淺談發(fā)生體內(nèi)部分破損的觀察與護(hù)理

何為PICC外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長度為55-65cm?，F(xiàn)在是1頁\一共有27頁\編輯于星期三現(xiàn)在是2頁\一共有27頁\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁\一共有27頁\編輯于星期三上腔靜脈鎖骨下靜脈現(xiàn)在是4頁\一共有27頁\編輯于星期三PICC適應(yīng)癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）現(xiàn)在是5頁\一共有27頁\編輯于星期三PICC禁忌癥已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周靜脈通道的患者既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定乳癌術(shù)后、起搏器術(shù)后患側(cè)手臂的血管無法合作的患者嚴(yán)重的出、凝血障礙患者的體形不適合預(yù)置入的器材確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏現(xiàn)在是6頁\一共有27頁\編輯于星期三PICC靜脈選擇表淺外周靜脈，走行順直，阻力小靜脈穿刺排序：貴要靜脈（>90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定現(xiàn)在是7頁\一共有27頁\編輯于星期三PICC靜脈選擇貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈現(xiàn)在是8頁\一共有27頁\編輯于星期三PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈?，F(xiàn)在是9頁\一共有27頁\編輯于星期三PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈?，F(xiàn)在是10頁\一共有27頁\編輯于星期三PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈?，F(xiàn)在是11頁\一共有27頁\編輯于星期三PICC置管后的并發(fā)癥主要并發(fā)癥：

機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎

、空氣栓塞、導(dǎo)管漂移、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管堵塞

、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管脫出、拔管困難等。

文獻(xiàn)報道發(fā)生率各不相同，在0.67%-2.2%之間現(xiàn)在是12頁\一共有27頁\編輯于星期三浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院研究在2013年10月至2014年9月期間，發(fā)生12例經(jīng)上臂PICC置管后發(fā)生導(dǎo)管體內(nèi)部分破損。該院專科護(hù)士置管，穿刺過程順利，一次成功。導(dǎo)管破損發(fā)生時間為直管后52-331d，平均151d。導(dǎo)管破損部位為患者體內(nèi)距離穿刺點(diǎn)1-4cm。其中5例在常規(guī)維護(hù)沖管時發(fā)現(xiàn)，7例在輸液過程中發(fā)現(xiàn)（其中4例在普通輸液時出現(xiàn)局部腫脹感、有液體滲出）?，F(xiàn)在是13頁\一共有27頁\編輯于星期三發(fā)生導(dǎo)管破損后7例當(dāng)天拔管5例經(jīng)修剪原有導(dǎo)管并連接新的連接器后繼續(xù)使用（其中2例修復(fù)導(dǎo)管使用一段時間后再次發(fā)生破損后拔管，3例在治療結(jié)束后拔管，使用期間未出現(xiàn)血栓、感染等并發(fā)癥）現(xiàn)在是14頁\一共有27頁\編輯于星期三PICC發(fā)生體內(nèi)部分破損的觀察導(dǎo)管狀況的動態(tài)評估重視患者的主訴現(xiàn)在是15頁\一共有27頁\編輯于星期三導(dǎo)管狀況的動態(tài)評估

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中規(guī)定PICC輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈中。案例中的12位患者均能順利抽到回血，但在推注等滲鹽水或輸液一段時間后穿刺點(diǎn)出現(xiàn)透明無色液體滲出，提示即使回抽血液通暢，但出現(xiàn)與輸液有關(guān)的滲出時，仍要高度重視是否出現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管破損?，F(xiàn)在是16頁\一共有27頁\編輯于星期三當(dāng)懷疑導(dǎo)管破損時，首先停止輸液，連接20ml等滲鹽水注射器，緩慢向外拔管，導(dǎo)管每拔出1cm推注等滲鹽水，直到找到破損點(diǎn)。在拔管過程中一定要輕柔，遇到阻力不可強(qiáng)行外拔，以防導(dǎo)管破損處撕裂離斷導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，備好止血帶，一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂立即在上臂扎止血帶防止導(dǎo)管移位?，F(xiàn)在是17頁\一共有27頁\編輯于星期三

重視患者的主訴

上臂血管處于皮下組織深部，出現(xiàn)藥物少量滲出時腫脹不明顯，不易判斷，因此當(dāng)患者主訴局部喲腫脹、刺痛等不同于以往治療時的體會時，護(hù)士要重視患者的主訴，立即停止輸液，連接等滲鹽水注射器進(jìn)行沖管或者在超聲下推注等滲鹽水，排除導(dǎo)管在皮下進(jìn)血管附近破損的可能，避免刺激性藥物外滲對周圍組織的損傷?，F(xiàn)在是18頁\一共有27頁\編輯于星期三PICC發(fā)生體內(nèi)部分破損的處置查看最近一次胸片，了解導(dǎo)管末端的位置，根據(jù)破損位置計算修剪后導(dǎo)管長度，預(yù)計修剪后導(dǎo)管末端是否在上腔靜脈內(nèi)，并匯報醫(yī)生評估結(jié)果，請醫(yī)生根據(jù)使用藥物的性質(zhì)、治療方案來決定拔管或修復(fù)后繼續(xù)使用?，F(xiàn)在是19頁\一共有27頁\編輯于星期三修復(fù)導(dǎo)管：執(zhí)行無菌操作，對穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)消毒，戴無菌手套，使用無菌剪刀剪去受損導(dǎo)管，體外剩余長度應(yīng)保證5cm以上，安裝連接器并進(jìn)行牽拉試驗(yàn)，確保導(dǎo)管與連接器之間連接牢固，然后進(jìn)行沖管、固定，拍攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管末端的位置。拔管：醫(yī)生開具醫(yī)囑，遵循規(guī)范化流程，包括無菌操作、緩慢輕柔拔管、拔管時患者呼吸配合、拔管后局部按壓止血和穿刺點(diǎn)密閉24小時預(yù)防空氣栓塞和感染。做好護(hù)理記錄，填寫意外事件報告，并將所有破損修剪或拔出的導(dǎo)管送相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測?，F(xiàn)在是20頁\一共有27頁\編輯于星期三與患者及醫(yī)生的溝通護(hù)士發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破損時需冷靜處理，安慰患者，緩解患者的緊張情緒，避免血管收縮影響拔管的通暢度；針對患者的疑問，采用通俗易懂的語言給予解答，取得患者的理解；向患者介紹許采取的處理方法以及配合要點(diǎn)等。向主管醫(yī)生說明導(dǎo)管破損的情況，包括破損點(diǎn)、液體有無外滲至局部組織、導(dǎo)管外拔后的末端位置及可能發(fā)生的并發(fā)癥情況，便于醫(yī)生決定是否可以繼續(xù)使用該導(dǎo)管完成治療或者重新建立靜脈通路?，F(xiàn)在是21頁\一共有27頁\編輯于星期三分析原因穿刺過程中利器接觸導(dǎo)管造成的損傷使用高壓注射器的操作肘部彎曲導(dǎo)致導(dǎo)管反折（案例中的導(dǎo)管檢查結(jié)果顯示：導(dǎo)管破裂邊緣有輕微光澤，導(dǎo)管彎曲疲勞，破裂處的特征說明導(dǎo)管管體材料疲勞）現(xiàn)在是22頁\一共有27頁\編輯于星期三小結(jié)經(jīng)上臂置管發(fā)生體內(nèi)導(dǎo)管破裂不易發(fā)現(xiàn)，容易與其他原因?qū)е碌耐鉂B混淆，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可導(dǎo)致藥物外滲至皮下組織、拔管過程中撕裂、修復(fù)后導(dǎo)管在體內(nèi)部分過短而不能繼續(xù)使用，或者導(dǎo)管堵塞、血栓發(fā)生率增加、非預(yù)期拔管等不良后果，因此導(dǎo)致導(dǎo)管在使用過程中出現(xiàn)突然滲液、穿刺局部不適等情況時，應(yīng)考慮體內(nèi)導(dǎo)管破損的可能性，及時干預(yù)，避免并發(fā)癥的發(fā)展?，F(xiàn)在是23頁\一共有27頁\編輯于星期三補(bǔ)充現(xiàn)在是24頁\一共有27頁\編輯于星期三PICC術(shù)后護(hù)理－采血經(jīng)導(dǎo)管采血程序①消毒肝素帽

②回抽血確定導(dǎo)管是否通暢

③NS20ml脈沖沖管

④等待20秒后抽血5ml棄去

⑤換注射器或采血器采血

⑥立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管，

再用肝素鈉溶液正壓封管?，F(xiàn)在是25頁\一共有27頁\編輯于星期三PICC術(shù)后護(hù)理－采血

導(dǎo)管輸液時采血程序

１.停止導(dǎo)管輸液，撤除輸液接頭

２.