常常見癥狀評估水腫呼吸困難咳嗽與咳痰

（優(yōu)選）常常見癥狀評估水腫呼吸困難咳嗽與咳痰現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期四定義：液體在組織間隙過多積聚時，稱為水腫。

發(fā)生于體腔內(nèi)稱為積液，如胸腔、腹腔、心包腔。一般，水腫不包括肺水腫、腦水腫等內(nèi)臟局部水腫。第三節(jié)水腫現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期四【發(fā)生機制】

正常人體組織液量是通過機體內(nèi)外和血管內(nèi)外液體交換平衡維持相對穩(wěn)定。其中維持體液交換平衡的主要因素是：1.毛細(xì)血管靜水壓促進(jìn)血管內(nèi)液體血管外組織間液的生成2.血漿膠體滲透壓促進(jìn)血管外液體血管內(nèi)組織間液的吸收3.組織壓促進(jìn)血管外液體血管內(nèi)組織間液的吸收4.組織液的膠體滲透壓促進(jìn)血管內(nèi)液體血管外組織間液的生成當(dāng)上述因素發(fā)生障礙時，導(dǎo)致組織間液的生成大于吸收而產(chǎn)生水腫。1、水鈉潴留如繼發(fā)性醛固酮增多癥。

2、毛細(xì)血管通透性增高

如局部炎癥、過敏所致的血管神經(jīng)性水腫。3、毛細(xì)血管靜水壓增高如右心衰竭。4、血漿膠體滲透壓降低通常繼發(fā)于各種原因所致的低蛋白血癥。5、淋巴液或靜脈回流受阻如絲蟲病、血栓性靜脈炎?，F(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期四案例呂×，男，68歲，江蘇人。因反復(fù)雙下浮腫9年，腹部膨大半個月入院。

患者于9年前開始出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，平臥休息后可減輕，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半個月來，體重增加4kg，腹部膨大，頸靜脈怒張。無高血壓及風(fēng)心病史。

問題：

1.該患者主要癥狀及特點是什么?可能病因是什么?

2.該患者問診中還需要補充什么資料?

3.呂先生現(xiàn)存的護(hù)理問題有哪些？

現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期四【病因與臨床表現(xiàn)】1、全身性水腫（病因分型與表現(xiàn)特點）⑴心源性水腫有效血循環(huán)量減少-繼發(fā)醛固酮增多-水鈉潴留、靜脈淤血。水腫首先發(fā)生在身體的下垂部位，嚴(yán)重者可發(fā)生全身性水腫并伴有胸腔積液、腹腔積液和心包積液。

⑵肝源性水腫血漿白蛋白降低、門脈高壓、繼發(fā)醛固酮增多—肝淋巴液回流受阻。以腹水為主要表現(xiàn)。⑶腎源性水腫腎小球濾過壓降低-水鈉潴留；大量蛋白尿-低蛋白血癥；毛細(xì)血管靜水壓升高。水腫早期出現(xiàn)于眼瞼與顏面部，于晨起時明顯，以后可發(fā)展為全身性水腫。

⑷營養(yǎng)不良性水腫慢性消耗病、胃腸病導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失。水腫分布從組織疏松處開始，然后擴展至全身，以低垂部位顯著。發(fā)生水腫前常有消瘦、體重下降等。

⑸其他原因性（黏液性、經(jīng)前期、藥物）2、局部性水腫可由局部靜脈回流受阻、局部淋巴回流受阻而導(dǎo)致水腫，或血管神經(jīng)性水腫。現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期四【護(hù)理評估要點】1、詢問水腫出現(xiàn)的時間、部位、急緩、程度和相關(guān)病史。2、飲食營養(yǎng)狀況每日進(jìn)食量與食物類型蛋白質(zhì)攝入量；3、既往史既往的健康狀況，有關(guān)心、腎、肝、內(nèi)分泌等疾病史和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，日常用藥情況等。4、評估每日出入量、鈉攝入情況，體重、尿量、腹圍變化?！鞠嚓P(guān)護(hù)理診斷】1、體液過多與右心功能不全、肝腎疾病所致鈉水潴留有關(guān)2、有皮膚完整性受損的危險與水腫組織細(xì)胞代謝營養(yǎng)不良有關(guān)3、活動受限與胸、腹腔積液及肢體水腫有關(guān)4、潛在并發(fā)癥急性肺水腫現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期四問題

女性，36歲，農(nóng)民，于昨日感覺下肢腫脹，并持續(xù)加重，腰圍增粗，雙腳穿不了鞋，并有腰骶部酸痛。排尿后發(fā)現(xiàn)尿中有泡沫，化驗?zāi)虺Ｒ?guī)蛋白+++，查血生化血漿清蛋白降低。對該患者如何進(jìn)行評估?，F(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期四

呼吸困難是指患者主觀上感到空氣不足或呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與呼吸深度的變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼煽動、端坐呼吸、紫紺。呼吸困難是臨床上重要的癥狀和體征。第四節(jié)呼吸困難現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期四【病因】

1．呼吸系統(tǒng)疾?。?）氣道阻塞如氣道炎癥、水腫；腫瘤或異物及慢性阻塞（2）肺實質(zhì)病變肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺淤血等（3）胸廓及胸膜病變嚴(yán)重胸廓畸形、肋骨骨折、氣胸、胸腔積液等。（4）呼吸肌及神經(jīng)病變格林巴綜合征、重癥肌無力等2．循環(huán)系統(tǒng)疾病各種心臟疾患導(dǎo)致左、右心功能不全3．中毒性疾病4．血液系統(tǒng)疾病嚴(yán)重貧血、白血病、異常血紅蛋白血癥、輸血反應(yīng)等。5．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管病變、顱腦外傷、腦炎及腦膜炎等。6．其他大量腹水、腹內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期、鉤端螺旋體病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及情緒激動、癔癥等?，F(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期四【發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)】(一)發(fā)生機制1.氣道狹窄所致通氣功能障礙2.肺組織病變與肺淤血導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙3.呼吸膜病變導(dǎo)致氣體彌散障礙4.肺組織壓縮、心臟左右分流引起通氣與血流比值失調(diào)5.各種原因?qū)е潞粑÷楸?.呼吸中樞調(diào)節(jié)障礙7.血液成分改變現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期四【發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)】(二)根據(jù)發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)分五種臨床類型

1.肺源性呼吸困難

通氣、換氣功能障礙

（1）吸氣性呼吸困難喉炎喉水腫、氣管內(nèi)異物等導(dǎo)致大氣管狹窄與阻塞所致。特點為吸氣時間延長，吸氣顯著困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)吸氣時“三凹征”（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙凹陷）。

（2）呼氣性呼吸困難因支氣管、細(xì)支氣管狹窄或肺泡彈性減退所致。特點為呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。

（3）混合性呼吸困難由于肺部廣泛病變使換氣面積減少和通氣障礙。特點為吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增快，呼吸變淺。

現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期四(二)根據(jù)發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)分五種臨床類型2．心源性呼吸困難

主要由左心衰竭導(dǎo)致肺淤血所致。特點：

⑴活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解—勞力性呼吸困難；

⑵呼吸困難發(fā)生在夜間睡眠時，病人常因此而憋醒，輕者起床后不久胸悶、氣促緩解；嚴(yán)重時病人取端坐位--稱夜間陣發(fā)性呼吸困難；

⑶重者氣喘明顯，面色青紫，大汗，咳大量粉紅色或白色泡沫痰，聽診肺部有廣泛濕羅音和哮鳴音，又稱“心源性哮喘”?！景l(fā)生機制與臨床表現(xiàn)】現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期四3．中毒性呼吸困難代謝性酸中毒時，呼吸深而規(guī)則，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。急性感染時，呼吸加快。嗎啡、巴比妥類藥物中毒時，呼吸淺慢。4．神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦疾病引起的呼吸困難，呼吸深而慢，常有呼吸節(jié)律的改變。精神因素引起的呼吸困難，呼吸頻速而淺表，常因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒。5．血液源性呼吸困難嚴(yán)重貧血、異常血紅蛋白血癥、急性大出血或休克時，因缺血缺氧，致呼吸急促、心率加快?！景l(fā)生機制與臨床表現(xiàn)】現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期四【護(hù)理評估要點】呼吸困難的嚴(yán)重程度

患者主觀感受，觀察呼吸頻率、節(jié)律與深度發(fā)生的速度與持續(xù)時間伴隨癥狀病人的身心反應(yīng)

現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期四【護(hù)理評估要點】評估呼吸困難程度

呼吸頻率、節(jié)律、深度改變多為呼吸中樞所致。為客觀評估指標(biāo)。

主觀指標(biāo)依據(jù)呼吸困難與生活自理能力的關(guān)系。分為：

Ⅰ度日常生活正常，中、重度體力活動有氣促。

Ⅱ度日常生活正常，平地行走無氣促，登高、上樓有氣促。

Ⅲ度日常生活可自理，但須停下喘氣，與健康同齡人同速行走時氣促。

Ⅳ度平地行走100M或數(shù)分鐘氣促，日常生活自理能力下降，需幫助。

Ⅴ度日常生活不能自理，完全需要幫助。現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期四【護(hù)理評估要點】發(fā)生的速度與持續(xù)時間

數(shù)分鐘、數(shù)小時內(nèi)發(fā)生的呼吸困難—支氣管哮喘、肺水腫、氣胸所致；

數(shù)天或數(shù)周發(fā)生的呼吸困難—心功能不全、胸腔積液

慢性呼吸困難—慢性阻塞性肺氣腫、肺纖維化、肺動脈高壓現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期四【護(hù)理評估要點】伴隨癥狀

呼吸困難伴胸痛：常見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死等；

呼吸困難伴發(fā)熱、咳嗽咳痰，常見于呼吸道感染性疾?。?/p>

咳大量泡沫痰應(yīng)考慮急性肺水腫，

咳果醬色痰應(yīng)想到肺吸蟲病、肺阿米巴??；

呼吸困難伴意識障礙或伴嚴(yán)重發(fā)紺、大汗、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等，提示病情嚴(yán)重?，F(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期四【護(hù)理評估要點】病人的身心反應(yīng)１．身體反應(yīng)呼吸困難的程度與病人日常生活自理能力的維持有很大的關(guān)系，嚴(yán)重呼吸困難時，常使病人部分或完全喪失生活自理能力，需要提供幫助與支持，應(yīng)加以正確的評估。２．呼吸困難與心理反應(yīng)間可以相互作用、相互影響，焦慮不安、極度緊張等可使呼吸困難加重；嚴(yán)重的呼吸困難，也可使病人緊張、焦慮，甚至產(chǎn)生恐懼、驚慌或瀕死感?，F(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期四【相關(guān)的護(hù)理診斷】1.低效性呼吸型態(tài)與上呼吸道梗阻、心肺功能不良、呼吸肌麻痹等因素有關(guān)2.活動無耐力,氣促與呼吸困難有關(guān)3.語言溝通障礙與嚴(yán)重喘息及輔助呼吸有關(guān)現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期四咳嗽：是機體的一種反射性防御動作，通過咳嗽可清除呼吸道的分泌物與異物。但長期、頻繁的咳嗽屬于病理現(xiàn)象?？忍担?/p>

是氣管、支氣管的炎性滲出物或肺泡內(nèi)的滲出或漏出物，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。第五節(jié)咳嗽與咳痰現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期四【發(fā)生機制】咳嗽延髓咳嗽中樞受到刺激引起的神經(jīng)反射，是一種爆發(fā)性的呼氣動作咳嗽的步驟短而深的吸氣聲門關(guān)閉,膈肌與肋間肌收縮，胸內(nèi)壓升高最后聲門開放、膈肌快速收縮，肺內(nèi)高壓空氣噴射而出現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期四炎癥物理因素化學(xué)因素其他刺激耳鼻內(nèi)臟胸膜肺支氣管咽喉舌

迷走神經(jīng)

舌咽神經(jīng)

咳嗽中樞（延腦內(nèi)）

喉下神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)聲門膈肌其他呼吸肌關(guān)閉快速收縮

肺內(nèi)壓升高，聲門突然開張，高壓空氣噴出

咳嗽

咳嗽發(fā)生機制示意圖了解現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期四咳痰生物性、物理性化學(xué)性、過敏性咽、喉、氣管支氣管、肺組織充血、水腫毛細(xì)血管壁通透性腺體分泌粘液吸入的塵埃組織壞死物痰液+【發(fā)生機制】現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期四呼吸系統(tǒng)疾病感染：肺炎、慢支、COPD、支擴、肺TB腫瘤支氣管哮喘其他：異物吸入胸膜疾病胸膜炎、氣胸心血管疾病肺淤血、肺水腫：二尖瓣狹窄等左心衰肺栓塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎、腦膜炎其他習(xí)慣性咳嗽、癔癥、藥物因素【病因】現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期四【臨床表現(xiàn)】（－）咳嗽性質(zhì)干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽無痰或痰量甚少咳嗽有痰液見于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等。見于肺炎、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管擴張、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核等現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期四【臨床表現(xiàn)】（二）咳嗽的時間突然出現(xiàn)的咳嗽夜間咳嗽長期的慢性咳嗽常見于吸入剌激性氣體引起的急性咽喉炎、百日咳、氣管及支氣管內(nèi)異物、氣管或支氣管分叉部受淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤或主動脈瘤壓迫刺激等。多見于左心衰竭及肺結(jié)核患者。與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)多見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性肺膿腫、肺結(jié)核等現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期四咳嗽的音色聲音嘶啞聲帶或喉部病變伴金屬音縱膈腫瘤、支氣管癌陣發(fā)性痙攣支氣管哮喘、百日咳犬吠樣會厭、喉頭、氣管受壓【臨床表現(xiàn)】現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期四痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味性質(zhì)粘液性：慢性炎癥漿液性：滲出膿性：感染粘液膿性血性：支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期四痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味顏色無色透明痰急性支氣管炎、支氣管哮喘黃色或黃綠色化膿菌感染鐵銹色痰肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死血性痰支氣管擴張、肺癌、肺結(jié)核粉紅色痰肺淤血【臨床表現(xiàn)】現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期四痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味量痰量少呼吸道炎癥痰量多達(dá)數(shù)百毫升，靜置后分層支氣管擴張或肺膿腫痰量增加病情進(jìn)展痰量減少病情好轉(zhuǎn)痰量減少，但全身毒血癥狀加重支氣管引流不暢，痰液潴留【臨床表現(xiàn)】現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期四痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味氣味膿痰伴惡臭提示厭氧菌感染支氣管擴張、肺膿腫【臨床表現(xiàn)】現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期四伴隨癥狀

（1）咳嗽伴有胸痛多見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸