醫(yī)院等級評審促進護理質(zhì)量持續(xù)改進

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醫(yī)院等級評審概述PartonePartone第二頁，共46頁。醫(yī)院等級評審概念醫(yī)院等級評審（HospitalGradeAccreditation）是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進行科學(xué)化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度第三頁，共46頁。醫(yī)院等級評審概述評審三個層面

從醫(yī)院管理角度來講，有效提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平和醫(yī)院的綜合實力，使醫(yī)院管理工作更上一個臺階。通過醫(yī)院等級評審，促進醫(yī)院建立相關(guān)制度及流程，強化各項工作的落實與改進醫(yī)院層面第四頁，共46頁。

有利于在一定程度上保障患者醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)和患者的權(quán)益實施醫(yī)院等級評審，醫(yī)院從服務(wù)體制與機制進行建立和完善，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量進一步提升。第五頁，共46頁。

通過醫(yī)院的等級達標，醫(yī)院的軟、硬件系統(tǒng)得到明顯的改善，為醫(yī)務(wù)人員搭建了強大的醫(yī)療技術(shù)平臺和良好的工作環(huán)境，使醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)得到快速提升。第六頁，共46頁。醫(yī)院等級評審概述評審標準的五大要素對其橫向關(guān)聯(lián)性及邏輯性進行科學(xué)評價與分析第七頁，共46頁。

醫(yī)院等級評審與護理質(zhì)量改進的一致性PartoneParttwo第八頁，共46頁。持續(xù)質(zhì)量改進的特點特點2以服務(wù)對象為中心特點3整體優(yōu)化和全員參與化特點1突破性創(chuàng)新性特點4成果的潛在隱蔽性特點5投資的長期性、持續(xù)性特點第九頁，共46頁。新一輪醫(yī)院等級評審工作的特點指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進注重內(nèi)涵管理和過程管理與質(zhì)量持續(xù)改進運用PDCA管理工具與質(zhì)量持續(xù)改進

醫(yī)院等級評審要求用PDCA質(zhì)量管理方式進行護理質(zhì)量改進第十頁，共46頁。醫(yī)院等級評審與護理質(zhì)量改進的一致性第十一頁，共46頁。

醫(yī)院等級評審與護理質(zhì)量改進的關(guān)聯(lián)性PartonePartthree第十二頁，共46頁。

醫(yī)院評審工作對質(zhì)量持續(xù)改進的作用PartonePartfour第十三頁，共46頁。是一次重要的培訓(xùn)上級衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)省外及醫(yī)院培訓(xùn)專家的現(xiàn)場培訓(xùn)目標：質(zhì)量持續(xù)改進的理念！第十四頁，共46頁。是一次質(zhì)量持續(xù)改進方法的提升管理者部門及科室評審考察質(zhì)量管理工具的應(yīng)用能力數(shù)據(jù)的收集、整理及分析能力目標：護理質(zhì)量改進方法提高??！第十五頁，共46頁。是一次變革和創(chuàng)新

P—完善制度、職責(zé)、預(yù)案和流程等

醫(yī)院新增制度：22項流程：26項應(yīng)急預(yù)案：19項規(guī)定與措施：5項向標準看齊！目標：達到系統(tǒng)的改進?。〉谑?，共46頁。是一次變革和創(chuàng)新

護士1、培訓(xùn)：制度、流程、預(yù)案、規(guī)定等2、知曉：認真梳理，人人必須掌握3、落實：注重細節(jié),記錄規(guī)范目標：達到系統(tǒng)的改進！！D—強化護理工作的落實第十七頁，共46頁。是一次變革和創(chuàng)新

C—強化職能部門的監(jiān)管目標：達到系統(tǒng)的改進??！第十八頁，共46頁。是一次變革和創(chuàng)新A---改進及成效住院患者跌倒率降低了62%住院患者滿意度由86%提高到95%相關(guān)人員防跌倒知識知曉率由82%提高到96%、患者健康教育宣傳率提高94%按等級評審標準，此條目的“A”整個改進項目按計劃完成成效分析（數(shù)據(jù)）目標：達到系統(tǒng)的改進?。〉谑彭?，共46頁。

醫(yī)院等級評審促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進PartonePartfive第二十頁，共46頁。解讀等級醫(yī)院評審標準，明確質(zhì)量持續(xù)改進目標衛(wèi)生部在新一輪等級醫(yī)院評審工作中印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》---突出目標

注重護理質(zhì)量的持續(xù)改進（DCBA）護理部組織學(xué)習(xí)標準、分配任務(wù)、講評指導(dǎo)片區(qū)熟悉標準、理解標準、掌握標準，對照“標準”能進行督導(dǎo)病區(qū)發(fā)現(xiàn)問題、反映問題、研究問題，明確改進目標，落實改進第二十一頁，共46頁。

評審應(yīng)用質(zhì)量管理工具進行改進--------常見的工具

質(zhì)量管理工具---突出方法

過程工具頭腦風(fēng)暴流程圖親和圖優(yōu)先矩陣魚骨圖甘特圖

統(tǒng)計工具檢查表直方圖控制圖排列表趨勢圖散點圖第二十二頁，共46頁。評審重在關(guān)注質(zhì)量改進的過程--突出日常管理培訓(xùn)的實施與記錄護理質(zhì)量自查、反饋、改進與原始資料不良事件的上報、監(jiān)管、改進與原始資料儀器、設(shè)備的保養(yǎng)、維護與記錄職能部門的督導(dǎo)與記錄...................................第二十三頁，共46頁。評審關(guān)鍵在于改進是否見成效--突出長效機制判斷為“A”的情況

1）條款中其實施與結(jié)果有明顯的因果關(guān)系，查看現(xiàn)場有明顯的效果，資料能充分體現(xiàn)。2）綜合判定該成效保持在6個月以上。3）若否定C/B/A條款中任何一條要求，結(jié)果不能為“A”。第二十四頁，共46頁。

醫(yī)院等級評審運用PDCA改進的案例---突出改進的過程PartonePartsix第二十五頁，共46頁。戴明（W．Edwards．Deming）

PDCA循環(huán)是由美國統(tǒng)計學(xué)家戴明博士提出的，它反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律。第二十六頁，共46頁。護理質(zhì)量持續(xù)改進的工作步驟不同的改進過程可劃分不同的步驟，主要：PDCA循環(huán)：8個步驟第二十七頁，共46頁。PDCA循環(huán)四個階段八個步驟第二十八頁，共46頁。PDCA循環(huán)的特點APCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCD原有水平改進改進不斷改進APCDAPCDAPCD循環(huán)往復(fù)大循環(huán)套小循環(huán)不斷循環(huán)不斷提高新目標新目標第二十九頁，共46頁。PDCA循環(huán)在護理質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用1、提出問題(臨床調(diào)研法等)，分析醫(yī)院護理質(zhì)量現(xiàn)狀(收集和組織數(shù)據(jù))2、分析影響因素(收集和組織數(shù)據(jù))3、找出主要因素（根本原因分析法等）4、采取措施，制定計劃（采用偱證護理方法等）P階段第三十頁，共46頁。P階段常用工具-問題提出天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司工具問題陳述5W1H流程圖提示不要將問題表述成了原因避免問題式的或方案式的表述盡可能用事實去定義問題是不是急待解決的或?qū)嶋H存在的問題?TOOLS第三十一頁，共46頁。P階段常用工具-收集和組織數(shù)據(jù)天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司工具數(shù)據(jù)收集計劃檢查表排列圖控制圖直方圖流程圖其他圖形提示

要明白你為什么要作這些圖形“要避免沒有目的地濫用圖表”–戴明TOOLS第三十二頁，共46頁。UppercontrollimitAverageLowercontrollimitOutofcontrolTimeUnit控制圖DefectMOTUWETHFRTotalA3B1C5D15E18Total17866542Week/March2-6Resp.Supervisor:GlenDEFECTSINFINALASSEMBLY檢查表Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列圖第三十三頁，共46頁。P階段常用工具-分析影響因素天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司工具頭腦風(fēng)暴排列圖因果圖散布圖5why提示不要匆匆忙忙就排除原因TOOLS第三十四頁，共46頁。PROBLEMMETHODMATERIALMACHINEMANENVIRONMENT因果圖Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列圖Variable1Variable2散布圖確認問題的主要根源whywhywhy why why

rootcause5Why頭腦風(fēng)暴第三十五頁，共46頁。P階段常用工具-找出主要因素天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司工具排列圖散布圖關(guān)聯(lián)圖/親和圖矩陣圖實驗設(shè)計法TOOLS提示原因僅限于那些對質(zhì)量有直接影響的第三十六頁，共46頁。P階段常用工具-采取措施，制定計劃天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司工具行動計劃甘特圖提示確保必要的協(xié)調(diào)，避免各項任務(wù)間的冗余如果行動責(zé)任人不是小組成員，應(yīng)和該責(zé)任人分享相關(guān)信息TOOLS第三十七頁，共46頁。行動計劃界定/何事/何地/何人/所需資源/何時/預(yù)期結(jié)果第三十八頁，共46頁。甘特圖表示將要推行的各個步驟，以及每個活動開始和結(jié)束的時間，關(guān)鍵項目間的聯(lián)系。流程圖用于表示涉及推行計劃的各步驟的邏輯關(guān)系初始會議制定計劃改良方法、設(shè)備試運行確認評審結(jié)果改進標準化甘特圖推行計劃第三十九頁，共46頁。PDCA循環(huán)在護理質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用D階段實施培訓(xùn)計劃實施循環(huán)管理措施落實質(zhì)控組長護士長護士質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組定項定科定責(zé)目標：將措施付諸實施過程：1.實施培訓(xùn)和信息計劃2.在實驗的基礎(chǔ)上實施措施3.評估結(jié)果4.措施的全方位應(yīng)用5.檢查所有措施的完成情況第四十頁，共46頁。D階段常用工具天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司工具行動計劃甘特圖提示在現(xiàn)場推動和跟進將措施和結(jié)果可視化TOOLS第四十一頁，共46頁。PDCA循環(huán)減少護理執(zhí)行單

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醫(yī)院等級評審的認知偏差PartonePartseven第四十三頁，共46頁。醫(yī)院等級評審的認知偏差

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