婦科麻醉并發(fā)癥及風險

婦科麻醉并發(fā)癥及風險第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四婦科常見手術宮頸癌擴大根治術、卵巢癌細胞減滅術子宮次/全切除術、附件腫物切除術宮外孕（急癥）腹腔鏡手術無痛人流術、宮腔鏡手術第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四婦科手術的麻醉特點下腹部迷走神經(jīng)豐富特殊體位、人工氣腹對循環(huán)呼吸的影響預防深靜脈血栓預防周圍神經(jīng)和肌肉長時間壓迫性損傷第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四全身麻醉椎管內麻醉婦科手術的麻醉選擇氣管插管喉罩技術硬膜外腰硬聯(lián)合第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四病例分析第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四病例1--患者，女，31歲，術前診斷“繼發(fā)不孕”，擬行宮腹腔鏡檢查術--麻醉：氣管插管全麻，術中生命體征平穩(wěn)，術畢行PCIA清醒安返--術后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側至足背麻木，伴活動受限第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)損傷？第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)學檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級，跖屈患肌力正常，右小腿外側及足背痛覺下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（－/＋），無病理征B超檢查：未見異常診斷：腓外神經(jīng)損傷病因分析1第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四病因分析本例麻醉為單純氣管插管全麻，

排除麻醉操作造成的神經(jīng)損傷2體位壓迫導致神經(jīng)損傷第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四--患者，女，36歲，入院診斷“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術”，既往體健--麻醉：氣管插管全麻，術中生命體征平穩(wěn)，術畢行PCIA清醒安返--術后兩天，查房患者未訴不適，予術后第三天拔除靜脈鎮(zhèn)痛泵--術后第三天，患者下床活動，訴右下肢疼痛病例2第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四仍為神經(jīng)損傷？！第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇病因分析B超檢查：右腓靜脈血栓神經(jīng)學檢查：無病理征2確診依據(jù)第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四1感覺機能障礙運動機能障礙肌肉萎縮2患肢腫脹、壓痛Homans征陽性淺靜脈曲張3PainParasthesiaParalysisPallorPulseless鑒別診斷神經(jīng)損傷下肢靜脈血栓急性動脈栓塞5P征第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PatientPositioningandAnesthesiaAnesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroomMMiller’sAnesthesia,7th第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四ProblemsRelatedtoPatientPositionCardiovascularEffectsRespiratoryChangesNerveInjuryPosition第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四Peripheralnerveinjury,althoughrare,accountedfor18%ofthecases,secondonlytodeathPeripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientpositionThemechanismsofinjuryarestretching,compression,andischemia1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabase第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四SpecificPositionsingynecologicsurgery頭低腳高位截石位第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四頭低腳高位TrendelenburgpositionIncreasevenousreturnduringhypotensionImproveexposureduringabdominalandlaparoscopicsurgeryFacilitatecannulationduringcentrallineplacementPreventairemboli第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四頭低腳高位風險IncreaseCVP、ICP、IOPSwellingoftheface,conjunctiva,larynx,andtongueleadtoanincreasedpotentialforpostoperativeupperairwayobstructionDecreasesFRCandpulmonarycomplianceHighairwaypressures(inmechanicallyventilatedpatients)第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四泌尿外科、婦科手術常用體位大腿與軀干縱軸呈80～100°雙腿外展30~45°

下肢血液重新分布、回心血量增加截石位LithotomyPosition第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四截石位風險局部皮膚壓傷靜脈血栓！腓總神經(jīng)損傷！Prolongedlithotomyposition,suchasrequiredforsomeoperativelaparoscopies,canresultinlowerextremitycompartmentsyndrome??！第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四預防完善術前評估體位安置角度、護墊避免長時間壓迫腘窩以免造成腓總神

經(jīng)損傷和下肢靜脈血栓

體位回流、下肢血液回流加壓泵

預防低血壓第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四--患者，女，28歲，54kg，術前診斷：子宮肌瘤；擬行“宮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除”；患者既往體健--麻醉：氣管插管全麻，誘導平穩(wěn)，插管順利。術中2%~3%七氟醚+0.1~0.15μg/kg/min瑞芬太尼+4~6mg/kg/h丙泊酚維持--術中行Narcotrend麻醉監(jiān)測病例31第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四--術中子宮肌層注射垂體后葉素--術中生命體征：BP↑，HR↓，余無特殊▲變化幅度BP：150~160/100~110mmHg，HR55~65bpm▲持續(xù)時間：30min左右2第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四--患者出現(xiàn)面色青紫，眼瞼閉合不全--加深麻醉，NARCOTREND:F0~D0--血壓很難通過麻醉深度的變化調整，DXM10mgiv--術畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達到拔管條件，Narcotrend：B，拔出氣管導管▲手術時間：2h；術中輸液：1250ml；術畢尿量：200ml3第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四--拔管后15分鐘：患者意識仍未恢復，SpO2不升，最低77％（air），面罩正壓通氣，可達94％以上--Narcotrend：D0；余生命體征平穩(wěn)--患者出現(xiàn)三凹征；聽診雙肺：逐步出現(xiàn)濕啰音；進一步癥狀：口腔咯出粉紅色泡沫痰，夾雜血絲--診斷：肺水腫！4第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四體位？補液？垂體后葉素？麻醉技術？氣腹？病因分析第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitary第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四家兔急性肺水腫模型建立快速、大量輸液腎上腺素第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四家兔急性肺水腫模型建立快速大量輸液血容量增加，回心血量增加血漿膠體滲透壓下降腎上腺素外周血管廣泛收縮，血液由體循環(huán)急速轉移到肺循環(huán)，左心房和肺毛細血管流體靜壓突然升高→肺間質肺水腫血管通透性增大→肺泡肺水腫第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四上肢補液+體位靜脈回流+抗利尿激素肺水腫模型建立??！第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitary第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheintravenousadministrationofoxytocinAcaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocinCliniciansshouldbeawareofthepotentialforpulmonaryedemasecondarytoivoxytocinClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyShahinJ,GuharoySRVetHumToxicol,1991第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四Acute

pulmonaryoedema

followingoxytocinadministration:alifethreateningcomplicationA26yearsprimigravidadevelopedacuteonsetsevere

pulmonaryoedema

inpostpartumperiodtowhomoxytocinwasinfusedfortheinductionoflabourandtopreventpostpartumhaemorrhageGhaiB,

VayjnathAM,

LalSJIndianMedAssoc,2006第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四CardiovascularToxicology,2011第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四人工氣腹影響循環(huán)呼吸系統(tǒng)CO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryandrespiratorychanges

Hemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultfromthecombinedeffectsofpneumoperitoneum,patientposition,anesthesia,andhypercapniafromtheabsorbedCO2

Reflexincreasesofvagaltoneandarrhythmiascanalsodevelop第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四Intro-abdominalpressureArterialpressureCardiacoutputSystemicvascularresistanceVenousreturnDifferentmechanismsleadingtodecreasedCOduringpneumoperitoneumforlaparoscopy第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四上肢輸液蘇醒拔管垂體后葉素體位回流肺水腫氣腹第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四判斷失誤：血壓升高原因處理不當：不斷加深麻醉調整血壓拔管時機不當存在問題第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四強心麻醉處理利尿肺水腫急性左心衰VS激素

利尿減少靜脈回流擴血管除泡劑擴血管強心氨茶堿激素減少靜脈回流第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四病例4--患者，女，30歲，44kg。因“人流術后月經(jīng)量減少2+年”來我院就診。診斷為“宮腔粘連”--既往史：既往體健，自訴“青霉素、頭孢類、紅霉素”過敏。2010年曾行人流術，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術--體格檢查、實驗