常見急腹癥的診斷與鑒別診斷(張?zhí)焐?

一、概述急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為突出表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快、病情重，常需要以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）（一）、急腹癥定義現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期四急性腹痛診治過程中面臨的困惑發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷。病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科疾病。常出現(xiàn)拖延診斷、檢查或治療不恰當(dāng)，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)。一、概述現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期四（二）、腹痛的分類與臨床特點(diǎn)

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。腹內(nèi)病變引起腹痛的幾類刺激：腸道擴(kuò)張或收縮；臟器牽拉、壓迫、扭轉(zhuǎn)；化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）；臟器缺血；一、概述現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期四1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：

⑴、軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激所致；

⑵、內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激引起；

⑶、感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶。一、概述現(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期四

⑴、軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛覺敏感；

②疼痛常伴有腹膜刺激癥；

③定位明確；

④植物神經(jīng)反射缺如或少見；

體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。一、概述現(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期四⑵、內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感；

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊；

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)；

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)；

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓 痛。一、概述現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期四⑶、感應(yīng)性腹痛的特點(diǎn)：

內(nèi)臟痛不僅局部定位極不明確，而且局部標(biāo)識易混，因而有時(shí)被感受為皮膚痛。這被看作是因?yàn)閮?nèi)臟感覺纖維所產(chǎn)生的興奮，在脊髓中擴(kuò)散，波及到同節(jié)段皮膚傳來的通道，再由投射而使該皮膚部位感到疼痛，甚至導(dǎo)致痛覺過敏癥（發(fā)散投射說）。一、概述現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期四⑶、感應(yīng)性腹痛的特點(diǎn)：

與各個(gè)臟器相對應(yīng)的皮膚節(jié)段稱為海德氏帶（Head'sband）或痛帶。如肝臟異常時(shí)，而第八和第九胸椎背根支配的那部分皮膚則感到疼痛。這樣的海德氏帶的疼痛稱為感應(yīng)痛或關(guān)連痛（r-eferrodpain），有助于內(nèi)臟疾病的診斷，同時(shí)對它的治療反過來有時(shí)會感應(yīng)到內(nèi)部。一、概述現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期四

2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）

一、概述現(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期四3、按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛腹痛的性質(zhì)持續(xù)性腹痛持續(xù)性伴陣發(fā)性加重腹痛突然減弱或消失腹痛的感覺鈍痛、脹痛、脹痛腹痛的程度隱痛、中等程度痛、劇痛一、概述現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期四鈍痛

是壁層腹膜受刺激所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點(diǎn)是病人能講述疼痛的部位，定位較準(zhǔn)確。疼痛劇烈時(shí)采取側(cè)臥屈膝體位。例如：急性腹膜炎。脹痛

是臟層腹膜受牽拉、擴(kuò)張所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點(diǎn)是不能很準(zhǔn)確指明腹痛部位。例如：麻痹性腸梗阻，肝臟腫瘤等。絞痛是空腔臟器痙攣所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點(diǎn)是不能準(zhǔn)確說出疼痛的部位，往往難以忍受。例如：膽總管結(jié)石引起的膽絞痛，機(jī)械性腸梗阻，輸尿管結(jié)石的腎絞痛等。一、概述11現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期四隱痛

常能忍受，能夠完成日常輕微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性潰瘍病、慢性闌尾炎。中等度疼痛

不能忍受，不能堅(jiān)持工作，能夠和醫(yī)生檢查配合。例如：急性闌尾炎、細(xì)菌性腹膜炎。劇痛

疼痛難忍，不能控制自己，可表現(xiàn)為大汗、呻吟，甚至休克。例如：絞窄性腸梗阻、化學(xué)性腹膜炎。一、概述12現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期四二、急腹癥的臨床診斷思維及程序培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手：

1、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷

2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群

3、定性、定位、定因診斷所有診斷、鑒別診斷均建立在⑴詳細(xì)詢問病史；⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)上。現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期四

（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別1、外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無先驅(qū)癥狀；腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫；腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)；有腹膜刺激征；體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛；二、急腹癥的臨床診斷思維及程序現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期四

2、內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀；腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定；腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)或階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)；無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失；腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征；（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期四表3急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋

±反跳痛

＋－肌緊張

＋

±腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別現(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期四Ⅰ、通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？Ⅱ、與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別；Ⅲ、與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別；Ⅳ、與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別等。（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期四18先出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐等癥狀，后出現(xiàn)腹痛的多為內(nèi)科性腹痛，而先出現(xiàn)腹痛后才出現(xiàn)其它癥狀的多為外科性腹痛。腹痛沒有固定部位，開始時(shí)就感覺全腹都有腹痛的多為內(nèi)科疾病腹痛，如腹痛較為固定的多為外科性腹痛。腹痛出現(xiàn)后，喜歡按壓或者按壓腹部疼痛能緩解的多為內(nèi)科性腹痛，而腹痛發(fā)生后拒絕按壓或者按壓腹部后疼痛更明顯的多為外科性腹痛。（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期四19腹痛能隨體位改變而減輕的多為內(nèi)科性腹痛，不能隨體位改變而減輕或者是固定為彎腰屈膝側(cè)臥位的多為外科性腹痛。腹痛的程度隨時(shí)間增加而減輕或者沒有明顯改變的可能是內(nèi)科疾病引起，而腹痛程度愈來愈明顯，逐漸加重的多為外科疾病性腹痛。走路等活動對腹痛沒有影響的多為內(nèi)科性腹痛，而外科性腹痛往往因走路、震動而明顯誘發(fā)或增加腹痛。（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期四與急性腹痛有關(guān)的常見內(nèi)科疾病的鑒別肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心絞痛、主動脈夾層、DKA、過敏性紫癜、帶狀皰疹、腹型癲癇等。（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期四與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別宮外孕、卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛經(jīng)、子宮腺肌癥等。（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期四與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別腎、輸尿管結(jié)石等。

（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期四內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請有關(guān)科室會診急性腹痛局限、壓痛固定且伴腹膜刺激征者；腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者；急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者；女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅撸幌扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者；病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者等。（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期四

腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性（二）、外科急腹癥的定性診斷現(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期四1、炎癥性

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……

腹痛特點(diǎn)：

1、由模糊到明確，由輕到重；

2、持續(xù)性；

3、炎性病變所在處癥狀及體征最明顯；

4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯。（二）、外科急腹癥的定性診斷現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期四2、穿孔性

胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。

腹痛特點(diǎn)：

1、驟然起病、如刀割樣；

2、持續(xù)性；

3、腹膜炎強(qiáng)烈；

4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生；

5、X線膈下游離氣體；（二）、外科急腹癥的定性診斷現(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期四3、梗阻性

腸、膽、輸尿管……

腹痛特點(diǎn)：

1、多急驟；

2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加；

3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀；

4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀。（二）、外科急腹癥的定性診斷現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期四4、內(nèi)臟破裂

外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……）腹痛特點(diǎn)：

1、起病急驟（或有外傷史）；

2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯；

3、腹穿為血性液或消化液；

4、可出現(xiàn)休克（低血容量性、感染性等）。（二）、外科急腹癥的定性診斷現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期四5、缺血性

動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點(diǎn)：

1、起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史；

2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí)與腹部體征不符；

3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。（二）、外科急腹癥的定性診斷現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期四（三）外科急腹癥的診斷定位依腹痛和陽性體征部位定位依腹痛的特征定位如梗阻性病變：梗阻性痛+腸鳴音亢進(jìn)梗阻性痛+黃疸梗阻性痛+血尿二、急腹癥的臨床診斷思維及程序現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期四確定病因Ⅰ、對急腹癥定性（炎癥、穿孔、梗阻、出血、缺血…）、定位（腹膜、腸、胃十二指腸…

）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（潰瘍??？腫瘤？NSAIDs？）……Ⅱ、初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué)…）及臨床各專業(yè)知識；Ⅲ、常需借助輔助檢查（甚或手術(shù)/病理）確定病變原因。

（三）外科急腹癥的診斷現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期四“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群

對疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則。包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時(shí)的“頭痛醫(yī)頭”，出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎+血尿/黃疸②將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。對急性腹痛時(shí)出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如：腹外疾病：急性腹痛+雙脛前淤血點(diǎn)+血便（量少）單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體腹部疾病：右下腹痛+發(fā)熱+血尿

（三）外科急腹癥的診斷現(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期四1、腹痛最先發(fā)生的部位腹痛最先發(fā)生的部位往往是病變發(fā)生的部位。了解腹痛最先發(fā)生的部位有利于建立診斷。2、腹痛最明顯的部位外科急腹癥腹痛最明顯的部位，往往是病變最嚴(yán)重的部位。腹腔內(nèi)的病變逐漸波及壁層腹膜，出現(xiàn)明顯的定位癥狀。如果腹部同時(shí)有兩個(gè)位置出現(xiàn)疼痛，則最明顯的部位仍然可能是病變的部位。（三）外科急腹癥的診斷現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期四3、伴隨腹痛出現(xiàn)的其它部位疼痛或者是其他疼痛時(shí)出現(xiàn)的腹痛

例如：膽囊炎的腹痛可以向右肩放射；輸尿管結(jié)石可以放射至右下腹、會陰部和大腿內(nèi)側(cè)；右下胸膜炎可引起右上腹的疼痛等。（三）外科急腹癥的診斷現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期四部位：（三）外科急腹癥的診斷現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期四（三）外科急腹癥的診斷36現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期四（三）外科急腹癥的診斷37現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期四38現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期四三、常見外科急腹癥39現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期四（一）急性消化道穿孔臨床上多見于20－40歲的青年男性。癥狀：多為突發(fā)性的上腹部劇痛，在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)展至全腹，消化液沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，導(dǎo)致右下腹明顯的疼痛，容易誤診為闌尾炎。體格檢查：全腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛，反跳痛明顯，肝濁音界縮小或消失。輔助檢查：腹部透視可見膈下游離氣體。三、常見外科急腹癥40現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期四41現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期四42現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期四43現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期四（二）急性膽囊炎、膽道感染急性膽囊炎多見于30－60歲女性，膽道感染患者多伴有膽道結(jié)石病史。癥狀：腹痛發(fā)作呈持續(xù)性，并常陣發(fā)性加重，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。有膽道梗阻時(shí)可伴有黃疸。體格檢查：右上腹壓痛，重者可出現(xiàn)肌緊張、壓痛、反跳痛。Murphy征陽性。輔助檢查：B超是診斷該疾病最佳方法。三、常見外科急腹癥44現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期四45現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期四46現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期四47現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期四（三）急性胰腺炎多見于30－50歲的患者，可有膽道結(jié)石、慢性酒精中毒、暴飲暴食病史。癥狀：突發(fā)性的上腹部持續(xù)性劇痛，并陣發(fā)性加劇，常向左腰部及背部放射，伴有明顯的惡心及嘔吐，嘔吐后腹痛不減輕。體格檢查：中上腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音常減弱或消失。出血壞死性胰腺炎腹穿可抽出血性液體。輔助檢查：血、尿淀粉酶增高，CT及B超對此病診斷有很大價(jià)值。三、常見外科急腹癥48現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期四49現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期四50現(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期四（四）急性腸梗阻腸梗阻按原因可分為機(jī)械性、麻痹性、血運(yùn)性腸梗阻。年輕人進(jìn)展很快的機(jī)械性腸梗阻需注意腸扭轉(zhuǎn)，老年人低位腸梗阻的病因考慮腫瘤及糞石，手術(shù)后病人最多見為粘連性腸梗阻。典型癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、自肛門停止排氣排便。體格檢查：腹部膨脹明顯，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)。輔助檢查：X線檢查見腹部有氣液平面。三、常見外科急腹癥51現(xiàn)在是51頁\一共有