急性冠脈綜合癥的治療

急性冠脈綜合癥的治療第1頁(yè)/共32頁(yè)急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死無(wú)ST段抬高NSTE-ACSST段抬高STEMI第2頁(yè)/共32頁(yè)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征

NSTE-ACS診斷1.癥狀典型不典型2.心電圖動(dòng)態(tài)變化更有意義3.心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MB第3頁(yè)/共32頁(yè)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征

NSTE-ACS第4頁(yè)/共32頁(yè)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征

NSTE-ACS治療1.抗缺血藥物2.抗血小板治療3.抗凝治療4.調(diào)脂治療5.血運(yùn)重建（介入治療）第5頁(yè)/共32頁(yè)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征

NSTE-ACS1.抗缺血藥物⑴硝酸酯制劑硝酸甘油硝酸異山梨酯監(jiān)測(cè)血壓⑵β受體阻滯劑阿替洛爾倍他樂(lè)克美托洛爾緩釋片

監(jiān)測(cè)心率⑶鈣離子拮抗劑地爾硫卓監(jiān)測(cè)心率、血壓2012年指南指出短效CCB易引起血壓波動(dòng)和交感神經(jīng)激活禁用于NSTE-ACS第6頁(yè)/共32頁(yè)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征

NSTE-ACS2.抗血小板治療⑴阿司匹林

75-100mg/d

不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶，阻斷TXA2的合成。⑵氯吡格雷

ADP受體拮抗劑

泰嘉（25mg/#）波利維（75mg/#）？（3）奧扎格雷納

80mgbidorqd？第7頁(yè)/共32頁(yè)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征

NSTE-ACS3.抗凝治療

低分子肝素根據(jù)患者情況bidqd※2012年指南查出凝血時(shí)間血常規(guī)及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥第8頁(yè)/共32頁(yè)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征

NSTE-ACS4.調(diào)脂治療他汀類(lèi)調(diào)脂藥物（辛伐他汀阿托伐他汀）急性期應(yīng)用可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO遠(yuǎn)期有抗炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊的作用效果：LDL-C低于2.6mmol/L最佳1.82mmol/L第9頁(yè)/共32頁(yè)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征

NSTE-ACS5.血運(yùn)重建（介入治療）目前主張72小時(shí)內(nèi)冠狀動(dòng)脈造影檢查及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)或CABG，但？時(shí)間是最佳時(shí)間尚無(wú)定論第10頁(yè)/共32頁(yè)急性心肌梗死ST抬高型心肌梗死非ST抬高型心肌梗死第11頁(yè)/共32頁(yè)AMI治療挽救瀕死心肌☆再灌注治療☆防止再梗死抗栓治療降低心臟負(fù)荷硝酸酯類(lèi)、β-受體阻滯劑減少心肌氧耗β-受體阻滯劑預(yù)防心肌重構(gòu)ACEI&ARB&醛固酮抑制劑調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊他汀類(lèi)藥物第12頁(yè)/共32頁(yè)AMI緊急處置持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)絕對(duì)臥床建立靜脈通道充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（安定罌粟堿杜冷丁嗎啡）吸氧阿司匹林和氯吡格雷均300mg嚼服他汀類(lèi)調(diào)脂藥物（阿托伐他汀60mg）口服第13頁(yè)/共32頁(yè)STEMI治療☆再灌注治療☆1.溶栓治療（藥物）6小時(shí)2.介入治療（機(jī)械）6小時(shí)最佳12小時(shí)

如何選擇治療方法核心問(wèn)題第14頁(yè)/共32頁(yè)STEMI治療☆再灌注治療☆

心血管疾病防治指南和共識(shí)2010

溶栓的獲益取決于溶栓的時(shí)間，對(duì)于發(fā)病3小時(shí)以?xún)?nèi)的患者，溶栓與直接PCI獲益相近。實(shí)施溶栓應(yīng)做到進(jìn)門(mén)-進(jìn)針時(shí)間（D2N）小于30min。對(duì)于發(fā)病大于3小時(shí)的患者，溶栓的獲益與直接PCI比較獲益明顯下降。第15頁(yè)/共32頁(yè)STEMI治療☆再灌注治療☆

心血管疾病防治指南和共識(shí)2010

如果STEMI患者能夠在設(shè)備與技術(shù)成熟的單位實(shí)施PCI治療，并且能盡快，即與溶栓相比的相對(duì)延誤時(shí)間（D2B-D2N）時(shí)間能在1小時(shí)以?xún)?nèi)，直接PCI是最佳選擇。第16頁(yè)/共32頁(yè)溶栓治療適應(yīng)證I類(lèi)適應(yīng)證

兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12h，年齡<75歲。IIa類(lèi)適應(yīng)證

ST段抬高，年齡>75歲。IIb類(lèi)適應(yīng)證

a.

ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12~24h，有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高

b.高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHgIII類(lèi)適應(yīng)證

ST段抬高，起病時(shí)間>24h，缺血性胸痛已消失或僅有ST斷壓低者不主張溶栓

第17頁(yè)/共32頁(yè)溶栓治療禁忌癥禁忌癥1.任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；2.顱內(nèi)腫瘤；3.近期（2~4周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；4.可疑主動(dòng)脈夾層；5.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）;6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR2~3）,已知的出血傾向；7.近期創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10min）的心肺復(fù)蘇7.近期外科大手術(shù)；8.近期在不能壓迫部位的大血管穿刺；9.曾經(jīng)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；10.妊娠；11.活動(dòng)性消化性潰瘍12.慢性嚴(yán)重高血壓第18頁(yè)/共32頁(yè)尿激酶(urokinase)

1.常規(guī)給藥方法：50萬(wàn)單位靜推20分鐘

100萬(wàn)單位30分鐘內(nèi)靜滴。2.加速給藥治療：UK300萬(wàn)U,即150萬(wàn)U靜推,繼以2萬(wàn)U/kg30min內(nèi)滴入后再給50萬(wàn)U。3.歐洲使用：用2次，每次100萬(wàn)單位靜脈滴入，間隔1小時(shí)。第19頁(yè)/共32頁(yè)不良反應(yīng)出血

1.交待病情患者家屬簽字

2.出凝血時(shí)間第20頁(yè)/共32頁(yè)常規(guī)藥物治療1.阿司匹林首劑300mg以后100mg（終身）2.氯吡格雷首劑300mg以后75mg（？年）3.他汀類(lèi)調(diào)脂藥物4.其他與不穩(wěn)定型心絞痛治療類(lèi)似第21頁(yè)/共32頁(yè)P(yáng)CI治療1.如果STEMI患者能夠在設(shè)備與技術(shù)成熟的單位實(shí)施PCI治療，并且能盡快，即與溶栓相比的相對(duì)延誤時(shí)間（D2B-D2N）時(shí)間能在1小時(shí)以?xún)?nèi)，直接PCI是最佳選擇，不要就地溶栓。2.特別對(duì)于發(fā)病大于3小時(shí)，年齡大于75歲，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，PCI獲益明顯。3.發(fā)病大于12小時(shí)，擇期PCI（1周至10天左右）第22頁(yè)/共32頁(yè)DSA第23頁(yè)/共32頁(yè)冠狀動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇第24頁(yè)/共32頁(yè)球囊擴(kuò)張及支架第25頁(yè)/共32頁(yè)球囊擴(kuò)張及支架第26頁(yè)/共32頁(yè)支架術(shù)前術(shù)后對(duì)比第27頁(yè)/共32頁(yè)支架術(shù)前術(shù)后對(duì)比第28頁(yè)/共32頁(yè)費(fèi)用造影器械1萬(wàn)5左右1個(gè)支架1萬(wàn)2術(shù)后長(zhǎng)期服用抗血小板藥物第29頁(yè)/共32頁(yè)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)非常嚴(yán)重病變介入治療無(wú)法解決