心衰病例分析

心衰病例分析第1頁/共23頁心衰病例討論第2頁/共23頁

現病史：

患者：宋，女，80歲。因“反復胸悶氣促40余年，加重伴呼吸困難4天”入院?；颊咦栽V于40年前在活動后出現胸悶，呈陣發(fā)性心前區(qū)憋悶感，每次持續(xù)數秒鐘，休息后可緩解，伴有活動后氣促，伴有心悸、心慌，可伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，無暈厥、抽搐。癥狀反復發(fā)作，患者在當地醫(yī)院診斷為冠心病，予以相關藥物治療，具體不詳。病情逐年加重，2年前因胸悶氣促加重，夜間不能平臥在湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院門診就診，診斷為冠心病，具體治療及檢查均不詳，平素多次在當地診所予以相關藥物治療，有中藥治療；第3頁/共23頁現病史：

4天前患者勞累后感胸悶氣促再發(fā)加重，無明顯胸痛，伴有心悸心慌，伴全身乏力，伴有雙下肢水腫，無明顯咳嗽咳痰，無畏冷發(fā)熱，伴有夜間呼吸困難，不能平臥，無惡心、嘔吐。為求進一步診治，遂于今日來我院求診，門診擬“氣促查因”收入我科住院。

患者本次起病以來，精神、食欲不佳，上腹部脹痛，睡眠差。大小便正常，體重無明顯變化。第4頁/共23頁既往史：既往有高血壓病史10年，規(guī)律服藥藥物，具體不詳；慢性支氣管炎病史10余年；子宮手術史，具體不詳；冠心病病史；第5頁/共23頁體格檢查：P74次/分R24次/分BP170/100mmHg；發(fā)育正常，體型肥胖，神清合作，精神疲倦，被迫端坐體位，唇發(fā)紺；頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。雙側胸廓對稱，無畸形，呼吸運動自如，雙肺呼吸音，雙下肺可聞及大量濕性啰音；心率74次/分，律齊，未聞及病理性雜音；腹平，觸軟，上腹部壓痛，余無壓痛及反跳痛，脊柱四肢無畸形，雙下肢中度水腫。

第6頁/共23頁入院診斷氣促查因：1）急性左心衰？2）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作？3）其他；冠心病心功能3級；高血壓3級很高危組；慢性胃炎胃潰瘍？第7頁/共23頁入院治療：1、予以上氧，心電監(jiān)護，端坐位。2、予以硝普鈉靜脈泵入減輕心臟負荷，單硝酸異山梨酯靜滴擴冠，螺內酯片40mg2次/日+呋塞米20mg2次/日靜推利尿，左旋氨氯地平降壓，貝那普利抗交感，泰嘉抗血小板，低分子肝素鈣抗凝，曲美他嗪改善心肌代謝，阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊，頭孢噻肟鈉抗肺部感染，制酸護胃等相關治療。第8頁/共23頁心電圖檢查第9頁/共23頁心電圖檢查第10頁/共23頁胸部CT檢查：胸部CT示支氣管疾患。右肺少許纖維化病灶。建議必要時復查。第11頁/共23頁血氣分析：pH7.38；pCO254mmHG；BE(B)4.9mmol/L；p0264mmHg提示二型呼吸衰竭。第12頁/共23頁心臟彩超示高血壓所致心臟改變，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣反流（輕度）左室松弛性減退，收縮功能測值正常范圍。第13頁/共23頁心臟彩超正常值范圍主動脈內徑AO<30mm室間壁厚度IVS6-12mm左室后壁厚度LVPW6-12mm;左室內徑LV45-50mm;右室流出道RVOT<20mm；左房內徑LA<30mm；右房內徑RA33-41mm.EF50-70%；E峰與A峰比：>1.第14頁/共23頁腹部B超示脂肪肝聲像，左腎囊腫聲像。BNP285pg/ml提示心衰。電解質、凝血功能、心肌酶、肌鈣蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、血糖加項、大便常規(guī)均未見明顯異常。CHOL5.42mmol/L提示高膽固醇血癥。CRP12.4mg/L無明顯異常。MPAb陰性；TB-IgG陰性；TB-IgM陰性。其余實驗室檢查第15頁/共23頁2016-05-02病情：患者訴胸悶氣促明顯好轉，咳嗽咳痰好轉，無心悸心慌發(fā)作，無胸痛發(fā)作，20小時小便量1200ml。體查：BP120/80mmHg精神疲倦，自動體位，危重面容，唇無發(fā)紺，雙側胸廓對稱呈桶狀，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及大量濕性啰音。心率72次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，上腹部壓痛，余無壓痛及反跳痛，脊柱四肢無畸形，雙下肢中度水腫。當天檢查回報：胸部CT、心臟彩超、血氣分析、BNP。當天思路：考慮患者肺部大量濕羅音為左心衰肺淤血所致，雙下肢水腫為右心衰所致，考慮全心衰，患者血壓控制可，無西地蘭禁忌癥。當天患者診斷修正：1）1、高冠心病缺血性心肌病全心衰竭心功能4級2、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作低氧血癥高碳酸血癥3.高血壓3級很高危組4.慢性胃炎胃潰瘍？當天治療調整：加用西地蘭0.2mg靜推，余治療無變化。第16頁/共23頁回顧當天診斷及治療患者頸靜脈怒張不明顯，肝頸靜脈回流癥陰性，肺部未聞及哮鳴音只濕性啰音，心電圖未見電軸右偏或肺性P波，心臟彩超回報示高血壓致心臟改變，CT未示肺氣腫，憑雙下肢水腫和血氣分析提示二型呼吸衰竭是否可考慮全心衰竭，是否有必要使用強心藥物。第17頁/共23頁2016-05-05病情：患者訴胸悶氣促明顯好轉，無咳嗽咳痰，無心悸心慌發(fā)作，無胸痛發(fā)作，訴有頭暈，視物旋轉，無頭痛，24小時小便量1000ml。體查：BP130/80mmHg精神疲倦，自動體位，危重面容，唇無發(fā)紺，雙側胸廓對稱呈桶狀，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕性啰音。心率72次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，上腹部壓痛好轉，余無壓痛及反跳痛，脊柱四肢無畸形，雙下肢輕度水腫。當日思考：患者訴頭暈，無明顯心絞痛癥狀，停用單硝酸異山梨酯，停低分子肝素鈣，患者咳嗽咳痰不明顯，患者血常規(guī)無明顯異常，胸部CT未示肺部感染，痰培養(yǎng)回報呼吸道正常菌群（C級標本），考慮無肺部感染，停用抗生素。治療調整：停用抗生素，停用單硝酸異山梨酯，硝普鈉減量為1次/日。加用長春西汀改善腦循環(huán)抗暈眩，余繼續(xù)予以強心利尿，控制血壓，抗交感，利尿等治療。第18頁/共23頁2016-05-09查房：患者訴仍有活動后胸悶氣促，無咳嗽咳痰，無心悸心慌發(fā)作，無胸痛發(fā)作，訴頭暈好轉，無頭痛。體查：BP130/80mmHg精神疲倦，自動體位，唇無發(fā)紺，雙側胸廓對稱呈桶狀，雙肺呼吸音低，雙肺低仍可聞及濕性啰音。心率70次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，上腹部無壓痛，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。思考及治療調整：患者胸悶氣促癥狀已改善，患者雙下肢不腫，胸腔無積液，考慮心衰已控制，患者雙肺底濕羅音考慮為患者長期臥床，墜積性肺炎所致，為難消性濕羅音，加用氨溴索90mg2次/日化痰，治療上加用倍他樂克緩釋片23.75mg減慢心室率，治療上加強利尿，加用呋塞米20mg靜脈推注；患者心臟彩超為高冠心病心臟改變，考慮患者為舒張功能不全所致心衰，停正性肌力類藥物，停用地高辛，適當補鉀，余治療同前。第19頁/共23頁2016-05-10病情：患者訴仍有活動后胸悶氣促，少量咳嗽咳痰，無心悸心慌發(fā)作，無胸痛發(fā)作，訴頭暈好轉，無頭痛。體查：BP120/80mmHg精神疲倦，自動體位，危重面容，唇無發(fā)紺，雙側胸廓對稱呈桶狀，雙肺呼吸音低，雙肺低仍可聞及濕性啰音。心率70次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，上腹部無壓痛，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。復查：血氣分析；pH7.35；pCO259mmHG；p0264mmHg；BE(B)4.2mmol/L；SO2c91%。復查電解質正常。思考及治療：經予以長時間強心、利尿、擴血管后，患者癥狀改善，但雙肺底仍有濕羅音，患者復查血氣分析無改善，提示二型呼吸衰竭，考慮慢性阻塞性肺疾病或肺不張所致肺通氣量不足所致（未完善肺功能檢查），加用呼吸機輔助呼吸，余治療同前。第20頁/共23頁2016-05-11病情：患者訴仍有活動后胸悶氣促，少量咳