心臟術(shù)后感染診療柴瑞峰

心臟術(shù)后感染診療柴瑞峰第1頁/共58頁

心臟術(shù)后感染治療第2頁/共58頁美國2004年手術(shù)室發(fā)生的前5大錯誤是指：

---Incorrectsurgery(Wrongpatient,procedure.site,side)，不正確的手術(shù)(錯誤的病人，手術(shù)，部位和體側(cè))---Medicationerrors，藥物治療錯誤---FiresintheOR，手術(shù)室內(nèi)起火---RetainedForeignbody，異物遺留于體內(nèi)---SurgicalSiteInfection,手術(shù)部位感染第3頁/共58頁手術(shù)部位感染的后果SSI患者與對照組患者住院日(LOS)及醫(yī)療費用手術(shù)種類病例對數(shù)目每例SSI患者LOS延長中位數(shù)每例SSI醫(yī)療費用增加中位數(shù)CABG2011.0$3,856闌尾切除術(shù)710.0$3,945結(jié)腸手術(shù)296.0$2,671剖腹探查1922.0$9,964椎板切除術(shù)2410.5$3,273椎骨融合2020.5$11,001ORIF811.5$3,623關(guān)節(jié)置換234.0$2,714血管手術(shù)1116.0$5,595第4頁/共58頁普通外科手術(shù)SSI的危險因素SSI發(fā)生率 11.4%(254/2,237)預防使用抗生素的正確率 63.5%SSI的獨立預測因素年齡(OR=1.2,每增加10歲)傷口分類(清潔—沾染,OR=6.4;污染,OR=3.7;感染,OR=9.3)抗生素預防(OR=0.5)手術(shù)前住院日(OR=1.1,每增加3天)手術(shù)持續(xù)時間(OR=1.5,每增加60分鐘)惡性腫瘤(OR=1.7)急診手術(shù)(OR=1.99)手術(shù)前住ICU時間(OR=2.6)手術(shù)前2h應(yīng)用抗生素預防(OR=5.3)Lizan-GarciaM,Garcia-CaballeroJ,Asensio-VegasA.Riskfactorsforsurgical-woundinfectioningeneralsurgery:aprospectivestudy.InfectControlHospEpidemiol1997May;18(5):310-5第5頁/共58頁SSI的危險因素–NNIS危險指數(shù)污染或感染手術(shù)美國麻醉師學會(ASA)術(shù)前評估為3,4或5手術(shù)時間超過75%百分位時間點(T)指根據(jù)NNIS調(diào)查手術(shù)時間的75%百分位第6頁/共58頁7SSI的危險因素–NNIS手術(shù)風險標準依據(jù)

①手術(shù)切口清潔程度②麻醉分級（ASA分級）③手術(shù)持續(xù)時間（以3小時為標準）第7頁/共58頁8手術(shù)切口清潔程度

Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）；Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）；Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）；Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）第8頁/共58頁9麻醉分級（ASA分級）

P1：正常的患者P2：患者有輕微的臨床癥狀P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命P5：如果不手術(shù)患者將不能存活P6：腦死亡的患者第9頁/共58頁10手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：

①手術(shù)在標準時間內(nèi)完成組

②手術(shù)超過標準時間完成組第10頁/共58頁常見手術(shù)的T時間點手術(shù)T時間點(hour)CABG5膽道,肝臟,或胰腺手術(shù)4開顱手術(shù)4頭頸部手術(shù)4結(jié)腸手術(shù)3人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)3血管外科手術(shù)3經(jīng)腹或經(jīng)陰道子宮切除術(shù)2腦室轉(zhuǎn)流2疝修補術(shù)2闌尾切除術(shù)1截肢手術(shù)1剖宮產(chǎn)1第11頁/共58頁SSI危險分類:手術(shù)種類和T時間點危險分類手術(shù)種類T時間點(hr)0123結(jié)腸手術(shù)33.28.516.022.0血管外科手術(shù)14.8膽囊切除手術(shù)21.42.07.111.5器官移植70.04.46.718.0第12頁/共58頁分值分配NNIS分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小時1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出3小時第13頁/共58頁SSI的診斷第14頁/共58頁心臟術(shù)后SSI的分類SSSI或SSWI

DSSI或DSWI第15頁/共58頁心臟術(shù)后SSI的分類SSWI定義為只涉及皮膚、皮下組織、和（或）胸大肌筋膜，沒有骨質(zhì)感染。DSWI定義為以下任意一條表現(xiàn)：1.從縱隔組織或胸腔液體培養(yǎng)分離到病原微生物；2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)縱隔炎的存在；3.存在胸痛，胸骨松動或裂開，發(fā)熱（超過38°C）,縱隔引出膿性分泌物并在血培養(yǎng)中找到病原微生物，或縱隔區(qū)域組織中找到病原體，兩者之中任一項。第16頁/共58頁心臟外科術(shù)后感染結(jié)果總感染率 4.5–5.7%SSI 1.1%(Range0.4–2.5%)全身性感染 0.8%(Range0.4–1.6%)肺炎 2.0%(Range0.7–2.9%)泌尿系感染 0.4%(Range0.0–1.4%)中心靜脈插管相關(guān)性感染 0.4%(Range0.0–1.0%)30天病死率 1.3%(Range0.4–2.0%)KriarasI,MichalopoulosA,TurinaM,GeroulanosS.Evolutionofantimicrobialprophylaxisincardiovascularsurgery.

第17頁/共58頁SSI的微生物學手術(shù),SSI常見致病菌手術(shù)常見致病菌所有移植物,或假體的植入術(shù)心臟神經(jīng)外科乳腺金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌眼科資料有限;但在前節(jié)切除術(shù),玻璃體切除術(shù)等常用金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌;鏈球菌;革蘭陰性桿菌骨科全關(guān)節(jié)置換術(shù)閉合性骨折或應(yīng)用骨釘,骨板,其他內(nèi)固定裝置,無移植物或裝置的功能修復手術(shù)創(chuàng)傷金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌;革蘭陰性桿菌第18頁/共58頁SSI的微生物學手術(shù),SSI常見致病菌手術(shù)常見致病菌非心臟胸科手術(shù)胸外科手術(shù)(肺葉切除術(shù),肺切除術(shù),肺楔形切除,其他非心臟縱隔手術(shù))胸腔閉式引流術(shù)金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌;肺炎鏈球菌;革蘭陰性桿菌血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌闌尾切除術(shù)革蘭陰性桿菌;厭氧菌膽管結(jié)腸直腸胃十二指腸頭頸部(經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù))革蘭陰性桿菌;鏈球菌;口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)婦產(chǎn)科革蘭陰性桿菌;腸球菌;B族鏈球菌;厭氧菌泌尿科如果尿液無菌,抗生素可能無效革蘭陰性桿菌第19頁/共58頁預防性抗生素使用何種抗生素抗生素vs.安慰劑1GCvs.2GC2GCvs.3GC氨基糖甙類抗生素的作用萬古霉素的作用何時使用療程如何第20頁/共58頁預防性抗生素Antibioticprophylaxisforcardiothoracicoperations–meta-analysisofthirtyyearsofclinicaltrialsbyBruceKreterandMarkWoodsJThoracCardiovascSurg1992;104:590-9僅入選前瞻性,隨機,盲法,及對照研究第21頁/共58頁預防性抗生素Versus安慰劑對照預防性抗生素較優(yōu)安慰劑較優(yōu)第22頁/共58頁頭孢唑啉Versus頭孢呋肟或頭孢孟多2GC較優(yōu)1GC較優(yōu)第23頁/共58頁心臟外科的預防性抗生素結(jié)論預防性抗生素>安慰劑SSI減少5倍2GC(頭孢孟多和頭孢呋肟)>頭孢唑啉SSI降低1.5倍預防性抗生素>48小時無益第24頁/共58頁心臟外科中2GCvs.3GC頭孢曲松,2gm單劑

vs. SSI相似頭孢孟多,多劑量頭孢曲松

vs. SSI相似頭孢孟多BadelP,SchmuzigerM.[Anti-infectionprophylaxisincardiacsurgery:comparisonofsingle-doseceftriaxoneandcefamandoleinrepeatdoses]SchweizRundschMedPrax.1989May30;78(22):643-5NeidhartP,VelebitV,GunningK,SuterPM.Acomparativestudyofcefamandoleandceftriaxoneasprophylaxisincardiacsurgery.Infection1990Mar-Apr;18(2):101-4.第25頁/共58頁氨基糖甙的作用Efficacyofcefazolin,cefamandole,andgentamicinasprophylacticagentsincardiacsurgery:resultsofaprospective,randomized,double-blindedtrialin1030patientsbyAllenB.Kaiser,etalAnn.Surg1987;206:791-7第26頁/共58頁氨基糖甙的作用預防性抗生素胸骨正中切口的患者胸骨傷口感染(%)血管供體切口的患者血管供體部位感染(%)頭孢唑啉2553(1.2)2394(1.7)頭孢唑啉–慶大霉素2536(2.4)*2362(0.8)頭孢孟多2592(0.8)2460(0)頭孢孟多–慶大霉素2630(0)*2420(0)所有頭孢唑啉組5089(1.8)**4756(1.3)*所有頭孢孟多組5222(0.4)**4880(0)*聯(lián)合慶大霉素5166(1.2)4782(0.4)不聯(lián)合慶大霉素5145(1.0)4854(0.8)總計103011(1.1)9636(0.6)第27頁/共58頁氨基糖甙的作用結(jié)論心臟外科中慶大霉素不應(yīng)作用預防性抗生素使用頭孢孟多>頭孢唑啉針對胸骨和血管供體部位的深部感染第28頁/共58頁CABG中預防性抗生素的藥代動力學研究頭孢呋肟(n=30)每日一次體外循環(huán)過程中加用一劑單一劑量血清水平>2mg/Lx8hr萬古霉素(n=30)每日一次體外循環(huán)過程中加用一劑單一劑量血清水平>4mg/Lx24hr結(jié)論:單一劑量的頭孢呋肟(3g或1.5g)或萬古霉素(1.5g)可以使血清濃度在CABG手術(shù)后數(shù)小時達到并維持足以預防感染的水平VuorisaloS,PokelaR,SyrjalaH.Issingle-doseantibioticprophylaxissufficientforcoronaryarterybypasssurgery?Ananalysisofperi-andpostoperativeserumcefuroximeandvancomycinlevels.JHospInfect.1997Nov;37(3):237-47.

第29頁/共58頁預防性使用萬古霉素vs.1GC萬古霉素和利福平替代頭孢唑啉作為CABG預防性抗生素手術(shù)部位感染率(每100例手術(shù))10.5(95%CI,8.2–13.3)to4.9(95%CI,3.2–7.1),P<.001估計12個月內(nèi)節(jié)約$576,655(澳元)SpelmanD,HarringtonG,RussoP,WesselinghS.Clinical,microbiological,andeconomicbenefitofachangeinantibioticprophylaxisforcardiacsurgery.InfectControlHospEpidemiol.2002Jul;23(7):402-4.

第30頁/共58頁預防性使用萬古霉素vs.頭孢菌素接受心臟或大血管手術(shù)的321名成年患者隨機化頭孢唑啉,頭孢孟多,或萬古霉素結(jié)果SSI:萬古霉素組3.7%(4)vs.頭孢唑啉組12.3%(14)vs.頭孢孟多組11.5%(13);p=0.05萬古霉素組心臟外科手術(shù)后無胸部傷口感染發(fā)生(p=0.04)術(shù)后平均LOS:萬古霉素組最低(10.1天;p<0.01),頭孢唑啉組最高(12.9天)醫(yī)院獲得性MRSCoN在皮膚表面的定植無萬古霉素耐藥葡萄球菌或腸球菌的定植或感染MakiDG,BohnMJ,StolzSM,etal.Comparativestudyofcefazolin,cefamandole,andvancomycinforsurgicalprophylaxisincardiacandvascularoperations.Adouble-blindrandomizedtrial第31頁/共58頁預防性使用萬古霉素vs.3GC頭孢曲松(n=97)單一劑量2gm總感染率13.4%SSI4%(n=4)萬古霉素(n=103)500mgIVq6hx48h總感染率10.7%SSI5%(n=5)SalminenUS,ViljanenTUT,ValtonenVV,etal.Ceftriaxoneversusvancomycinprophylaxisincardiovascularsurgery.JAC1999;44:287-90本研究說明,至少在萬古霉素耐藥葡萄球菌感染率較低的醫(yī)院中,心臟外科手術(shù)應(yīng)用單一劑量頭孢曲松即可達到足夠的效果第32頁/共58頁心臟外科手術(shù)預防性應(yīng)用萬古霉素的適應(yīng)證降低人工瓣膜置換或人工血管植入手術(shù)后移植物MRSCoN或腸球菌感染的危險性近期應(yīng)用廣譜抗生素治療的患者進行任何心血管手術(shù)MRS或腸球菌外科感染率很高的醫(yī)院中任何心血管手術(shù)第33頁/共58頁預防性抗生素的時機第34頁/共58頁短程(1劑至2天)Vs.長程(3至6天)長程較優(yōu)短程較優(yōu)第35頁/共58頁心臟外科的預防性抗生素結(jié)論預防性抗生素>安慰劑SSI減少5倍2GC(頭孢孟多和頭孢呋肟)>頭孢唑啉SSI降低1.5倍預防性抗生素>48小時無益第36頁/共58頁患兒心臟手術(shù)后的預防性抗生素術(shù)前手術(shù)留置胸腔引流管留置CVCPOD2Protocol1*(n=786)Protocol2*(n=1095)Protocol3*(n=2039)頭孢唑啉*開胸患者手術(shù)后應(yīng)用萬古霉素和慶大霉素直至胸腔引流管拔除MaherKO,VanDerElzenK,BoveEL,etal.Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients

頭孢唑啉頭孢唑啉第37頁/共58頁患兒心臟手術(shù)后的預防性抗生素接受心臟手術(shù)的患兒預防性抗生素可能需要應(yīng)用到胸腔引流管拔除時MaherKO,VanDerElzenK,BoveEL,etal.Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients

第38頁/共58頁高危患者心臟手術(shù)后長程預防性抗生素前瞻性,隨機研究接受心臟手術(shù)的高?；颊?即手術(shù)后低心排需要強心藥物和IABP支持研究組(n=28)對照組(n=25)頭孢唑啉x24h替卡西林/克拉維酸x48h小劑量萬古霉素停用IABP圍手術(shù)期出院Niederh?userU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?JThoracCardiovascSurg1997;114:162-8第39頁/共58頁高危患者心臟手術(shù)后長程預防性抗生素結(jié)果早期病死率:25%(7/28)vs.32%(8/25),p=0.397明確感染:50%vs.68%,p=0.265肺炎(n=22);全身性感染(n=8);胸骨傷口深部感染(n=2)凝固酶陰性葡萄球菌菌血癥(5vs.3)共計1158次細菌培養(yǎng)中(血培養(yǎng),n=389;血管內(nèi)導管,n=208;支氣管吸取物,n=411;IABP,n=42;傷口分泌物,n=108),322(28%)次細菌生長,兩組間無顯著差異血管內(nèi)導管和IABP(13vs.11)Niederh?userU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?JThoracCardiovascSurg1997;114:162-8第40頁/共58頁高?；颊咝呐K手術(shù)后長程預防性抗生素結(jié)果對于心臟手術(shù)的高危患者,采用長程預防性抗生素及小劑量萬古霉素和替卡西林—克拉維酸不能減少感染并發(fā)癥小劑量萬古霉素不能降低革蘭陽性球菌引起血管內(nèi)導管定植和感染Niederh?userU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?JThoracCardiovascSurg1997;114:162-8第41頁/共58頁短程vs.長程預防*單一劑量頭孢呋肟預防;**阿莫西林和奈替米星聯(lián)合應(yīng)用4天KriarasI,MichalopoulosA,MichalisA,etal.Antibioticprophylaxisincardiacsurgery.JCardiovascSurg(Torino).1997;38(6):605-10

第42頁/共58頁長程預防性抗生素對心臟手術(shù)后肺炎的影響術(shù)前單一劑量預防性抗生素(頭孢曲松2g)傳統(tǒng)抗生素預防(頭孢曲松

2gPOD1)

長程抗生素預防(替卡西林/克拉維酸

3x5.2g共

72小時)革蘭染色陽性(n=91)13%17%15.3%革蘭染色陰性(n=409)2%4%3.6%圍手術(shù)期長程預防性抗生素不能降低肺部感染發(fā)生率CarrelTP,EisingerE,VogtM,etal.Pneumoniaaftercardiacsurgeryispredictablebytrachealaspiratesbutcannotbepreventedbyprolongedantibioticprophylaxis

第43頁/共58頁心血管手術(shù)后長程預防性抗生素CABG后SSI的危險因素:多因素Logistic回歸模型參數(shù)SSI患者(n=231)OR95%CI女性1.61.1–2.2肥胖2.51.2–5.4合并癥數(shù)量2.21.1–4.4ASA評分1.61.1–2.4手術(shù)時間1.11.0–1.3直接入院1.61.1–2.2長程抗生素預防1.20.8–1.60.8*0.6–1.4*AssociationbetweenextendedprophylaxisandsternalwoundinfectionHarbarthS,SamoreMH,LichtenbergD,CarmeliY.ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovascularSurgeryandItsEffectonSurgicalSiteInfectionsandAntimicrobialResistance.Circulation.2000;101:2916-2921第44頁/共58頁心血管手術(shù)后長程預防性抗生素CABG后分離出耐藥腸桿菌和腸球菌的多因素模型參數(shù)培養(yǎng)陽性患者(n=426)ORP值95%CI長程抗生素預防(>48h)1.60.0271.1–2.6年齡>65歲1.30.0221.0–1.6CABG/心瓣膜聯(lián)合手術(shù)2.70.0021.4–5.1CABG后抗生素治療1.80.0541.0–3.3HarbarthS,SamoreMH,LichtenbergD,CarmeliY.ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovascularSurgeryandItsEffectonSurgicalSiteInfectionsandAntimicrobialResistance.Circulation.2000;101:2916-2921第45頁/共58頁預防性抗生素對抗生素耐藥的影響37例血管外科手術(shù)患者阿莫西林—克拉維酸

x3天(group1)氧氟沙星+甲硝唑x3天(group2)氧氟沙星+甲硝唑x1天(group3)17例未行手術(shù)或未應(yīng)用抗生素患者(對照組)結(jié)果第1和2組皮膚葡萄球菌對下列抗生素的敏感性顯著下降:

鄰氯青霉素(12.8%vs.23.6%)和氧氟沙星(0.5%vs.85%)第3組結(jié)果介于1和2組之間分子生物學分型提示患者社區(qū)來源的敏感菌株被醫(yī)院獲得的耐藥菌株(遺傳學不相關(guān))所替代結(jié)論長程預防性抗生素可導致耐藥菌定植,應(yīng)盡量避免TerpstraS,NoordhoekGT,VoestenHGJ,etal.Rapidemergenceofresistantcoagulase-negativestaphylococciontheskinafterantibioticprophylaxis第46頁/共58頁ICU中抗生素預防的費用及合并癥61%的預防性抗生素醫(yī)囑超過1天超過1天的預防性抗生素總費用達$44,893應(yīng)用預防性抗生素超過4天的患者更容易發(fā)生菌血癥和導管感染NamiasN,HarvillS,BallS,McKenneyMG,SalomoneJP,CivettaJM.CostandmorbidityassociatedwithantibioticprophylaxisintheICU.JAmCollSurg.1999Mar;188(3):225-30

第47頁/共58頁預防性抗生素的副作用回顧性病例對照研究病例(n=23):應(yīng)用預防性抗生素(PAT)的擇期手術(shù)患者且難辨梭狀芽孢桿菌毒素(CDT)陽性對照(n=39):年齡,性別和手術(shù)相匹配結(jié)果PAT錯誤83%vs.44%,OR5.1(1.10–23.64)手術(shù)至最后一劑抗生素的平均時間間隔3.1vs.1.7天,P<0.05LOS16.5vs.10.2天,P<0.05結(jié)論擇期手術(shù)患者長程使用PAT增加CDT陽性的風險KreiselD,SavelTG,SilverAL,CunninghamJD.SurgicalantibioticprophylaxisandClostridiumdifficiletoxinpositivity.ArchSurg.1995Sep;130(9):989-93

第48頁/共58頁預防性抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀90%(193/215)應(yīng)用預防性抗生素擇期手術(shù)和急診手術(shù)無差異與缺乏證據(jù)的手術(shù)相比,推薦使用經(jīng)驗性抗生素的手術(shù)應(yīng)用預防性抗生素的比例較高(96vs.74%,P=0.000006)盡管缺乏證據(jù),部分手術(shù)中仍然普遍應(yīng)用抗生素幾乎50%的手術(shù)中第一劑預防性抗生素未在正確時機應(yīng)用21%的病例預防性抗生素>24h非標準抗生素方案非常普遍FinkelsteinR,ReinhertzG,EmbomA.Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery.IsrJMedSci1996Nov;32(11):1093-7第49頁/共58頁改進預防性抗生素應(yīng)用時機的方法Louisville退伍軍人醫(yī)療中心由不同人員應(yīng)用手術(shù)前抗生素病房護士1992至1994手術(shù)室麻醉醫(yī)生1995正確的時機手術(shù)前抗生素在切開皮膚前1小時內(nèi)應(yīng)用MatuschkaPR,CheadleWG,BurkeJD,GarrisonRN.Anewstandardofcare:administrationofpreoperativeantibioticsintheoperatingroom.AmSurg1997Jun;63(6):500-3第50頁/共58頁心臟外科術(shù)后感染總結(jié)盡管采用預防性抗生素(1GC,2GC,或3GC)不同,療程長短也不盡相同,但感染率均較低(range4.5–5.7%)由于單一劑量抗生素已成功用于心血管外科的預防,因此術(shù)后無須使用抗生素,除非術(shù)中或術(shù)后感染明確,或發(fā)生嚴重的圍手術(shù)期并發(fā)癥KriarasI,MichalopoulosA,TurinaM,GeroulanosS.Evoluti