醫(yī)院科會(huì)-疼痛專(zhuān)題5.15

創(chuàng)建無(wú)痛病房，我們?cè)谶M(jìn)行！

路橋醫(yī)院腫瘤科江國(guó)斌1第一頁(yè)，共51頁(yè)。內(nèi)容提要

物料支持

如何開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”“癌痛規(guī)范化治療示范病房”意義及工作重點(diǎn)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”開(kāi)展背景第二頁(yè)，共51頁(yè)。在被調(diào)查的癌痛患者中，80％調(diào)查對(duì)象最為恐懼的不是死亡而是疼痛?。?！第三頁(yè)，共51頁(yè)。我國(guó)癌痛治療的現(xiàn)狀1多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段234普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象臨床醫(yī)師對(duì)止痛藥物了解少，缺乏使用經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始重視個(gè)體化治療，但缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第四頁(yè)，共51頁(yè)。影響疼痛治療的障礙因素患者及家屬醫(yī)護(hù)人員藥品供應(yīng)及管理“阿片恐懼癥”廣泛存在對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物缺乏了解，過(guò)分擔(dān)心藥物成癮和不良反應(yīng)患者家屬缺少對(duì)患者的心理支持

不重視疼痛治療工作對(duì)鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥知識(shí)

對(duì)疼痛治療宣傳力度不足，管理過(guò)度鎮(zhèn)痛藥品種、規(guī)格不能充分滿足臨床需要患者門(mén)診、出院獲得阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不方便第五頁(yè)，共51頁(yè)。重視癌癥的病因治療，忽略癌痛的控制存在疼痛治療認(rèn)識(shí)誤區(qū)，影響及時(shí)治療第六頁(yè)，共51頁(yè)。如何消除疼痛治療障礙？如何普及癌痛知識(shí)和提高癌痛診治研究水平？如何聯(lián)合各方面力量來(lái)重視這一領(lǐng)域？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識(shí)？我們需要搭建一個(gè)平臺(tái)……所以我們創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房第七頁(yè)，共51頁(yè)。第九屆世界疼痛大會(huì)上提出——

“疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀”！第八頁(yè)，共51頁(yè)。疼痛列入第五大生命指征

2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無(wú)痛狀態(tài)第九頁(yè)，共51頁(yè)。WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類(lèi)藥物”和“強(qiáng)阿片類(lèi)藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。第十頁(yè)，共51頁(yè)。WHO基本原則按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南按階梯給藥

二階梯弱化盡量口服按時(shí)給藥

短效阿片滴定靈活個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)PK是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系WHO三階梯VS.NCCN指南第十一頁(yè)，共51頁(yè)。疼痛處理的目標(biāo)患者疼痛評(píng)分≤3分24小時(shí)疼痛頻率≤3次24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次盡可能在24小時(shí)之內(nèi)

控制疼痛目標(biāo)1234第十二頁(yè)，共51頁(yè)。奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評(píng)分≧4（見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類(lèi)藥物未耐受阿片類(lèi)藥物耐受給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類(lèi)藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）第十三頁(yè)，共51頁(yè)。給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法（第二步）疼痛評(píng)分控制至1~3第十四頁(yè)，共51頁(yè)。癌痛病例分享第十五頁(yè)，共51頁(yè)?；颊?**，男，58歲主訴：右肺癌術(shù)后6月，腰背部脹痛不適1月既往：體健體格檢查：右肺癌術(shù)后改變，兩側(cè)肩胛骨及胸背部疼痛評(píng)分NRS評(píng)分9輔助檢查：一般血液檢查基本正常。右肺腫塊病理：右肺鱗狀細(xì)胞癌。肺部CT：右肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴部分肋骨、肩胛骨骨質(zhì)破壞。臺(tái)州市中心醫(yī)院ECT（8-15979）：腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（兩側(cè)多根肋骨處、肩胛骨等多處示蹤劑異常濃聚）。病歷資料第十六頁(yè)，共51頁(yè)。診斷：肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴全身多處骨轉(zhuǎn)移（胸腰椎肋骨肩胛骨多發(fā)轉(zhuǎn)移）第十七頁(yè)，共51頁(yè)。治療第一步癌痛的診斷和評(píng)估癌痛

是指在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的疼痛。疼痛—難過(guò)！第十八頁(yè)，共51頁(yè)。癌痛的分類(lèi)分類(lèi)和范例

所占比例（%）腫瘤侵犯所致的疼痛腫瘤侵犯骨骼腫瘤侵犯神經(jīng)叢、腦膜腫瘤侵犯內(nèi)臟、軟組織70-80抗腫瘤治療所致的疼痛術(shù)后疼痛化療后疼痛放療后疼痛10-20與腫瘤相關(guān)的疼痛8與腫瘤或治療無(wú)關(guān)的疼痛關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)等8第十九頁(yè)，共51頁(yè)。癌痛的評(píng)估原則（常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)）相信患者的主訴對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，也就是說(shuō)疼痛應(yīng)該象患者所說(shuō)那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢(xún)問(wèn)全面、詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度第二十頁(yè)，共51頁(yè)。NCCN疼痛評(píng)估原則病因疼痛部位和性質(zhì)與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類(lèi)藥物的患者使用阿片類(lèi)藥物的患者見(jiàn)未使用阿片類(lèi)藥物患者的疼痛治療疼痛評(píng)分1~3或疼痛評(píng)分4~10根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛，進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作見(jiàn)臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮第二十一頁(yè)，共51頁(yè)。疼

痛

強(qiáng)

度

評(píng)

分

這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無(wú)痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來(lái)越重，而最右邊的臉表示非常痛，指出能反映疼痛程度的那張臉（立即）

無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估

0246810

面部表情疼痛分級(jí)量表第二十二頁(yè)，共51頁(yè)。疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類(lèi)量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0（無(wú)痛）到10（痛到極點(diǎn)）書(shū)寫(xiě)：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫(huà)圈?！?/p>

012345678910

無(wú)痛痛到極點(diǎn)分類(lèi)量表“你有多痛？”

無(wú)(0)輕度(1～3)中度(4～6)重度(7～10)第二十三頁(yè)，共51頁(yè)。評(píng)估結(jié)果疼痛強(qiáng)度：數(shù)字評(píng)分法9分；疼痛位置：肩胛骨及胸背部，無(wú)他處放射痛；疼痛性質(zhì)：脹痛，持續(xù)性——軀體痛；疼痛原因：肺癌骨轉(zhuǎn)移骨質(zhì)破壞所致癌性疼痛；當(dāng)前治療情況：氨芬曲馬多門(mén)診不定期口服治療；BPI量表的填寫(xiě)：體現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，建議每個(gè)病人至少3張。

第二十四頁(yè)，共51頁(yè)。第二步患者與家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍受疼痛沒(méi)有任何醫(yī)療益處疼痛大多可以通過(guò)藥物很好的控制告知阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)的副作用告知如何進(jìn)行疼痛評(píng)分簽署阿片類(lèi)藥物應(yīng)用知情同意書(shū)第二十五頁(yè)，共51頁(yè)。第三步規(guī)范化疼痛處理規(guī)范化疼痛處理的原則或目的：有效緩解疼痛；盡可能減少藥物不良反應(yīng)；最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度；全面提高患者的生活質(zhì)量；同時(shí)盡可能降低治療成本；控制疼痛標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3分；24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)性疼痛和需要使用解救性止痛藥物次數(shù)<3次；對(duì)重度疼痛還要求快速滴定藥物劑量或使用非藥物方法達(dá)到迅速鎮(zhèn)痛；靜息時(shí)評(píng)估病人的疼痛程度，不能全面反應(yīng)病人的鎮(zhèn)痛效果，評(píng)估病人活動(dòng)時(shí)疼痛是否緩解與功能鍛煉更相關(guān)，有時(shí)更為重要。第二十六頁(yè)，共51頁(yè)。癌痛的治療方法一、病因治療

針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療1.抗癌治療：化療、放射治療、及分子靶向治療2.針對(duì)其它病因的治療，例如感染根據(jù)患者肺部CT所示，患者腰背部脹痛考慮骨轉(zhuǎn)移所致癌性疼痛，可予以行局部放療。第二十七頁(yè)，共51頁(yè)。二、止痛藥物治療

WHO三階梯止痛原則：口服給藥，按階梯給藥，按時(shí)給藥，個(gè)體化治療，注意細(xì)節(jié)。第一階梯：阿司匹林為代表的NSAIDs第二階梯：曲馬多、可待因第三階梯：?jiǎn)岱鹊诙隧?yè)，共51頁(yè)。阿片類(lèi)藥物治療的兩個(gè)階段

1.短效阿片藥物的劑量滴定階段2.控緩釋阿片藥物的維持階段治療前需明確：

疼痛是否為腫瘤急癥所致的疼痛（骨折或承重骨的先兆骨折、腦實(shí)質(zhì)、硬腦膜或軟腦膜轉(zhuǎn)移癌、與感染相關(guān)的疼痛、內(nèi)臟梗阻或穿孔等）是否存在阿片耐受：第二十九頁(yè)，共51頁(yè)。FDA關(guān)于Opioidtolerance的定義

已按時(shí)服用阿片類(lèi)藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡60mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時(shí)，其劑量至少為25ug/h。不能滿足上述持續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)則定義為阿片未耐受（Opioidna?ve

）。-----對(duì)于阿片未耐受的患者，阿片初始用藥，建議首選短效阿片個(gè)體化滴定劑量。第三十頁(yè)，共51頁(yè)。該患者疼痛評(píng)分>4分，既往未使用過(guò)止痛藥物第三十一頁(yè)，共51頁(yè)。疼痛評(píng)分≥4或疼痛未控制的患者（未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)）口服（60分鐘達(dá)峰）劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2~3小時(shí)后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物計(jì)算24小時(shí)總量

10%~20%未使用

阿片類(lèi)藥物使用

阿片類(lèi)藥物初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3疼痛的后續(xù)治療短效阿片類(lèi)藥物治療

中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效第三十二頁(yè)，共51頁(yè)。鹽酸嗎啡片滴定10mg10mg20mg20mg20mg第三十三頁(yè)，共51頁(yè)。疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前有效劑量給藥2~3

小時(shí)后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量未使用

阿片類(lèi)藥物使用

阿片類(lèi)藥物初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

15分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3疼痛的后續(xù)治療皮下注射可以代替靜滴，但是皮下注射的起效時(shí)間要延長(zhǎng)至30分鐘短效阿片類(lèi)藥物治療

中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效第三十四頁(yè)，共51頁(yè)。常用換算公式及相關(guān)知識(shí)口服：非口服方式給藥=3:1

美施康定：奧施康定=1.5~2:1奧施康定15-20mg=嗎啡片30mg=嗎啡針10mg芬太尼4.2mgq72h=奧施康定15-20mgq12h嗎啡的半衰期是3.5~4小時(shí)解救量（全天總量10%~20%）靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估口服60分鐘時(shí)評(píng)估第三十五頁(yè)，共51頁(yè)。疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，重復(fù)當(dāng)前劑量疼痛評(píng)分1~3，按需給藥第三十六頁(yè)，共51頁(yè)。該患者最后口服奧施康定劑量計(jì)算前24小時(shí)嗎啡片總量為90mg，換算成嗎啡緩釋片45mgq12h口服；換算成奧施康定為90*2/3=60予以?shī)W施康定片30mgq12h口服，同時(shí)予以果導(dǎo)片或番瀉葉口服。第三十七頁(yè)，共51頁(yè)。38奧施康定-治療中至重度疼痛的一線首選用藥：B-

Broad廣譜

對(duì)于各種類(lèi)型的疼痛均有效E-

Easy方便

易于劑量調(diào)整S-

Speedy快速1小時(shí)內(nèi)快速緩解疼痛T-

Tolerant耐受

不良反應(yīng)少，耐受性好第三十八頁(yè)，共51頁(yè)。疼痛的后續(xù)治療考慮改用緩釋劑，必要時(shí)進(jìn)行解救治療再評(píng)估后調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用如有指征，行協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教提供書(shū)面鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃如果目前的鎮(zhèn)痛方案對(duì)疼痛控制不充分或出現(xiàn)持續(xù)的副作用，考慮阿片類(lèi)藥物輪換重度疼痛評(píng)分7~10中度疼痛評(píng)分4~6輕度疼痛評(píng)分1~3在24-48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估在24小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估見(jiàn)止痛治療同時(shí)的監(jiān)護(hù)第三十九頁(yè)，共51頁(yè)。口服奧施康定第二天，出現(xiàn)一次爆發(fā)痛

爆發(fā)痛定義：

在持續(xù)鎮(zhèn)痛治療持續(xù)性疼痛的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)超過(guò)持續(xù)(背景)疼痛的突發(fā)性、短時(shí)間的劇烈疼痛,也稱(chēng)為突發(fā)性痛或發(fā)作性疼痛。發(fā)作迅速,通常3～5分鐘,持續(xù)時(shí)間大約30分鐘,疼痛程度多為嚴(yán)重或劇烈。第四十頁(yè)，共51頁(yè)。如果爆發(fā)痛是因?yàn)榘磿r(shí)給藥終末期藥量不足所致,則需要增加全天總量的25％～50％,然后再進(jìn)行疼痛的評(píng)估和滴定,尤其注意藥物的不良反應(yīng)如果爆發(fā)痛是突發(fā)性或自發(fā)性疼痛，按（全天總量10%~20%）第二天劑量為前日總劑量+3次爆發(fā)痛的劑量（換算成羥考酮?jiǎng)┝浚┲?，每次劑量為總和除?第四十一頁(yè)，共51頁(yè)。爆發(fā)痛：持續(xù)的鎮(zhèn)痛方案中未被控制的偶發(fā)疼痛。突發(fā)痛：疼痛由特殊活動(dòng)或事件引發(fā)

--------事先給予短效阿片類(lèi)藥物給藥周期末出現(xiàn)的疼痛：疼痛反復(fù)發(fā)生在按時(shí)阿片類(lèi)藥物方案的劑量間期末期

----------增加按時(shí)給藥劑量或頻率無(wú)法控制的持續(xù)疼痛：疼痛總是不能被按時(shí)阿片類(lèi)藥物方案控制----------調(diào)整按時(shí)阿片類(lèi)藥物劑量患者持續(xù)需要阿片藥物按需給藥，或按時(shí)給藥不能在藥物峰效應(yīng)或劑量間期末期減輕患者疼痛，可增加緩釋藥片類(lèi)藥物劑量。第四十二頁(yè)，共51頁(yè)。該患者給予嗎啡片10mg口服解救，1小時(shí)后疼痛評(píng)分1分24小時(shí)內(nèi)解救一次，繼續(xù)目前劑量口服奧施康定，該患者耐受性良好，未出現(xiàn)便秘及惡心嘔吐反應(yīng)。第四十三頁(yè)，共51頁(yè)?；颊哌M(jìn)行放療后，或在滴定過(guò)程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以控制的毒副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮減量、甚至降階梯。減量的幅度為25%~50%。減量第四十四頁(yè)，共51頁(yè)。臨床上如何確定中度疼痛?

1

用過(guò)非甾體類(lèi)抗炎藥無(wú)效的疼痛就是中度疼痛2

病人訴說(shuō)，影響睡眠的疼痛就是中度疼痛3

病人向您訴說(shuō)疼痛并要求使用鎮(zhèn)痛藥疼痛就是中度