CPR期間，復(fù)蘇者應(yīng)當(dāng)在下一次檢查心律之前準(zhǔn)備好下一次要給的藥物,以便檢查完心律后需要給藥時(shí)，盡快給予藥物?？梢栽诔澠鞒潆姇r(shí)給藥，也可以在電擊后立即給藥，給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR。2000（舊）：電擊后檢查心律，然后再立即給藥，其順序?yàn)椋航o藥—CPR—電擊（需要時(shí)可重復(fù)）。給藥后做CPR大約1分鐘使藥物在血液里循環(huán)，然后檢查心律。在復(fù)蘇時(shí)幾乎每分鐘都檢查心律，結(jié)果導(dǎo)致頻繁地中斷胸外按壓。第38頁/共56頁心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用給藥途徑：若心肺復(fù)蘇時(shí)尚無通道，應(yīng)首先建立外周靜脈途徑

——優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)簡單、并發(fā)癥少、不中斷心肺復(fù)蘇

——缺點(diǎn)：藥物到達(dá)中心循環(huán)的時(shí)間長，1-2分鐘

——藥物應(yīng)以彈丸式快速注射

——注射藥物后立即給20ml液體注入

——抬高肢體10～20秒鐘

第39頁/共56頁心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用給藥途徑：骨髓內(nèi)給藥：

——無靜脈通道時(shí)可用（Ⅱa)——給藥效果類似于中心靜脈給藥

——研究表明骨髓內(nèi)給藥在各年齡組均可用，進(jìn)行液體復(fù)蘇、給藥、血標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室測定是安全有效的第40頁/共56頁心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用給藥途徑：中心靜脈輸液線：

——優(yōu)點(diǎn)：藥物很快達(dá)到作用部位

——除顫和外周靜脈或骨髓內(nèi)用藥仍無自主循環(huán)時(shí)考慮使用氣管插管內(nèi)給藥

——無靜脈、骨髓內(nèi)給藥途徑時(shí)

——給藥效果不如靜脈和骨髓內(nèi)給藥

——可給藥物腎上腺素、加壓素、利多卡因等，劑量是靜脈用量的2-2.5倍

第41頁/共56頁心肺復(fù)蘇的藥物治療血管加壓藥物在心臟驟停的應(yīng)用2005（新）：當(dāng)靜脈或骨內(nèi)通路建立后可以使用血管加壓藥物，特別是在第一次或第二次電擊后。每3-5分鐘可以給予一次腎上腺素1mg（classⅡb)?？梢允褂?次血管加壓素代替第一或第二劑腎上腺素。只有特殊情況下可考慮用較大劑量腎上腺素，如：β阻滯劑或鈣拮抗劑過量時(shí)

第42頁/共56頁心肺復(fù)蘇的藥物治療血管加壓藥物在心臟驟停的應(yīng)用2005（新）：在心臟停搏或無脈電活動(dòng)時(shí)阿托品1mg，IV，如停搏持續(xù)存在可3-5分鐘重復(fù)（最多可給3個(gè)劑量或3mg）（classindeterminate)第43頁/共56頁心肺復(fù)蘇中無證據(jù)支持應(yīng)用的措施起搏：不支持用于心臟停搏者普魯卡因胺：用于心臟驟停時(shí)因需緩慢靜注而使應(yīng)用受限，并且在急性情況下無肯定效果去甲腎上腺素：研究評(píng)價(jià)有限，在一項(xiàng)人類前瞻研究中與標(biāo)準(zhǔn)劑量、高劑量腎上腺素比較，未發(fā)現(xiàn)益處且加重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥心前區(qū)捶擊：不推薦用于初級(jí)心肺復(fù)蘇者，不推薦也不反對(duì)用于高級(jí)心肺復(fù)蘇者第44頁/共56頁心肺復(fù)蘇中的其他技術(shù)和設(shè)備高速按壓（>100次/分）：未確定類開胸按壓：只適用于開胸手術(shù)時(shí)同時(shí)腹部按壓：在院內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)者可用（IIb），院外不推薦“咳嗽”CPR：只適合尚清醒，仰臥位且以前受過這種做法培訓(xùn)的患者（IIb）第45頁/共56頁心肺復(fù)蘇中的其他技術(shù)和設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)械通氣裝置：適用于有氣管插管的患者，需要氧氣。無插管者應(yīng)能保證通氣量才可主動(dòng)按壓—抽吸復(fù)蘇：結(jié)果并不優(yōu)于普通心肺復(fù)蘇。只適用于院內(nèi)有培訓(xùn)者阻抗閾值裝置：阻擋按壓間歇時(shí)氣體進(jìn)入肺內(nèi)，可改善血流動(dòng)力學(xué)，遠(yuǎn)期預(yù)后不詳機(jī)械活瓣按壓裝置：可改善動(dòng)脈壓，增加終末潮氣CO2，用于手動(dòng)復(fù)蘇有困難者（IIb）環(huán)胸按壓裝置：有提高生存的報(bào)道，但只可用于院內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)者（IIb）體外循環(huán)技術(shù)：適用于手術(shù)后和有可糾正原因的院內(nèi)復(fù)蘇，或用于等待心臟移植者第46頁/共56頁高級(jí)心肺復(fù)蘇

循環(huán)輔助裝置新實(shí)驗(yàn)性循環(huán)輔助裝置胸腹聯(lián)和按壓（Ⅱb）第47頁/共56頁高級(jí)心肺復(fù)蘇

循環(huán)輔助裝置新實(shí)驗(yàn)性循環(huán)輔助裝置

機(jī)械心肺復(fù)蘇（Ⅱb）第48頁/共56頁復(fù)蘇后處理由心臟停搏恢復(fù)自主循環(huán)后：心肺復(fù)蘇成功后仍然存在許多問題：

——約有半數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心功能異常，微循環(huán)異常和腦功能異常

——1～3天內(nèi)可出現(xiàn)小腸通透性增加而發(fā)生敗血癥和多臟器功能衰竭

——可出現(xiàn)嚴(yán)重感染第49頁/共56頁復(fù)蘇后處理關(guān)于降溫：體溫每增加1°，腦代謝增加8%降溫可降低顱內(nèi)壓及腦代謝，提高對(duì)缺氧的耐受力主動(dòng)降溫有增加血黏度，降低心排量和感染的并發(fā)癥正在進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)以評(píng)價(jià)復(fù)蘇后降溫的價(jià)值目前認(rèn)為輕度自發(fā)體溫下降（＞33°C）可能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)有利（Ⅱb），但不應(yīng)主動(dòng)誘發(fā)低溫關(guān)于發(fā)熱：復(fù)蘇后發(fā)熱對(duì)神經(jīng)