急性胰腺炎和結(jié)核性腹膜炎

急性胰腺炎和結(jié)核性腹膜炎第1頁/共75頁概念胰酶在胰腺內(nèi)激活引起胰腺組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥第2頁/共75頁分類輕型急性胰腺炎（90%）（Mildacutepancreatitis）重癥急性胰腺炎（Severeacutepancreatitis）第3頁/共75頁分類病理分類：急性水腫型胰腺炎（90%）

Acuteinterstitialpancreatitis急性出血壞死性胰腺炎

Acutenecrotizingpancreatitis第4頁/共75頁病因和發(fā)病機(jī)制第5頁/共75頁膽管疾病

（膽源性急性胰腺炎）（膽結(jié)石、炎癥、寄生蟲）壺腹部出口梗阻Oddi括約肌功能不全細(xì)菌毒素第6頁/共75頁第7頁/共75頁Biliarytractobstructioncausedbyagallstoneinthedistalcommonbileduct.

第8頁/共75頁第9頁/共75頁F,49Y/O,thereismuchexudatebetweenthegastricwallandthepancreaticparenchyma.F,49Y/O,theechoicfociwasfoundintheCBDwithacousticshadowing第10頁/共75頁第11頁/共75頁第12頁/共75頁第13頁/共75頁第14頁/共75頁第15頁/共75頁大量飲酒和暴飲暴食胰腺分泌↑乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣

→胰管內(nèi)壓↑嘔吐→腸內(nèi)壓↑→十二指腸內(nèi)容物反流蛋白栓第16頁/共75頁

胰管阻塞結(jié)石寄生蟲炎癥腫瘤胰腺分裂癥（pancreasdivisum）第17頁/共75頁第18頁/共75頁第19頁/共75頁P(yáng)icture2.ERCPofpancreasdivisum.Injectionofcontrastfollowingcannulationoftheminorampulla(samepatientasPicture1)demonstratesfillingofaseparatelargerductofSantorini,whichdrainstheentirepancreaticbodyandtail.Picture1.ERCPofpancreasdivisum.ContrastinjectionfollowingcannulationoftheampullaofVaterdemonstratesfillingofthecommonbileductandasmallpancreaticductofWirsung,whichdrainsthepancreatichead.

Picture2.Picture1第20頁/共75頁

乳頭部位病變憩室、輸入袢綜合征腸系膜上動脈綜合征第21頁/共75頁第22頁/共75頁第23頁/共75頁手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染藥物第24頁/共75頁第25頁/共75頁發(fā)病機(jī)制胰腺分泌↑胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂胰酶抑制物↓→

→胰酶激活自身消化第26頁/共75頁

卵磷脂溶血卵磷脂→組織壞死、溶血彈力蛋白酶→破壞彈力纖維→胰腺出血和血栓激肽原激肽和緩激肽→血管擴(kuò)張、通透性↑→休克脂肪酶→脂肪壞死、液化磷脂酶A激肽酶第27頁/共75頁炎癥反應(yīng)全身性炎癥反應(yīng)綜合征

(systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS)血小板活化因子腫瘤壞死因子第28頁/共75頁微循環(huán)障礙炎性介質(zhì)血管活性物質(zhì)第29頁/共75頁病理水腫型：胰腺腫大，間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤，少量腺泡壞死壞死型：腺泡、脂肪壞死。血管出血、壞死第30頁/共75頁第31頁/共75頁臨床表現(xiàn)輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎第32頁/共75頁輕型急性胰腺炎輕微臟器功能紊亂，臨床恢復(fù)順利無明顯腹膜炎體征無嚴(yán)重代謝紊亂等臨床表現(xiàn)第33頁/共75頁重癥急性胰腺炎伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫

等局部并發(fā)癥或兩者兼有第34頁/共75頁臨床表現(xiàn)腹痛：上腹中部，劇烈，向腰背部放射，彎腰抱膝疼痛可減輕惡心、嘔吐和腹脹發(fā)熱休克水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水、代堿、代酸、低鉀、低鈣、高血糖第35頁/共75頁腹痛的機(jī)制刺激胰腺包膜的神經(jīng)末梢刺激腹膜和腹膜后組織腸腔積氣胰管阻塞膽囊炎、膽石癥第36頁/共75頁休克的機(jī)制血液和血漿滲出嘔吐緩激肽增加消化道出血第37頁/共75頁體征輕型：多數(shù)上腹壓痛，無腹肌緊張與反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減少重癥：脈率快，血壓↓，氣促上腹部壓痛顯著，肌衛(wèi)，反跳痛腸鳴音↓Grey-Turner征，Cullen征腹膜炎，胸膜炎黃疸第38頁/共75頁R.E.Pounderet.al.1989第39頁/共75頁第40頁/共75頁病程急性輕型：1周急性重癥：>2~3周第41頁/共75頁并發(fā)癥全身:急性呼吸衰竭（ARDS）心律失常和心力衰竭急性腎衰竭消化道出血胰性腦病凝血異常多器官功能衰竭敗血癥及真菌感染高血糖慢性胰腺炎第42頁/共75頁并發(fā)癥局部：膿腫假性囊腫

第43頁/共75頁第44頁/共75頁第45頁/共75頁實(shí)驗(yàn)室檢查白血球計(jì)數(shù)↑，紅細(xì)胞壓積↑血淀粉酶：大于正常值3倍起病8小時↑歷時3~5天尿淀粉酶歷時1~2周第46頁/共75頁第47頁/共75頁淀粉酶、肌肉酐清除率比值

（CAm/CCr%）CAm/CCr%=尿淀粉酶血淀粉酶×血清肌酐尿肌酐×100第48頁/共75頁血清脂肪酶：晚升高特異性血清正鐵血蛋白：出血壞死性胰腺炎（+）第49頁/共75頁生化檢查血糖↑膽紅素↑ALT、LDH↑，白蛋白↓血鈣↓低O2血癥第50頁/共75頁腹部B超常規(guī)初篩檢查，胰腺腫大、胰內(nèi)胰周回聲異常、膿腫、假性囊腫第51頁/共75頁CT檢查評估胰腺炎嚴(yán)重程度；增強(qiáng)掃描診斷胰腺壞死；疑感染，CT引導(dǎo)下穿刺；發(fā)現(xiàn)局部并發(fā)癥。第52頁/共75頁第53頁/共75頁第54頁/共75頁第55頁/共75頁第56頁/共75頁第57頁/共75頁第58頁/共75頁診斷急性上腹痛，上腹壓痛血尿淀粉酶升高B超、CT發(fā)現(xiàn)胰炎含第一項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上指標(biāo)，排除其他急腹癥第59頁/共75頁診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列4個條件之一者可診斷為SAP:有胰腺局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫等）有器官功能衰竭Ranson評分≥3APACHⅡ評分≥8第60頁/共75頁>55歲>16×109

>11.1mmol/L>250U/L>350U/L下降>10%上升>1.8mmol/L<2mmol/L<8kPa>4mEq/L>6L

入院時年齡血白細(xì)胞

血糖ASTLDH入院48hHCTBUN血鈣PaO2BE失液量急性胰腺炎Ranson標(biāo)準(zhǔn)第61頁/共75頁急性生理學(xué)和慢性健康

評估系統(tǒng)APACH-ⅡSCORE

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationA:總急性生理參數(shù)

TotalAcutePhysiologyScore(APS)

B:年齡分?jǐn)?shù)

AgepointsC:慢性健康狀況評分

ChronicHealthpointsTotalAPACHE-ⅡSCORE:A＋B＋C第62頁/共75頁鑒別診斷第63頁/共75頁潰瘍穿孔病史突然發(fā)病劇烈腹痛板樣腹肝濁音界消失膈下游離氣體第64頁/共75頁第65頁/共75頁膽囊炎病史右上腹痛黃疸Murphy征（+）B超征象第66頁/共75頁急性腸梗阻陣發(fā)性絞痛腸鳴音↑肛門排便、排氣停止X線征象第67頁/共75頁心肌梗塞冠心病史心前壓痛心電圖改變心肌酶譜異常第68頁/共75頁治療輕型：禁食、補(bǔ)液、對癥治療重癥：監(jiān)護(hù)補(bǔ)液、抗休克抑制胰液分泌：禁食、生長抑素止痛抗生素第69頁/共75頁治療內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)第70頁/共75頁Vedio

Needle-knifepapillotomyinpatientwithstoneimpactedinthepapillaryorifice.Thisistheeasiestandsafestsettinginwhichtoperformneedle-knifeprecut.Thestonedeliversitsel