新生兒高膽紅素血癥的護理查房

本次查房的主題膽紅素腦病的觀察藍光治療的護理病理性黃疸的原因及特點現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期二本次查房的步驟病史及病情匯報護理評估護理問題與措施小結及出院指導相關知識及知識延伸現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期二一、病史及病情匯報1、主要診斷：新生兒高膽紅素血癥2、既往史：無3、現(xiàn)病史匯報：入院原因：發(fā)現(xiàn)皮膚黃染6天，我科查房后收住入院，測經皮膽紅素17mg/dL.其母血型0型。現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期二

一、病史及病情匯報

病情發(fā)展：患兒于2017年06月5日10:00收住我科。生命體征：體溫：36.4℃心率：122次/分呼吸：38次/分體重：2.97千克患兒神志清楚，精神反應一般，哭聲響暢，全是皮膚重度黃染，鞏膜黃染，全身散在性皮疹。前囟平軟，四肢肌力、肌張力正常。醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、核黃素（輔助降黃）、酪酸梭菌(調節(jié)腸道菌群)、藍光治療及完善相關檢查。現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期二病史及病情匯報發(fā)病情展：6.5：患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，偶有溢乳及惡心感。皮膚重度黃染，經皮膽紅素17mg/dL，于11:00開始光療（24h）及心電監(jiān)護。11:15接化驗室電話報告：總膽紅素503.2umol/L（危急值）,間接膽紅素492.0umol/L，醫(yī)囑給白蛋白靜脈滴注。晚上19:30接化驗室電話報告：總膽紅素416.6umol/L（危急值）,間接膽紅素406.9umol/L，醫(yī)囑未于特殊處理，繼觀。6.6:患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，無嘔吐及嗆咳，無惡心感，偶有溢乳.光療于11:00結束，未見不良反應，全身皮疹無變化。光療結束給于復查總膽紅素:296.8umol/L。小夜班皮膚黃染，測經皮膽紅素11.5mg/dL，醫(yī)囑給予光療20h?，F(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期二病情發(fā)展：6.7:患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，無嘔吐及嗆咳，無惡心感，偶有溢乳.光療于19:00結束，未見不良反應，全身皮疹較前好轉。6.8患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應可，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽可，無嘔吐及嗆咳，無惡心感，偶有溢乳.全身皮疹較前好轉，皮膚輕度黃染，測經皮膽紅素9.7mg/dL，醫(yī)囑給予光療12h及心電監(jiān)護，于晚上20:30結束，未見不良反應。6.9患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應可，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽可，無嘔吐及嗆咳，無惡心感，偶有溢乳.全身皮疹基本消退，皮膚輕度黃染，經皮膽紅素測定8mg/dL，給予出院?，F(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期二二、護理評估1、一般資料：患兒張某某之子，男，6天。2、個人史：出生史：第2胎第2產，孕38+3周胎膜早破剖宮產出生，產時及產后無窒息搶救史，Apgar評分10分。3、喂養(yǎng)情況：母乳喂養(yǎng)4、黃疸出現(xiàn)時間：生后3天，無消退，黃疸進行性加重。5、疫苗接種情況：卡介苗、乙肝疫苗已接種?，F(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期二二、護理評估6各項護理評估現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期二二、護理評估

7、護理體檢：6月5日入科時：1）生命體征：體溫：36.4℃心率：122次/分呼吸：38次/分體重：2.97千克2）皮膚黏膜：全身皮膚重度黃染，有散在性皮疹，無破潰，彈性正常?？谇火つす饣暾?。臀部皮膚正常。皮膚風險評估9分。3）四肢及神經系統(tǒng)：神志清楚，反應一般，四肢活動正常，肌力肌肌張力正常4）頭面部：面色黃染，頭圍34cm，前囟平軟.瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，有鞏膜黃染?，F(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期二二、護理評估

7、護理體檢：5）反射活動：擁抱、覓食、吸吮、吞咽、握持反射均存在6）臍帶：未落，干燥7）哭聲：響暢現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期二二、護理評估

06月07日1）生命體征：T：36.3℃、P：130次/分、R：40次/分。2）留置針：在位，通暢3）神經系統(tǒng)：神志清楚，反應可，四肢肌力肌張力正常，前囟平軟。4）皮膚黏膜：口腔及黏膜完整，全身皮疹較入院時有所減少，皮膚輕度黃染。5）奶量：24小時奶量500ml?，F(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期二二、護理評估6、生命體征及奶量（紅色均為預警值）現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期二

二、護理評估

7血常規(guī)檢查現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期二二、護理評估

8、生化檢查

現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期二二、護理評估

8、生化檢查

現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期二護理問題——已解決的護理問題焦慮知識缺乏現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期二

1焦慮:與擔心疾病預后有關6.5

預期目標：家長情緒穩(wěn)定，積極配合治療護理措施：1、講解相關病例，鼓勵家長，樹立信心。2、向家屬講解本病的病因，治療效果及預后，囑其配合治療。3、每日探視時間，告知患兒的治療及吃奶等情況評價：家長現(xiàn)情緒穩(wěn)定，能夠配合治療。6.5現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期二

2、知識缺乏：缺乏本病及相關知識6.5

預期目標：家長了解本病及相關知識護理措施：告知家長本病病因及發(fā)病機理，臨床過程，治療方法及效果，應早發(fā)現(xiàn)早治療，預后良好。評價：家長了解本病的相關知識6.5現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期二護理問題——現(xiàn)存的護理問題1、潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病與血清膽紅素過多有關。2、有皮膚完整性受損的危險：與光療時患兒出現(xiàn)摩擦、抓撓等因素有關3、有感染的危險：與患兒免疫力低下，皮膚黏膜屏障功能不完善有關。4、有窒息的危險：與新生兒消化道解剖學位置易引起溢乳有關現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期二P1潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病與血清膽紅素過多有關。

預期目標：患兒膽紅素腦病的早期征象得到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。護理措施：

1.嚴密觀察生命體征和黃疸的進展情況；2.盡早安排光療，更換新燈管，保證光療的效果。3.注意神經系統(tǒng)表現(xiàn)，觀察患兒精神反應、納奶、肌張力等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。4.觀察大小便次數(shù)、量及性質，如存在胎糞延遲排出，及時處理。評價：患兒住院期間無膽紅素腦病的表現(xiàn)，

經皮膽紅素：8mg/dL?，F(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期二知識延伸膽紅素腦病的概念：膽紅素腦病是由于血清中膽紅素濃度過高，其中未結合膽紅素（游離膽紅素）的分子量較小，容易透過血腦屏障，與腦細胞結合并破壞其功能，引起神經系統(tǒng)癥狀的一種嚴重的病理性黃疸，所以稱為膽紅素腦病。因為它對基底核等處的神經細胞損害較大，又稱為核黃疸。多發(fā)生在新生兒早期。早產兒更易發(fā)生，易于生后2-7天出現(xiàn)癥狀；現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期二

知識延伸

膽紅素腦病

是新生兒黃疸最嚴重的并發(fā)癥；（1）警告期：患兒表現(xiàn)為嗜睡、反應低下、吸吮無力、擁抱反射減弱、肌張力低下等，偶有尖叫和嘔吐，持續(xù)12～24h。（2）痙攣期：患兒出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱（多與抽搐同時發(fā)生）；輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內旋、甚至角弓反張，持續(xù)12～48h。（3）恢復期：此期患兒吃奶、反應好轉，抽搐次數(shù)減少、角弓反張逐漸消失、肌張力逐漸恢復，持續(xù)約2周。（4）后遺癥期：患兒的各種癥狀消失，但可出現(xiàn)核黃疸四聯(lián)癥，手足徐動，經常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調的動作；眼球運動障礙，眼球向上轉動障礙，形成落日眼；聽覺障礙，耳聾，對高頻音失聽；牙釉質發(fā)育不良，也可有腦癱、智能落后等后遺癥?，F(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期二P2有皮膚完整性受損的危險：與光療時患兒出現(xiàn)摩擦、抓撓等因素有關預期目標：保持患兒皮膚完整性，住院期間不發(fā)生皮膚破損。護理措施：1.評估患兒皮膚情況及危險因素。2.光療前修剪患兒指趾甲，戴手套或腳套，避免患兒抓傷自己皮膚。3.給予新生兒鳥巢式的護理，較大患兒光療床四周用軟布包裹，避免患兒四肢磕碰磨損皮膚。4.大小便及時清潔，保持患兒皮膚清潔、干燥，出汗多時及時擦干；5.加強巡視，觀察皮膚情況，每班嚴格交接患兒皮膚情況。評價：患兒皮膚完整，皮疹消退。現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期二延伸知識

鳥巢式護理定義鳥巢式護理是在暖箱的基礎上再為新手兒創(chuàng)造一個類似鳥巢的自然環(huán)境，周邊用布卷成，使新手兒有邊界感與安全感，可達到撫摸及固定體位的效果，其姿勢與胎兒在宮內姿勢相似，使其感覺更舒適、安靜，減少哭鬧?，F(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期二延伸知識

鳥巢式護理的理論依據使其與在宮內姿勢相似現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期二延伸知識暖箱內加放鳥巢，護圈沿著新手兒身體四周，能減少暖箱門開關時空氣對流，降低環(huán)境溫度波動幅度，減少散熱，降低環(huán)境溫度波動對其體溫的影響，使新生兒處于適宜的恒溫環(huán)境，利于新手兒的生長發(fā)育。溫暖柔軟的鳥巢營造了一個類似宮內的舒適環(huán)境。使其軀干四肢均有所依附和支撐，這樣的臥位與胎兒在子宮內的姿勢相似。寶寶重新體驗到近似媽媽子宮內安全舒適的感覺。使母體環(huán)境得以延續(xù)，消除緊張情緒，滿足新生兒兒心理需求。減少他們的不適感和機體能量消耗。體重增長加快，有疾病恢復、利于生長發(fā)育。26現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期二P3有感染的危險：與患兒免疫力低下，皮膚黏膜屏障功能不完善有關。預期目標：住院期間不發(fā)生感染

護理措施：1.評估患兒可能發(fā)生感染的因素，積極采取預防措施；有感染的家屬不得探視，探視人員數(shù)量需控制。2.有感染的醫(yī)務人員不得進入新生兒室，執(zhí)行手衛(wèi)生，光療床每日用消毒液擦拭

3.做好皮膚護理，日常護理和操作時要注意避免損傷患兒皮膚。4

奶瓶每次一人一個，用完清潔并消毒.評價：患兒住院期間體溫正常，無感染發(fā)生現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期二P4有窒息的危險：與新生兒消化道解剖學位置易引起溢乳有關預期目標：住院期間無窒息的發(fā)生護理措施：1.不在藍光箱時，喂養(yǎng)結束后應立即抱起，拍拍寶寶的后背，最好打嗝后放下，并給以側臥位，減少溢乳，防止溢奶時不至于誤吸入氣管造成窒息。在藍關箱及保溫箱時，結束喂養(yǎng)后給以側臥位，或者頭偏向一次。2、給患兒蓋被子時，特別是冬天，勿蓋住口鼻，一定要露出臉部，否則易造成呼吸不到新鮮空氣而造成的窒息。3、加強巡視，及時清除口鼻腔的嘔吐物及分泌物，保持氣道通暢。評價：患兒出院，無青紫現(xiàn)象，未發(fā)生窒息。現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期二小結患兒于入院經過4天的治療和護理，皮膚皮疹基本消退，皮膚輕度黃染，體重增長至3250g，護理措施到位，無護理并發(fā)癥，經皮膽紅素8mg/dL，于6.9出院。現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期二出院指導1.指導家長注意保暖,合理喂養(yǎng).如患兒食欲差,吸吮無力,家長應耐心喂養(yǎng)2.患兒大小便的次數(shù),量及性狀,如存在胎糞延遲排出,及時就醫(yī)。3、指導家長6個月內堅持母乳喂養(yǎng)，母乳是嬰兒的必須和理想食品，含有豐富的抗感染物質，富含營養(yǎng)和生長所需的能量，多種免疫物質，可以增進母嬰感情。4、黃疸觀察：黃疸一般3-5天出現(xiàn)，7-10天消退，如＞14天未退，有嗜睡、拒奶、肌張力減弱、尖叫等核黃疸的表現(xiàn)，及時就醫(yī)。5、臍部護理：臍部保持清潔、干燥、避免大小便污染。6、及時預防接種及疾病篩查。7、做好皮膚護理，及時清潔大小便，保持皮膚清潔，防止紅臀?，F(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期二概念

新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是指新生兒時期由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜、及粘膜黃染的臨床現(xiàn)象，可分為病理性黃疸和生理性黃疸兩大類。現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期二分類生理性黃疸病理性黃疸：溶血性、母乳性、膽道閉鎖、藥物性等

現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期二現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期二

生理性黃疸病理性黃疸出現(xiàn)時間生后2-3天生后24小時內程度足月兒＜205μmol/L早產兒＜257μmol/L足月兒＞205μmol/L早產兒＞257μmol/L每日血清膽紅素升高值<85μmol/L>85μmol/L持續(xù)時間足月兒≤2周早產兒≤4周足月兒>2周早產兒>4周結合膽紅素<34μmol/L>34μmol/L退而復現(xiàn)無有生理性黃疸和病理性黃疸的比較現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期二病理性黃疸的原因

感染性

新生兒肝炎新生兒敗血癥其他感染非感染性

新生兒溶血癥膽道閉鎖母乳性黃疸藥物性遺傳性疾病：紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期二新生兒膽紅素代謝特點膽紅素生成增加：紅細胞破壞過多、壽命短，新生兒8.8mg/kg/d，成3.8mg/kg/d。運轉的膽紅素不足：白蛋白含量低肝功處理膽紅素能力差：攝取低下；結合受限；排泄功能不成熟。腸肝循環(huán)特殊：“重吸收多”?，F(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期二

膽紅素代謝示意圖與血清蛋白結合現(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期二常見新生兒病理性黃疸的原因胎便排出延遲：肝腸循環(huán)導致黃疸加重。缺乏正常菌群：缺乏正常菌群影響膽紅素排出導致黃疸加重。母乳喂養(yǎng)：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，膽紅素在腸道的重吸收加強，使黃疸加重。藥物：維生素K可以加重黃疸。新生兒溶血：紅細胞破壞太多、太快?，F(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期二治療原則對因治療早期喂養(yǎng)(母乳性黃疸，停喂母乳3天)光照療法換血療法藥物治療現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期二光照療法通過一定波長的光線(波長425--475nm的光線)，使血中脂溶性的未結合膽紅素分解為水溶性異構體，易于從膽汁和尿液中排出體外。光療被證實在治療新生兒高膽紅素血癥中是安全和有效的,它可大大降低換血的需求。將嬰兒暴露在藍光光譜范圍的可見光下可獲得最大的效果

未結合膽紅素IXaZ型未結合膽紅素IXaE型異構體經膽汁尿液排出體外波長425--475nm的光線水溶性現(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期二

光療的護理光療前的準備光療時的護理光療后的護理現(xiàn)在是41頁\一共有46頁\編輯于星期二1、光照療法的準備內容：

按醫(yī)囑給于藍光治療（時間由醫(yī)生制定）并做好相關護理。光療前護理

A:藍光箱準備