一例糖尿病足換藥分享

1內(nèi)容病情簡介全身評估傷口局部評估評估分析及確定護(hù)理需求傷口處理過程效果評價健康教育小結(jié)模版第一頁，共35頁。2病情摘要患者：丁XX男85歲現(xiàn)病史：患者因右下肢潰瘍并疼痛一周，因雙下肢動脈硬化閉塞癥于2016年4月1日住院血管外科治療，入院診斷為雙下肢動脈硬化閉塞癥、右足缺血壞疽并感染、2型糖尿病、高血壓病。入院后于2016年4月6日行右下肢動脈球囊擴張術(shù)，并以抗感染、擴血管、抗凝、水化、保護(hù)腎功能、控制血糖與血壓，右下肢每日清創(chuàng)換藥等治療，術(shù)后恢復(fù)順利，感染得到控制，于4月16日出院。出院當(dāng)天即來我室就診。：第二頁，共35頁。既往史：發(fā)現(xiàn)有糖尿病史20天，住院前一直未予降糖治療，目前給予門冬胰島素早、中、晚各4U餐前5分鐘皮下注射。有吸煙史30年。目前已戒煙。初步診斷：右足缺血壞疽并感染，右下肢潰瘍。3第三頁，共35頁。4患者一般情況患者體重約55Kg，身高161cmBMI指數(shù)21生命體征：T：37.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/76mmHg第四頁，共35頁。5輔助檢查實驗室檢查：紅細(xì)胞4.19×10^12／L血紅蛋白124g/L白細(xì)胞12.08×10^9／L↑

空腹血糖11.97mmol／L↑第五頁，共35頁。傷口局部評估_傷口床評估2016-4-16（第一次評估）部位：右拇趾及右腳掌內(nèi)側(cè)大?。?.0cm×2.6cm顏色：25%黃色，75%黑色滲液：少量氣味：無周圍皮膚：腫，皮溫高疼痛評分：76第六頁，共35頁。7治療計劃全身治療：囑繼續(xù)遵醫(yī)囑控制血糖及血壓囑去骨科就醫(yī)，配合使用抗生素及止痛藥局部治療：清除壞死組織，提供適宜的濕潤平衡環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長。第七頁，共35頁。8處理方法1.碘伏棉球消毒傷口，用生理鹽水棉球擦洗傷口以去除傷口內(nèi)的消毒液。黑色壞疽腳趾暫時不處理。2.水凝膠覆蓋黃色及黑色組織3.泡沫敷料覆蓋傷口。4.隔天或隔二天換藥一次。

第八頁，共35頁。2016-04-169第九頁，共35頁。10傷口局部評估傷口床傷口邊緣周圍皮膚2016-4-23（第二次評估）部位：右拇趾及右腳掌內(nèi)側(cè)大?。?.1cm×2.7cm顏色：50%黃色，50%黑色滲液：中量氣味：有周圍皮膚：紅腫，皮溫高疼痛評分：9模版?zhèn)趫D片第十頁，共35頁。11處理方法1.碘伏棉球消毒傷口，用生理鹽水棉球擦洗傷口以去除傷口內(nèi)的消毒液。2.水凝膠覆蓋黃色組織，黑色組織暫時不處理。3.泡沫敷料覆蓋傷口4.隔天或隔二天換藥一次。5．囑去骨科就診，繼續(xù)抗感染。

第十一頁，共35頁。12第十二頁，共35頁。13傷口局部評估傷口床傷口邊緣周圍皮膚2016-4-23（第三次評估）部位：右拇趾及右腳掌內(nèi)側(cè)大?。?.1cm×2.7cm顏色：50%黑色，50%黃色滲液：中量氣味：有周圍皮膚：紅腫，皮溫高疼痛評分：9模版?zhèn)趫D片第十三頁，共35頁。14處理方法1.碘伏棉球消毒傷口，用生理鹽水棉球擦洗傷口以去除傷口內(nèi)的消毒液。2.水凝膠覆蓋黃色組織，黑色組織暫時不處理。3.泡沫敷料覆蓋傷口4.隔天或隔二天換藥一次。5．囑去骨科就診，繼續(xù)抗感染。6.患者空腹血糖為18mmol／L↑建議去內(nèi)分泌科就診以控制血糖。７．骨科會診結(jié)果：建議截肢，到大腿根部?；颊呔芙^截肢。給予抗生素口服，調(diào)整胰鳥素用量，飲食控制。繼續(xù)來我室換藥。第十四頁，共35頁。15第十五頁，共35頁。16傷口局部評估傷口床傷口邊緣周圍皮膚2016-5-2（第四次評估）部位：右拇趾及右腳掌內(nèi)側(cè)大?。?.7cm×2.7cm顏色：50%黑色，25%黃色,25%紅色滲液：中量氣味：有內(nèi)下側(cè)有潛行。為0.5*1.5周圍皮膚：紅腫，皮溫高疼痛評分：9模版?zhèn)趫D片第十六頁，共35頁。17處理方法1.碘伏棉球消毒傷口，用生理鹽水棉球擦洗傷口以去除傷口內(nèi)的消毒液。2.機械清創(chuàng),去除黃色組織，黑色組織暫時不處理。3.藻酸鹽敷料覆蓋傷口并填塞潛行的傷口。4.隔天或隔二天換藥一次。5．囑去骨科就診，繼續(xù)抗感染。第十七頁，共35頁。18第十八頁，共35頁。19創(chuàng)面清創(chuàng)過程2016-4-162016-4-232016-5-22016-4-29第十九頁，共35頁。20傷口局部評估傷口床傷口邊緣周圍皮膚2016-5-5（第五次評估）部位：右拇趾及右腳掌內(nèi)側(cè)大小：3.6cm×2.3cm顏色：50%黑色，25%紅色,25%黃色：滲液：中量氣味：有內(nèi)下側(cè)有潛行。為0.5*1.5周圍皮膚：略紅腫，皮溫略高疼痛評分：8模版?zhèn)趫D片第二十頁，共35頁。21處理方法1.碘伏棉球消毒傷口，用生理鹽水棉球擦洗傷口以去除傷口內(nèi)的消毒液。2.機械清創(chuàng),去除黃色組織，用刀片將黑色組織分離并去除。裸落的骨組織暫不作處理。3.藻酸鹽敷料覆蓋傷口。4.隔天或隔二天換藥一次。5．囑去骨科就診，繼續(xù)抗感染。6.繼續(xù)監(jiān)測并控制血糖。第二十一頁，共35頁。22第二十二頁，共35頁。去除壞疽的足趾前端23第二十三頁，共35頁。24傷口局部評估傷口床傷口邊緣周圍皮膚2016-5-21（第六次評估）部位：右拇趾及右腳掌內(nèi)側(cè)大小：4cm×2.3cm顏色：25%黃色，75%紅色,滲液：中量氣味：有內(nèi)下側(cè)有潛行。為0.5*1.5周圍皮膚：紅腫，皮溫高疼痛評分：8于5月17號作傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。結(jié)果為檢出金黃色葡萄球菌。模版?zhèn)趫D片第二十四頁，共35頁。25處理方法傷口床傷口邊緣周圍皮膚1.碘伏棉球消毒傷口，用生理鹽水棉球擦洗傷口以去除傷口內(nèi)的消毒液。2.藻酸鹽銀敷料覆蓋傷口及填塞潛行的傷口。再覆蓋外層敷料。3.隔天或隔二天換藥一次。4.囑去骨科就診，繼續(xù)抗感染。模版?zhèn)趫D片第二十五頁，共35頁。26傷口局部評估傷口床傷口邊緣周圍皮膚2016-6-8（第七次評估）部位：右拇趾及右腳掌內(nèi)側(cè)大?。?cm×3cm顏色：25%黃色，為外露的骨組織。75%紅色。滲液：中量氣味：內(nèi)下側(cè)有潛行。為1*1.5周圍皮膚：略紅腫，皮溫略高疼痛評分：7模版?zhèn)趫D片第二十六頁，共35頁。27處理方法傷口床傷口邊緣周圍皮膚1.碘伏棉球消毒傷口，用生理鹽水棉球擦洗傷口以去除傷口內(nèi)的消毒液。2.藻酸鹽銀敷料覆蓋傷口并填塞潛行的傷口。3.隔天或隔二天換藥一次。4．囑去骨科就診，協(xié)助對處理外露的骨組織。醫(yī)生建議繼續(xù)換藥，等時機成熟后給予去除。模版?zhèn)趫D片第二十七頁，共35頁。28創(chuàng)面愈合過程2016-6-132016-6-182016-6-222016-8-11第二十八頁，共35頁。29患者于2016年8月26就診骨科專家門診,骨科主任在局麻下將患者大腳趾外露的骨組織給予去除.傷口床傷口邊緣周圍皮膚2016-8-29（第八次評估）部位：右拇趾及右腳掌內(nèi)側(cè)大小：3.6cm×2.5cm顏色：100%紅色。滲液：中量氣味：無周圍皮膚：略紅腫，皮溫略高疼痛評分：7模版?zhèn)趫D片第二十九頁，共35頁。30處理方法傷口床傷口邊緣周圍皮膚1.碘伏棉球消毒傷口，用生理鹽水棉球擦洗傷口以去除傷口內(nèi)的消毒液。2.藻酸鹽銀敷料覆蓋傷口。3.隔天或隔二天換藥一次。4.繼續(xù)控制血糖。模版?zhèn)趫D片第三十頁，共35頁。31因患者要求在患者愈合的最后階段，覆蓋傷口的敷料始終是藻酸鹽銀敷料。2016-9-32016-10-42016-11-122016-12-5第三十一頁，共35頁?；颊哂?017年月1月12日愈合。于2月13日來我科復(fù)查，顯示已全愈32第三十二頁，共35頁。33第三十三頁，共35頁。34病例小結(jié)創(chuàng)面治療時間：10個月。從分離壞疽腳趾部到機械清創(chuàng)去除壞死組織時間為一個月，從外露骨組織壞死到機械清創(chuàng)脫離趾端時間為80天，再從傷口100%紅色到愈合時間為三個半月。難點：有效地清創(chuàng)及控制血糖及感染。敷料效果評價：水凝膠能有效的清創(chuàng)，泡沫敷料超強吸收滲液的能力，提供濕性愈合環(huán)境，使用藻酸鹽銀敷料以控制創(chuàng)面的感染，后因患者要求一直用藻酸鹽銀敷料直到愈合。體會：患者的