婦科常見腫瘤和急腹癥

婦科常見腫瘤和急腹癥第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30-50歲婦女，20%以上育齡期婦女患有子宮肌瘤。第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

（一）分類

宮體肌瘤90%

按生長部位宮頸肌瘤10%

漿膜下按肌瘤粘膜下與肌壁關(guān)系肌壁間第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

（二）肌瘤變性肌瘤失去原有典型結(jié)構(gòu)。

1.玻璃杯

2.囊性變

3.紅色變

4.肉瘤樣變：

5.鈣化第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四（三）、臨床表現(xiàn)1、癥狀：（1）月經(jīng)異常、經(jīng)血量多、經(jīng)期長或不規(guī)則出血。（2）下腹包塊（3）白帶增多（4）壓迫癥狀：壓膀胱、直腸、輸尿管（5）其他：腹墜脹、痛，不孕，流產(chǎn)，貧血

第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四2、體征：漿膜下、壁間肌瘤：子宮大，凹凸不平、質(zhì)硬、有蒂粘膜下：子宮均勻↑、宮口開、脫出、伴感染、潰瘍、滲出物排出物惡臭。第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四(四)、診斷、鑒別診斷

1、病史+癥狀+婦查→可診斷對(duì)肌瘤小、癥狀不典型者需結(jié)合輔助檢查、確診。

(1)B超

(2)腹腔鏡

(3)宮腔鏡：鑒別粘膜下、宮頸肌瘤、內(nèi)膜異位等（4）子宮輸卵管造影

2、鑒別診斷妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮腺肌癥、盆腔炎性包塊、子宮畸形第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四(五)、治療：

1、隨訪觀察：肌瘤小、無癥狀，尤其近絕經(jīng)者，3—6月隨訪一次。

2、藥物治療：癥狀輕，近絕經(jīng)年齡，全身情況不宜手術(shù)者。（1）促性腺激素釋放激素類似物：抑制FSH、LH，降低雌二醇水平至絕經(jīng)期，緩解癥狀、抑制肌瘤生長。（2）其他藥物：米非司酮

3、手術(shù)治療：指征：月經(jīng)過多繼發(fā)貧血；嚴(yán)重腹痛、扭轉(zhuǎn)引起急性腹痛；壓迫癥狀明顯；導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)的唯一因素；生長較快，懷疑惡變。手術(shù)方式肌瘤摘除：經(jīng)陰道、經(jīng)腹摘除子宮切除第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四宮頸癌宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤.第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四【病因】

宮頸癌的確切病因不明。1.病毒感染：人類乳頭狀瘤病毒（HPV）、生殖道皰疹Ⅱ型病毒（HSV－Ⅱ）及人類巨細(xì)胞病毒（CMV）2.性生活及分娩次數(shù)：早婚、早育、多育、性生活紊亂3.高危男子4.其他第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四【病理】

以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主，占85%--90%

腺癌占15%--20%

腺鱗癌占3%--5%第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四【診斷依據(jù)】

⒈癥狀：①陰道流血：早期為接觸性出血；晚期為不規(guī)則陰道流血。②陰道排液：呈白色或血性，繼發(fā)感染時(shí)為米湯樣惡臭白帶。③晚期癥狀：鄰近器官受累引起癥狀，疼痛，惡病質(zhì)，貧血第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

⒉體征：①宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌:局部無明顯病灶，可有輕度糜爛或?qū)m頸炎表現(xiàn)。②宮頸浸潤癌：隨其生長發(fā)展，根據(jù)不同的類型(外生型、內(nèi)生型)，局部可呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀、并有壞死脫落后呈火山口狀，兩側(cè)宮旁組織增厚。③晚期浸潤癌：浸潤到達(dá)盆壁，形成冰凍骨盆。第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四【鑒別診斷】

宮頸柱狀上皮異位，宮頸息肉，宮頸子宮內(nèi)膜異位癥，宮頸結(jié)核，宮頸粘膜下肌瘤，宮頸管肌瘤，宮頸乳頭瘤，宮頸黑色素瘤，肉瘤，淋巴瘤等第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四【進(jìn)一步檢查】⒈宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：是篩檢宮頸癌的主要方法。2.陰道鏡宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌及其癌前病變最重要、最確切的方法。取宮頸4點(diǎn)活檢或在可疑部位取活組織作病理檢查；3.宮頸錐切術(shù)第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四【治療原則】根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備條件等綜合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案。

手術(shù)和放療為主，化療為輔的綜合治療方案。第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四卵巢腫瘤

卵巢惡性腫瘤是女性三大惡性腫瘤之一，死亡率居?jì)D科惡性腫瘤首位。第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一、組織學(xué)分類1、體腔上皮來源的腫瘤（上皮性腫瘤）（50-70%）：最常見的卵巢腫瘤，中老年婦女多見。分良性、惡性、交界性。組織學(xué)分G1、G2和G3級(jí)，分級(jí)越高，預(yù)后越差。2、生殖細(xì)胞腫瘤（20-40%）：年輕婦女及幼女多見，畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤。3、性索間質(zhì)腫瘤（4.3-6%）：有內(nèi)分泌功能。4、轉(zhuǎn)移性腫瘤（5-10%）：常來源于胃腸道、乳腺、生殖器官。庫肯勃瘤（印戒細(xì)胞瘤）第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四二、并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)(torsion)破裂(rupture)感染(infection)惡變(malignantchange)第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四1、蒂扭轉(zhuǎn)：為常見的婦科急腹癥，約10%的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。

好發(fā)于瘤蒂長、中等大，活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤靜脈回流受阻，瘤體急劇增大；動(dòng)脈血流受阻發(fā)生壞死，易破裂和繼發(fā)感染典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克，系腹膜牽引絞窄引起。婦科檢查捫及腫物張力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明顯，并有肌緊張一經(jīng)確診，應(yīng)盡快剖腹探查第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四2.破裂約3%的卵巢腫瘤會(huì)發(fā)生破裂。有外傷性和自發(fā)性兩種疑有腫瘤破裂應(yīng)立即剖腹探查。第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四3.感染

較少見，多因腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可來自鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴(kuò)散。治療應(yīng)先用抗生素抗感染治療后，手術(shù)切除腫瘤。若短期內(nèi)感染不能控制，宜即刻手術(shù)第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四4.惡變

腫瘤迅速生長尤其是雙側(cè)性，應(yīng)考慮惡變可能。應(yīng)盡早手術(shù)。第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四良惡性腫瘤的鑒別：鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長，逐漸長大病程短，迅速長大體征單側(cè)多，活動(dòng)，囊性，雙側(cè)多，固定，實(shí)性或半實(shí)半囊，表面光滑，通常無腹水表面結(jié)節(jié)狀不平，常伴腹水，多為血性，可能查到癌細(xì)胞一般情況良好逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)B型超聲為液性暗區(qū)，可有間隔液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，光帶，邊緣清晰腫塊界限不清三、診斷依據(jù)第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四四、鑒別診斷1.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷

卵巢瘤樣病變：濾泡囊腫、黃體囊腫輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤妊娠子宮腹水第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四2.卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)核性盆腹膜炎生殖道以外的腫瘤轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤慢性盆腔炎第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四五、進(jìn)一步檢查1.影像學(xué)檢查：B超，腹部X片，CT,MRI,PET檢查。2.腫瘤標(biāo)志物：CA125：癌胚抗原125，卵巢上皮性癌。

AFP：卵巢內(nèi)胚竇瘤。

hCG:卵巢原發(fā)性絨毛膜癌

性激素：顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤3.腹腔鏡檢查4.細(xì)胞學(xué)檢查第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四六、治療良性腫瘤：一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療

手術(shù)方式應(yīng)個(gè)體化疑為卵巢瘤樣病變，可作短期觀察惡性腫瘤：治療原則是手術(shù)為主，輔以化療、放療及其他綜合治療

第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四婦科急腹癥第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四異位妊娠第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一、概述：

受精卵于子宮體腔外著床，稱為異位妊娠。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等。以輸卵管妊娠為最常見(占異位妊娠的95％左右)。輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多，約占78％，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠少見。第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現(xiàn)：

(一)癥狀：典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。

暈厥與休克（二)體征：貧血貌，可有休克表現(xiàn)，下腹有明顯壓痛及反跳痛，叩診有移動(dòng)性濁音，有些患者下腹可觸及包塊。

婦科檢查：陰道后穹窿飽滿，有觸痛,宮頸擺舉痛明顯；在子宮一側(cè)或后方可觸及大小、形狀、邊界多不清楚的包塊，明顯觸痛。子宮漂浮感。第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三、診斷：

(1)病史與體征：

(2)輔助檢查：①妊娠試驗(yàn)：血HCG是早期診斷異位妊娠的重要方法。②超聲診斷：異位妊娠的聲像特點(diǎn)為子宮雖增大但宮腔內(nèi)空虛無孕囊；宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，該區(qū)若查出胚芽及原始心管搏動(dòng)，便可診斷異位妊娠。

第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四四、鑒別診斷

流產(chǎn)，急性輸卵管炎，急性闌尾炎，黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四輸卵管妊娠流產(chǎn)停經(jīng)多有有腹痛突然撕裂樣痛，從一側(cè)下腹開始向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛陰道流血量少，暗紅色可有蛻膜組織或管型排出。先量少后增多,有小血塊或絨毛排出。休克程度和外出血不成比例程度和外出血成比例盆腔檢查宮頸舉痛,宮旁可有包塊，子宮正?；蛏源螅泴m口稍開，子宮增大變軟輔助診斷后穹隆穿刺可抽出不凝血,B超一側(cè)附件低回聲區(qū)B超宮內(nèi)見妊娠囊鑒別診斷第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四五、進(jìn)一步檢查

1.陰道后穹窿穿刺:抽出為暗紅色不凝固血液，則可確診盆腹腔內(nèi)出血。

2.腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，尤其適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者。

3.子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮僅適用于陰道流血量較多的患者，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

六、治療原則

1.期待療法：

適用于：疼痛輕微，出血少；未發(fā)生破裂，無腹腔內(nèi)出血；血HCG<1000U/L,包塊直徑<3cm，

或血HCG<2000U/L,包塊直徑<2cm

隨訪方便第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四⒉藥物治療

條件:①輸卵管妊娠包塊直徑不超過4cm；②輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)，無明顯內(nèi)出血；③無藥物治療禁忌癥，年輕患者，要求保留生育功能；④血β-HCG＜2000U/L。藥物：甲氨蝶呤（MTX）監(jiān)測血β-HCG及B超。第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四3.手術(shù)治療

適用于：生命體征不平穩(wěn)，或有腹腔內(nèi)出血；病情進(jìn)展；診斷不明；藥物治療有禁忌癥根治性手術(shù)：輸卵管切除術(shù)保守性手術(shù)：擠壓取胚術(shù)第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)

為常見的婦科急腹癥，約10%卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。好發(fā)于瘤蒂長、中等大活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤。如成熟性畸胎瘤。第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成靜脈回流受阻，瘤體急劇增大；動(dòng)脈血流受阻發(fā)生壞死，易破裂和繼發(fā)感染第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四診斷1.癥狀：典型癥狀是體位改變后突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。2.體征：婦科檢查捫及腫物張力較大，有壓痛，以瘤蒂部最明顯，并有肌緊張第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷1.異位妊娠破裂2.卵巢囊腫破裂3.急性盆腔炎第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四進(jìn)一步檢查1.B超檢查2.血CA125檢測3.術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四治療原則確診后盡快行剖腹探查術(shù)。第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四急性盆腔炎

盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一組感染性疾病。包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎等。以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最多見。第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病原體內(nèi)源性：陰道內(nèi)菌群，需氧菌及厭氧菌混合多見外源性：性傳播疾病，衣原體、支原體、淋球菌、結(jié)核菌等第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四診斷發(fā)熱，腹痛，陰道分泌物增多腹膜炎癥狀：腹膜刺激征，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉壓迫刺激癥狀：膿腫形成盆腔檢查：陰道分泌物膿性、惡臭，宮頸充血水腫，宮頸舉痛，宮體壓痛，附件區(qū)壓痛，包塊第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷急性闌尾炎異位妊娠卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四進(jìn)一步檢查紅細(xì)胞沉降率C反應(yīng)蛋白B超腹腔鏡病原體及藥敏試驗(yàn)第51頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四治療原則抗菌藥物治療為主，必要時(shí)輔以手術(shù)治療。第52頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四病例1女性，48歲，因月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多1年就診?；颊呒韧陆?jīng)正常，3-4/30天，量中等