心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病林毓

心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病林毓第1頁(yè)/共50頁(yè)

血管檢查第2頁(yè)/共50頁(yè)脈搏

脈率脈律緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)強(qiáng)弱波形第3頁(yè)/共50頁(yè)脈搏觸診：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈兩側(cè)對(duì)比：縮窄性大動(dòng)脈炎或無(wú)脈癥脈率、脈律竇性心律不齊：吸氣時(shí)快，呼氣時(shí)慢脫落脈：早搏或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，脈搏脫漏房顫：脈搏絕對(duì)不齊，強(qiáng)弱不等，脈率小于心率---脈搏短絀第4頁(yè)/共50頁(yè)脈搏

緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)

動(dòng)脈的緊張度與血壓（主要為收縮壓）高低有關(guān)?？膳袛鄤?dòng)脈壁狀態(tài)。第5頁(yè)/共50頁(yè)脈搏

強(qiáng)弱與心搏出量、脈壓、外周血管阻力相關(guān)

脈搏增強(qiáng)且振幅大，稱洪脈，見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏減弱而振幅低，稱細(xì)脈，見(jiàn)于心力衰竭、主動(dòng)脈瓣狹窄與休克等。第6頁(yè)/共50頁(yè)脈搏

脈波

正常脈波

由升支（叩擊波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分構(gòu)成。第7頁(yè)/共50頁(yè)第8頁(yè)/共50頁(yè)脈搏脈波

水沖脈(waterhammerpulse)

脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。

第9頁(yè)/共50頁(yè)脈搏脈波

交替脈(pulsusalternans)

左室收縮力強(qiáng)弱交替，為左室衰竭的重要體征之一。見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗塞和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。第10頁(yè)/共50頁(yè)脈搏脈波

奇脈(oparadoxicalpulse)

心臟壓塞或心包縮窄時(shí)，吸氣時(shí)由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱，甚至不能捫及，故又稱“吸停脈”。

第11頁(yè)/共50頁(yè)脈搏脈波

無(wú)脈(pulseless)

見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎。第12頁(yè)/共50頁(yè)血壓

測(cè)量方法

直接測(cè)壓法

間接測(cè)壓法第13頁(yè)/共50頁(yè)血壓血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓水平的定義和分類（18歲以上成人）類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓12080正常血壓13085正常高值130-13985-891級(jí)高血壓（“輕度”）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓（“中度”）160-179100-1093級(jí)高血壓（“重度”）≥

180≥110單純收縮期高血壓14090

亞組：臨界收縮期高血壓140-14990第14頁(yè)/共50頁(yè)血壓血壓變動(dòng)的臨床意義

高血壓：至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過(guò)140/90mmHg。

低血壓：血壓低于90/60mmHg。

雙側(cè)上肢血壓差別顯著：差別達(dá)10mmHg

上下肢血壓差異異常：正常下肢血壓高于上肢血壓20-40mmHg。

脈壓改變：脈壓40mmHg，為脈壓增大；脈壓30mmHg，為脈壓減小。第15頁(yè)/共50頁(yè)血壓下肢血壓小于上肢血壓：見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎等雙上肢血壓差增大：見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性動(dòng)脈畸形脈壓明顯增大：甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈硬化脈壓明顯減少：主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重心衰、心包積液第16頁(yè)/共50頁(yè)血壓動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)的晝夜規(guī)律：兩個(gè)高峰8Am－10Am、4pm－6pm平均血壓<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg夜間較白晝下降10-15%

可用于診斷單純性診所高血壓（白大衣高血壓）、頑固性高血壓、發(fā)作性高血壓低血壓、以及血壓波動(dòng)大的病人等第17頁(yè)/共50頁(yè)血管雜音及周圍血管征靜脈雜音靜脈壓力低，血流緩慢，不易出現(xiàn)渦流，故一般不出現(xiàn)雜音頸靜脈雜音：頸根部近鎖骨處，無(wú)臨床意義。頸靜脈血液快速流入上腔靜脈所致，屬無(wú)害性雜音門(mén)脈高壓腹壁靜脈曲張雜音：臍周靜脈雜音：低調(diào)柔和連續(xù)營(yíng)營(yíng)聲第18頁(yè)/共50頁(yè)血管雜音及周圍血管征動(dòng)脈雜音動(dòng)脈雜音多見(jiàn)于周圍動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈甲亢時(shí)甲狀腺側(cè)葉的連續(xù)音多發(fā)性大動(dòng)脈炎時(shí)狹窄部位的收縮期雜音腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，上腹或腰背部的收縮期雜音肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺時(shí)，胸部相應(yīng)部位的連續(xù)性雜音冠狀動(dòng)脈瘺時(shí)，胸骨中下部的連續(xù)性或雙期雜音第19頁(yè)/共50頁(yè)周圍血管征

槍擊音(pistolshotsound):于股動(dòng)脈輕放聽(tīng)診器膜型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。Duroziez雙重雜音：聽(tīng)診器鐘型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即Durozies雜音。毛細(xì)血管搏動(dòng)(capillarypulsation)水沖脈（waterhammerpluse）血管雜音及周圍血管征第20頁(yè)/共50頁(yè)

循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征第21頁(yè)/共50頁(yè)二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄(mitralstenosis)主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性，極少數(shù)為先天性。好發(fā)于女性。二尖瓣狹窄左室充盈減少左房壓力增高、左房增大肺靜脈回流障礙肺淤血肺動(dòng)脈高壓和右心室增大右心衰竭第22頁(yè)/共50頁(yè)二尖瓣狹窄正常二尖瓣口面積為4～6cm2當(dāng)各種因素造成二尖瓣口開(kāi)放受限，面積小于2cm2按狹窄程度，可分為輕度狹窄（瓣口面積小于2cm2

），中度狹窄（瓣口面積小于1.5cm2），重度狹窄（瓣口面積小于1.0cm2）第23頁(yè)/共50頁(yè)

二尖瓣狹窄臨床分期LA代償期：LA肥厚擴(kuò)張，常無(wú)癥狀LA失代償期：LA壓力升高，肺瘀血，呼吸困難右心衰竭期：肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭第24頁(yè)/共50頁(yè)二尖瓣狹窄

癥狀

呼吸困難是最常見(jiàn)的早期癥狀

＊體力活動(dòng)，肺部感染，心律失常，貧血，妊娠等心排量增加或心率加快時(shí)可誘發(fā)和加重呼吸困難

＊最初表現(xiàn)為勞力性，隨著狹窄加重，可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難、休息時(shí)呼吸困難和端坐呼吸，甚至急性肺水腫咯血發(fā)生率約15-30%，多見(jiàn)于中、重度二狹咳嗽常見(jiàn)，多為干咳，與肺瘀血、支氣管炎、左房增大壓迫左主支氣管有關(guān)聲嘶少見(jiàn)，系肺動(dòng)脈擴(kuò)張和左房擴(kuò)大壓迫左喉返神經(jīng)所致第25頁(yè)/共50頁(yè)二尖瓣狹窄

體征

視診：二尖瓣面容；右心室增大—心尖搏動(dòng)左移

觸診：心尖可觸及舒張期震顫

叩診：左房、肺動(dòng)脈及右心室增大與增寬，心濁音界可呈梨形

第26頁(yè)/共50頁(yè)二尖瓣狹窄

聽(tīng)診：有心尖部局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰心尖內(nèi)側(cè)可聞及開(kāi)瓣音，提示為單純二尖瓣狹窄或二尖瓣狹窄為主，瓣葉彈性及活動(dòng)尚好。心尖區(qū)S1亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂第27頁(yè)/共50頁(yè)二尖瓣狹窄

聽(tīng)診：右室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可有胸骨左緣收縮期吹風(fēng)樣雜音；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，稱GrahamSteell雜音；晚期病人可出現(xiàn)心房顫動(dòng)，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，有脈搏短絀。狹窄嚴(yán)重程度與雜音響度不一定成正比

第28頁(yè)/共50頁(yè)

二尖瓣關(guān)閉不全

病因多而復(fù)雜風(fēng)濕性二尖瓣脫垂冠心病乳頭肌功能不全：腱索斷裂退行性：二尖瓣環(huán)部分鈣化及退變功能性：左室擴(kuò)張先天性感染性心內(nèi)膜炎第29頁(yè)/共50頁(yè)二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency)二尖瓣的正常關(guān)閉依賴于二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭?。┙Y(jié)構(gòu)與功能的完整性，其中任一部分發(fā)生異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣關(guān)閉不全左房、左室容量負(fù)荷過(guò)重左心衰竭肺淤血肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭第30頁(yè)/共50頁(yè)第31頁(yè)/共50頁(yè)二尖瓣關(guān)閉不全癥狀

慢性二尖瓣關(guān)閉不全者，可經(jīng)歷多年無(wú)癥狀期，隨后由于左心容量負(fù)荷過(guò)重而出現(xiàn)心悸及勞力性呼吸困難，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出現(xiàn)乏力，晚期表現(xiàn)為明顯左心衰竭。急性二閉病情常短期內(nèi)迅速加重—急性左心衰竭、急性肺水腫，甚至發(fā)生心源性休克第32頁(yè)/共50頁(yè)二尖瓣關(guān)閉不全體征視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)，發(fā)生心力衰竭后減弱。

觸診：心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉樣，在重度關(guān)閉不全患者可捫及收縮期震顫。

叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大。

聽(tīng)診：?jiǎn)渭兌獍觋P(guān)閉不全者心尖第一心音減弱，可聞及響亮3/6級(jí)以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)粗糙，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。第33頁(yè)/共50頁(yè)

主動(dòng)脈瓣狹窄成年人主動(dòng)脈瓣口面積大于等于3.0cm2當(dāng)瓣口面積減少到小于等于1.0cm2時(shí)，左室收縮壓明顯升高，跨主動(dòng)脈瓣壓力階差顯著增加（>50mmHg）導(dǎo)致左室射血阻力增加，左室后負(fù)荷加重等一系列血流動(dòng)力學(xué)障礙

第34頁(yè)/共50頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣狹窄(aorticstenosis)主要病因有風(fēng)濕性、先天性及老年退行性主動(dòng)脈瓣鈣化。風(fēng)心病極少發(fā)生單純主狹，常合并主閉和二尖瓣損害主動(dòng)脈瓣狹窄左室射血負(fù)荷增加前向性排血阻力增高冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少左心室向心性肥厚左心衰竭第35頁(yè)/共50頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀

由于腦缺血及心肌供血不足常出現(xiàn)頭暈、暈厥反復(fù)發(fā)作或心悸、心絞痛發(fā)作以及由于左心功能減退而發(fā)生勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難。第36頁(yè)/共50頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄體征

視診：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置可稍移向左下。觸診：心尖搏動(dòng)有力，呈抬舉樣。胸骨右緣第二肋間可捫及收縮期震顫。叩診：心濁音界正?；蚩缮韵蜃笙略龃?。第37頁(yè)/共50頁(yè)主動(dòng)脈瓣狹窄聽(tīng)診：在胸骨右緣第二肋間可聞及3/6級(jí)以上收縮期粗糙噴射性雜音伴震顫，向頸部放射。主動(dòng)脈瓣第二心音減弱，由于左室射血時(shí)間延長(zhǎng)，可有第二心音反常分裂。心尖區(qū)有時(shí)可聞及S4。第38頁(yè)/共50頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aorticinsufficiency)可由風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性病因（先天性、瓣膜脫垂、感染性心內(nèi)膜炎等）引起。舒張期主動(dòng)脈瓣血液返流左室容量負(fù)荷過(guò)重左心擴(kuò)大與左心衰竭舒張壓降低而脈壓差增大

第39頁(yè)/共50頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全癥狀

心悸、頭暈，晚期可有左心衰竭癥狀。第40頁(yè)/共50頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征

視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，部分重度關(guān)閉不全者頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，并可有隨心搏出現(xiàn)的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)移向左下，呈抬舉樣搏動(dòng)。有水沖脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)等周圍血管征。叩診：心界向左下增大而心腰不大，因而心濁音界輪廓似靴形。第41頁(yè)/共50頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征

聽(tīng)診：主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及柔和嘆氣樣雜音，以前傾位最易聽(tīng)清。如有相對(duì)性二尖瓣狹窄則心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣雜音，稱AustinFlint雜音。周圍血管可聽(tīng)到槍擊聲和Duroziez雙重雜音。第42頁(yè)/共50頁(yè)心包積液

心包積液(pericardialeffusion)指心包腔內(nèi)積聚過(guò)多液體（正常心包液約50ml)，包括漿液性、漿液纖維蛋白性、膿性和血性等。病因包括感染性（結(jié)核、病毒、化膿性）與非感染性（風(fēng)濕性、腫瘤轉(zhuǎn)移、出血、尿毒癥性）心包腔內(nèi)壓力增高心臟舒張受阻影響靜脈回流心室充盈及排血均降低急性心包壓塞第43頁(yè)/共50頁(yè)心包積液癥狀

心前區(qū)悶痛、呼吸困難或腹脹，以及原發(fā)病的癥狀，如結(jié)核的低熱、盜汗，化膿性感染的畏寒高熱等。心包壓塞時(shí)可出現(xiàn)休克。第44頁(yè)/共50頁(yè)心包積液體征

視診：心尖搏動(dòng)明顯減弱甚至消失。

觸診：心尖搏動(dòng)弱而不易觸到，如能明確觸及則在心相對(duì)濁音界之內(nèi)側(cè)。

叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位改變；臥位時(shí)心底部濁音界增寬