基因檢測(cè)在臨床使用華法林的應(yīng)用方法

基因檢測(cè)在臨床使用華法林的應(yīng)用方法第1頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2%華法林

中國(guó)心房顫動(dòng)抗栓治療現(xiàn)狀60%

無(wú)抗凝阿司匹林38%胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004；孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-260

9.64%華法林90.36%非抗凝人群流調(diào)住院病人2第2頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療效果出血風(fēng)險(xiǎn)華法林使用的問(wèn)題治療窗窄，有效治療濃度2.2±0.4μg/mL；個(gè)體化差異大；藥物起效和失效緩慢；需要頻繁調(diào)整藥物劑量：凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)INR=(patientPT/meannormalPT)ISIINR2.0~3.0需要頻繁檢測(cè)INR并調(diào)整劑量大大阻礙了華法林臨床使用的易用性。確定華法林劑量需要數(shù)周時(shí)間，而不良事件高發(fā)期在30-60天！第3頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四基因型預(yù)測(cè)起始劑量FDA華法林鈉(Coumadin)藥品說(shuō)明書(shū)中給出根據(jù)CYP2C9和VKORC1基因型可供選擇的華法林初始劑量。第4頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄1.通常臨床中如何使用華法林的2.基因檢測(cè)技術(shù)3.基因檢測(cè)對(duì)臨床使用華法林的意義第5頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第6頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第7頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第8頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第9頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常規(guī)進(jìn)行華法林抗凝治療建議中國(guó)人的初始劑量為1～3mg(國(guó)內(nèi)華法林主要?jiǎng)┬蜑?．5mg和3mg)，可在2～4周達(dá)到目標(biāo)范圍華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2．0～3．0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。不建議低強(qiáng)INR<2．0的抗凝治療。第10頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四INR如超過(guò)目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5％-20％，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過(guò)INR目標(biāo)范圍上下0．5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR(可數(shù)天或1～2周)。住院患者口服華法林2～3d后開(kāi)始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2d。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可延長(zhǎng)，出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次。服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次INR。第11頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四INR最佳范圍INR

臨床事件抗凝出血↑藥物↓藥物2.0to3.0治療窗12第12頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第13頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)第14頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)用華法林抗凝治療的同時(shí)，也成倍地增加了患者出血的發(fā)生率，甚至是危及生命，尤其是在治療初期的數(shù)周到數(shù)月內(nèi)。據(jù)估計(jì)，服用華法林的患者中，每年每100人中，平均有15.2人次發(fā)生出血副作用，其中致命性的大出血有3.5人次。使用華法林的另一個(gè)特點(diǎn)是其穩(wěn)定劑量在不同種族間及個(gè)體間存在著較大差異。與歐洲人相比，中國(guó)人對(duì)華法林的抗凝作用更為敏感，所需的穩(wěn)定劑量比歐洲人要低40％-50％，而不同個(gè)體間穩(wěn)定劑量的差異可達(dá)20倍以上。這都是由于人的基因差異引起的。第15頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄1.通常臨床中是如何使用華法林的2.基因檢測(cè)技術(shù)3.基因檢測(cè)對(duì)臨床使用華法林的意義第16頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一.什么是基因？基因是DNA起作用的單位。DNA含有大量的化學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，攜帶合成所有細(xì)胞所需蛋白質(zhì)的整套信息。每個(gè)基因含有一套指導(dǎo)信息，通常編碼一個(gè)特定蛋白。第17頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四什么是人基因組?

細(xì)胞細(xì)胞核染色體2023/4/518第18頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四基因2023/4/519第19頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四DNA與染色體結(jié)構(gòu)

DNA分子(chromosome)堿基ATGCDNA堿基就這四個(gè)，RNA還有個(gè)U不同的排列組合產(chǎn)生千變?nèi)f化的蛋白質(zhì)類(lèi)似生命的密碼2023/4/520第20頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四蛋白質(zhì)2蛋白質(zhì)1非編碼區(qū)非編碼區(qū)基因1編碼區(qū)基因2編碼區(qū)2023/4/521第21頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二.基因是如何工作的？基因通過(guò)它們所編碼的蛋白質(zhì)決定人體的特征，包括人體如何應(yīng)對(duì)環(huán)境帶來(lái)的挑戰(zhàn)。2023/4/522第22頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四基因到蛋白質(zhì)IDNATACGCAATATGCATTAUGCGUUAUACGUAAmRNA這就是基因序列我們測(cè)序測(cè)得就是這些堿基排列順序1.嚴(yán)格一一對(duì)應(yīng)2.DNA把遺傳信息轉(zhuǎn)給信使RNA2023/4/523第23頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四基因到蛋白質(zhì)II氨基酸Lysinesidechain20種不同的氨基酸BasicStructure

ofanAminoAcidGraphicRepresentationofanAminoAcidLysineCarboxylgroupAminogroup每個(gè)氨基酸可對(duì)應(yīng)mRNA上的3個(gè)堿基——“翻譯”2023/4/524第24頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四RibosomemRNAtRNAACodons:AUG=Methionine=StartCGU=ArginineUAU=TyrosineACG=ThreonineUAA=StopMethionineArginineThreonineTyrosineUGCGUUAUACUAAGStopTyrosineMethionineThreonineArginine基因到蛋白質(zhì)III2023/4/525第25頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四蛋白質(zhì)折疊與功能Aminoacidchaingrowsandfoldsintoa3-Dstructure.所以控制某些生化反應(yīng)的關(guān)鍵酶的基因變了，可導(dǎo)致這些關(guān)鍵酶的活性改變（大多是活性下降），進(jìn)而使得相關(guān)的生化反應(yīng)進(jìn)度發(fā)生改變?；驔Q定蛋白質(zhì)大多數(shù)酶就是蛋白質(zhì)酶起催化生化反應(yīng)的作用2023/4/526第26頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三.基因是如何引發(fā)疾病的？一個(gè)人的健康依賴(lài)于上千個(gè)蛋白質(zhì)持續(xù)共同作用，在正確的地方以正確的數(shù)量一起發(fā)揮作用。2023/4/527第27頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四當(dāng)基因發(fā)生突變，基因所編碼的蛋白質(zhì)變得不正常。某些蛋白質(zhì)改變是不重要的，而其它則可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果?；蛲蛔儺惓５鞍踪|(zhì)2023/4/528第28頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四單核苷酸多態(tài)性（SNP）是最常見(jiàn)的基因變異至少1%的人群絕大多數(shù)人群共有序列GtoCSNP

位點(diǎn)變異的序列四.最常見(jiàn)的基因變異SNP2023/4/529第29頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四SNPs與癌癥風(fēng)險(xiǎn)癌癥病人正常人群這個(gè)人的癌癥風(fēng)險(xiǎn)比正常人群高=10個(gè)人,SNPB=10個(gè)人,SNPA2023/4/530第30頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄1.通常臨床中是如何使用華法林的2.基因檢測(cè)技術(shù)3.基因檢測(cè)對(duì)臨床使用華法林的意義第31頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第32頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CYP2C9華法林體內(nèi)代謝的關(guān)鍵酶CYP2C9占P450酶總量的20%，僅次于CYP3A?；蛉L(zhǎng)55kb，含9個(gè)外顯子和8個(gè)內(nèi)含子。CYP2C9基因具有多于50多種單核苷酸多態(tài)性，最常見(jiàn)的等位基因型是CYP2C9*1型（野生型）、CYP2C9*2型和CYP2C9*3型。第33頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四華法林的藥動(dòng)學(xué)S-華法林的活性為R-華法林的3倍以上。S-華法林主要由CYP2C9代謝，其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用。CYP2C9酶活性下降會(huì)導(dǎo)致華法林在體內(nèi)的清除減慢。第34頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四VKORC1維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體1，基因全長(zhǎng)約11kb，有3個(gè)外顯子，2個(gè)內(nèi)含子。VKORC1基因可分為A、B兩組單體型，A組與華法林低劑量相關(guān)，B組與高劑量相關(guān)。亞洲人中A組單體型的頻率高達(dá)85％-89％SNP包括：內(nèi)含子1173C>T和5’上游區(qū)的-1639G>A目前研究已經(jīng)證實(shí)一1639G>A和1173C>T兩個(gè)位點(diǎn)是完全連鎖的-1639A=1173T=華法林低劑量-1639G=1173C=華法林高劑量第35頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四華法林的藥效學(xué)通過(guò)抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子F2、F7、F9、F10，從而發(fā)揮抗凝作用。體內(nèi)環(huán)氧型維生素K被還原為氫醌型維生素K由維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體（VKORC）完成，華法林主要是抑制該酶而產(chǎn)生作用。VKORC1基因突變導(dǎo)致其對(duì)華法林的敏感性發(fā)生變化。第36頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四基因檢測(cè)指導(dǎo)華法林用藥CYP2C9：與野生型CYP2C9代謝酶相比，該酶的基因多態(tài)性已經(jīng)被認(rèn)為與小劑量華法林引起較高的出血并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)[1]。VKORC1：華法林的作用靶點(diǎn)，VKORC1的基因多態(tài)性已顯示出對(duì)華法林的治療效果有很大影響[2,3]。CaldwellMD,BergRL,etal.Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction[J].ClinMedRes,2007,5(1):8-16.D’AndreaG,D’AmbrosioRL,PernaPDetal.ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose-antociagulanteffectofwarfarin[J].Blood,2005,105:645-9.RostS,FreginA,IvaskviciusV,etal.MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2[J].Nature,2004,427(6974):537-41.要記得第37頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四攜帶CYP2C9*2，*3基因型的患者使用華法林更容易出現(xiàn)出血事件，因此需要的華法林劑量較小。VKORC1-1693AA（1173TT）基因型患者需要的華法林劑量顯著低于-1639GA或GG（1173TC或CC）。

CYP2C9+VKORC1如何調(diào)整劑量？要記得第38頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

基因型預(yù)測(cè)起始劑量華法林鈉(Coumadin)藥品說(shuō)明書(shū)中給出根據(jù)CYP2C9和VKORC1基因型可供選擇的華法林初始劑量。第39頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四綜合數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)起始劑量國(guó)際華法林藥物基因組學(xué)聯(lián)合會(huì)（TheInternationalWarfarinPharmaeogeneticsConsortium）通過(guò)大量數(shù)據(jù)，制訂了華法林的劑量運(yùn)算法（比前面更精細(xì)、精確），它明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的固定劑量方案。聯(lián)合會(huì)由4大洲9個(gè)國(guó)家的21個(gè)研究組組成共搜集5700例使用華法林治療的病人，其中5052例INR值在2到3之間的用于本研究的數(shù)據(jù)分析第40頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Legendforuseofalgorithms:?Ageindecades=1for10-19,2for20-29,etc…?VKORC1G/A=1ifheterozygousforrs9923231,otherwisezero?VKORC1A/A=1ifhomozygousforAatrs9923231,otherwisezero?VKORC1genotypeunknown=1ifrs9923231genotypemissingorunknown,otherwisezero?CYP2C9*1/*2=1ifCYP2C9genotypeis*1/*2,otherwisezero?CYP2C9*1/*3=1ifCYP2C9genotypeis*1/*3,otherwisezero?CYP2C9*2/*2=1ifhomozygousforCYP2C9*2allele,otherwisezero?CYP2C9*2/*3=1ifCYP2C9genotypeis*2/*3,otherwisezero?CYP2C9*3/*3=1ifhomozygousforCYP2C9*3allele,otherwisezero?CYP2C9genotypeunknown=1ifCYP2C9genotypeunknown,otherwisezero?AsianRace=1ifself-reportedraceisAsian,otherwisezero?Black/AfricanAmerican=1ifself-reportedraceisBlackorAfricanAmerican,otherwisezero?MissingorMixedrace=1ifself-reportedraceisunspecifiedormixed,otherwisezero?Enzymeinducerstatus=1ifpatienttakingcarbamazepine,phenytoin,rifampin,orrifampicin,otherwisezero?Amiodarones