妊娠合并肝炎診斷和處理

妊娠合并肝炎診斷和處理第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四病毒性肝炎的病原學(xué)分型甲型乙型丙型丁型戊型

以乙型肝炎常見，可發(fā)生在妊娠任何時期。是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四MargolisHS,etal.SemLiverDis.1991;11:84-92慢性HBV感染率(3.5億慢性感染者):<2%-低2-7%-中>8%-高中國是慢性HBV感染的高發(fā)地區(qū)第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四乙型肝炎的流行病學(xué)

我國是HBV感染的高發(fā)地區(qū)，隨著計劃免疫的實施感染率已明顯下降。根據(jù)2006年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查，1—59歲人群中HBsAg陽性率為7.18%，5歲以下的兒童HBsAg陽性率為0.96%。約有慢性感染者9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者2000萬，有10-30%可發(fā)展為肝硬化，部分病人可進一步發(fā)展為肝癌。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠合并乙型肝炎的原因有慢性乙肝病毒攜帶史或慢性乙型肝炎病史.妊娠期感染乙肝病毒導(dǎo)致急性乙型肝炎.第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四慢性HBV感染

人感染HBV后，病毒持續(xù)6個月仍未被清除者稱為慢性HBV感染。感染的年齡是影響慢性化的最主要因素。

●

圍（生）產(chǎn)期感染HBV，90%將發(fā)展成為慢性感染。

●嬰幼兒期感染HBV，25%－30%將發(fā)展成為慢性感染。

●青少年和成人期感染HBV者中，僅5%－10%發(fā)展成慢性，一般無免疫耐受期。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎診斷●病程超過6個月●血清HBsAg、HBeAg（陽性或陰性）HBVDNA陽性．●血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常．●肝組織學(xué)檢查有肝炎病變．第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠對病毒性肝炎的影響妊娠期新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原儲備降低.妊娠期產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活并妨礙肝對脂肪的轉(zhuǎn)運和膽汁的排泄.胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒.并發(fā)妊娠高血壓時常使肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死.分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，加重肝損害.第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四病毒性肝炎對妊娠的影響妊娠早期使早孕反應(yīng)加重.妊娠晚期易患妊娠高血壓疾病，肝功能損害時醛固酮的滅活能力下降.分娩時因肝功能嚴重受損，凝血因子合成功能減退，常并發(fā)DIC，產(chǎn)后大出血機率明顯增高.直接威脅母嬰生命.妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)病率

約高2倍.流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高.易發(fā)生乙肝病毒母嬰傳播.第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四我院2007--2012年妊娠合并乙型肝炎

56例分析

妊娠合并乙型肝炎56例分析妊娠月份2-4個月5-7個月8-10個月急性乙肝220慢性乙肝785重型乙肝824治愈91415死亡0414早產(chǎn)21死胎14

結(jié)論:早中期妊娠經(jīng)積極的護肝治療預(yù)后良好，妊娠晚期特別是合并重型乙肝死亡率極高。

第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠合并乙型肝炎的診斷有與乙型病毒性肝炎患者密切接觸史，慢性乙肝病毒攜帶史或慢性乙型肝炎病史.妊娠期.有明顯消化道癥狀、皮膚鞏膜有或無黃染.有明顯肝功能損害.乙肝病毒標志物HBsAg陽性、HBeAg陽性或陰性，HBV-DNA陽性或陰性.B超肝臟炎性改變.排外其他原因所致的肝損害.第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠合并重癥肝炎的診斷消化道癥狀嚴重，表現(xiàn)食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。黃疸迅速加深，血清總膽紅素值＞171μmol/L(l0mg/dl)。出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟縮小。肝功能明顯異常，酶膽分離。凝血功能障礙，全身出血傾向。肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠合并慢性乙型肝炎的治療

妊娠期合并乙型肝炎處理原則凡診斷妊娠期合并乙型肝炎患者立即收入住院治療嚴密觀察病情變化，有黃疸進行性加深者應(yīng)按重癥肝炎處理。注意休息，加強營養(yǎng)，高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食。選擇對肝臟和胎兒無損害的藥物保肝治療。

避免應(yīng)用可能損害肝的藥物。第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期合并慢性乙型肝炎患者是否

抗乙肝病毒治療育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應(yīng)采取可靠措施避孕（I）。在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III）。

第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)癥

●

ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，

血總膽紅素水平應(yīng)＜2×ULN，妊娠期禁用。

●HBVDNA≥105拷貝/ml（HBeAg陰性者為≥10/ml）.

●

如ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI評分

≥4分，或≥G2炎癥壞死.

目前少數(shù)醫(yī)生對治療的治療適應(yīng)怔把握不準確

ALT≤2×ULN，而又無肝硬化或肝組織學(xué)明顯損傷的情況下開始抗病毒治療或血總膽紅素水平應(yīng)≥2×ULN.ALT水平≥10×ULN用干擾素治療。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的

常用藥物

國內(nèi)外乙肝治療指南推薦用藥

AASLDIFN

Peg－IFN

ADV

ETV

LAMTDV

APASLIFN

Peg－IFN

LAM

ADV

ETVTDV

China

IFN

Peg－IFN

LAM

ADV

ETVTDV第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期合并乙型肝炎患者的

產(chǎn)科處理妊娠早期：1患急性肝炎，積極護肝治療，可繼續(xù)妊娠。2慢性肝炎者，在肝功能正常后應(yīng)根據(jù)患者的意愿可考慮人工流產(chǎn)。妊娠中、晚期：1盡量避免終止妊娠，2避免手術(shù)、藥物對肝臟的影響。3加強母兒監(jiān)護，4積極護肝治療給予維生素C、K，并積極治療妊娠高血壓

疾病，若經(jīng)治療病情繼續(xù)進展，應(yīng)

考慮適時終止妊娠。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期合并乙型肝炎患者的

產(chǎn)科處理分娩期:

1

陰道分娩：a分娩前數(shù)日肌注維生素K1，每日20～40mg；b分娩前準備好新鮮血液，選擇恰當(dāng)?shù)淖援a(chǎn)方式縮短第二產(chǎn)程，同

時做好

搶救休克和新生兒窒息的準備、c防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留,d胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產(chǎn)后出血。e盡量避免損傷和擦傷。

2

剖宮產(chǎn)：a對重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時后迅速終止妊娠。因母兒耐受能

力較差，過度的體力消耗可加重肝臟負擔(dān)，分娩方式以剖宮產(chǎn)為

宜。術(shù)中盡可能減少出血和縮短手術(shù)時間。b積極

做好

搶救大出血休克和新生兒窒息的準備。第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠合并重癥肝炎的治療原則積極護肝治療、絕對臥床、保證能量供給。促進肝細胞再生治療。預(yù)防及治療肝性腦病。防治凝血功能障礙需補充凝血因子，如輸新鮮漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ和維生素K等及DIC的防治。保護腎功能，防治肝腎綜合癥。防治并發(fā)感染。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四阻斷母嬰傳播●

HBsAg陽性母親的新生兒應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早接種10μg乙肝基因疫苗?！裢瑫r在不同部位注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）(最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU)，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果?！?/p>

也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個月后再注射第二針HBIG，并同時接種乙

肝疫苗10μg，間隔1和5個月后分別接種乙肝基因疫苗10μg，可提高其保護率?！裥律鷥涸诔錾?2h內(nèi)注射乙肝基因疫苗和HBIG后，可接受HBsAg陽性的母親哺乳[30]。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防強調(diào)重視孕期檢查HBsAg陰性的婦女懷孕后必須按規(guī)定進行孕期檢查。HBsAg陽性的婦女懷孕后應(yīng)每月檢查肝功能。出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、尿黃等癥狀，不要只認為是懷孕的反應(yīng)，應(yīng)及時檢查肝功能是否正常。發(fā)現(xiàn)肝功能不正常不要亂服保肝藥物，應(yīng)到?？漆t(yī)生診治并收入住院治療觀察。黃疸進行性加深患者按重型肝炎治療。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的

診斷和治療妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期一種特發(fā)性的嚴重并發(fā)癥。發(fā)病率為1/7000～1/16000。起病急、病情兇險，早期文獻報道孕產(chǎn)婦病死率75%，圍產(chǎn)兒病死率90%。AFLP可發(fā)生于妊娠晚期任何時候,多發(fā)生于孕28～

40周,平均36周。有研究表明多數(shù)病例為初產(chǎn)婦,男胎，及多次正常分娩之后。

發(fā)病機制不明，越來越多的學(xué)者認為AFLP與線粒體脂肪酸氧化過程某些酶的缺陷有關(guān)。病理基礎(chǔ)是以肝臟脂

肪代謝為首的多臟器功能障礙甚至衰竭。重視AFLP的早期診斷，及時治療，對保證孕產(chǎn)婦安全，提高

圍生兒的存活率有重要意義。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的

診斷AFLP可發(fā)生于妊娠晚期任何時候,多發(fā)生于孕28～40周,平均36周。多數(shù)病例為初產(chǎn)婦,男胎，及多次正常分娩之后。首發(fā)癥狀是非特異的:75%的病人有突發(fā)無明顯誘因的惡心和嘔吐癥狀，消化道癥狀出現(xiàn)后數(shù)天至一周出現(xiàn)黃疸并進行性加重,常無瘙癢。有50%-80%的病人有右上腹或心前區(qū)疼痛，頭痛、疲乏、無力；有研究顯示AFLP合并妊娠期高血壓疾病為66.7%。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的

診斷肝、腎功能異常的相關(guān)實驗室指標。血清總膽紅素、肝酶升高，白蛋白、纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長。

白細胞計數(shù)升高，低血糖，血氨升高，血淀粉酶升高。DIC指標異常，全身皮膚出血性淤斑或注射部位皮

下淤斑等出血傾向，并發(fā)上消化道出血，產(chǎn)后出血。病情嚴重者可有腹水、蛋白尿、水腫，少尿。晚期出現(xiàn)意識礙、昏迷等肝性腦病癥狀。B超檢查、CT檢查、肝臟活組織檢查。

第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的

診斷臨床癥狀、體征結(jié)合化驗檢查和B超、CT檢查、肝穿結(jié)果為依據(jù)的臨床診斷有較高的準確性。有報道B超檢查，陽性檢出率為58%、CT檢查陽性檢出率為76%。CT檢查陽性率明顯高于B超檢查陽性率。肝穿刺病理檢查與臨床診斷的符合率為89%(17/19例)。B超檢查：可見肝臟彌漫性回聲增強，呈雪花狀，強弱不均，稱為“明亮肝”；CT檢查：顯示大片肝密度降低區(qū)，肝臟CT值<脾臟CT值；病理學(xué)檢查：肝穿刺活檢病理變化為局灶性，肝細胞胞漿中充滿彌漫性微滴性脂肪變性,炎癥、壞死不明顯,肝小葉完整，電鏡下可見細胞漿內(nèi)大量的中性脂肪顆粒,細胞器多有損傷。第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的

診斷