抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

講課內(nèi)容抗菌藥物藥理作用1微生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)2臨床實(shí)踐舉例3臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)4現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期三抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床上不合理使用抗菌藥物①

選用對(duì)病原體感染無效或療效不強(qiáng)的藥物②藥物劑量不足或過大③用于抗菌藥物對(duì)之無效的病毒感染④細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥⑤過早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥⑥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物⑦給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不恰當(dāng)⑧發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)用藥⑨不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合⑩過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必須的外科處理和綜合治療措施⑾無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥如何合理使用

怎么用?

用什么?用不用?現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期三抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥

現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期三抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則四、綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案

五、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征六、嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期三原則一嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征細(xì)菌性感染者

癥狀

體征

血尿常規(guī)

胸片現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床實(shí)踐--（1）

患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦2.5ivdripbid，13天？患者體溫36-37℃；WBC4.77×10^9/L；胸片示雙下肺紋理增粗紊亂，未見明確實(shí)質(zhì)病變無指征使用抗菌藥物現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床診斷抗菌藥物應(yīng)用情況痤瘡NOS左氧氟沙星分散片0.2g，bid尿失禁左氧氟沙星分散片0.2g，bid高血壓左氧氟沙星分散片0.2g，bid支氣管哮喘克林霉素磷酸酯片0.3g，bid×7咳嗽左氧氟沙星分散片0.2g，bid×7病毒性上呼吸道感染左氧氟沙星片0.5g，qd×4腹痛查因頭孢克洛膠囊0.25g，bid×6發(fā)熱查因左氧氟沙星分散片0.2g，bid×2臨床實(shí)踐--（2）無指征使用抗菌藥物現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期三原則二盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物細(xì)菌藥敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)治療

住院病人

門診病人

現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床實(shí)踐--（3）

□患者男，81歲，診斷為“左側(cè)肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，檢出銅綠假單胞菌，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶（+），對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松等耐藥，而對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、美羅配南等敏感

△

使用頭孢地嗪（高德）？沒有根據(jù)藥敏結(jié)果，及時(shí)更換有效的抗菌現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期三原則三按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌譜抗菌活性

吸收、分布代謝、排泄

藥效學(xué)

藥代學(xué)

現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床實(shí)踐—(4)□

患兒，男，4個(gè)月11天，體重4.0kg，頭孢呋辛0.4givdripbid，聯(lián)用苯唑西林0.4g

ivdripbid，即一日0.8g？

超劑量用藥；聯(lián)用拮抗藥品說明書：頭孢呋辛30-100mg/kg

苯唑西林50-100mg/kg

用量用法□根據(jù)藥品說明書的推薦劑量給藥□根據(jù)藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)給藥現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期三原則四綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案病原菌感染部位感染嚴(yán)重程度病人的生理病理情況現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床實(shí)踐—(5)□

患者男，56歲，膽管結(jié)石病人，使用丁胺卡那霉素0.4givdripbid×3天？

超劑量用藥；藥物選擇不當(dāng)抗菌藥膽汁/血藥濃度比值阿米卡星0.3

頭孢哌酮8～12頭孢曲松10紅霉素8～25利福平5～20

現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床實(shí)踐--（6）□患者男，75歲，在×科靜注頭孢呋辛，皮疹伴瘙癢；當(dāng)日轉(zhuǎn)其他科改為靜滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者靜滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢。10天后，患者白天出現(xiàn)神志異常，對(duì)答不切題，呈漸進(jìn)性加重，夜間出現(xiàn)胡言亂語△藥物過敏史？沒有根據(jù)病人情況選藥現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期三原則五聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征

病原菌未明的嚴(yán)重感染

混合感染

重癥感染

長(zhǎng)程治療易產(chǎn)生耐藥

現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床實(shí)踐--（7）□例如:患者女，3歲，急性上呼吸道感染，聯(lián)用頭孢呋辛酯膠囊＋阿莫西林-克拉維酸鉀分散片？□例如:患者男，45歲，斜疝手術(shù)后，使用克林霉素＋甲硝唑？聯(lián)合用藥不當(dāng)現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期三原則六嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥

現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期三原核生物型非細(xì)胞型病毒真核生物型真菌微生物的種類

細(xì)菌（狹義）支原體衣原體立克次體螺旋體放線菌（廣義）現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期三病原微生物條件致病菌正常菌群微生物分類--與人類的關(guān)系

現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期三

細(xì)菌分類--革蘭染色（Gramstain）初染：結(jié)晶紫

媒染：碘液脫色：95%酒精

復(fù)染：沙黃

涂片干燥

固定染色：方法革蘭陽性菌（G+）藍(lán)紫色革蘭陰性菌(G-)淡紅色現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期三細(xì)菌的基本形態(tài)桿菌(bacillus)—桿形螺形菌(spiralbacteria)—螺旋形鏈球菌屬（Streptococcus）葡萄菌屬（Staphylococcus）球菌現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期三細(xì)菌分類--革蘭染色

革蘭陽性菌（G+）革蘭陰性菌(G-)現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床常見條件致病菌表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌

非溶血鏈球菌

腸球菌屬溶血鏈球菌肺炎鏈球菌G+球菌現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床常見條件致病菌

卡他莫拉菌

G-球菌淋病奈瑟球菌腦膜炎奈瑟球菌現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床常見條件致病菌

假單胞菌屬（銅綠假單胞菌）

不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌）

流感嗜血桿菌

百日咳桿菌

腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌屬等）

軍團(tuán)菌屬

G-桿菌現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床常見條件致病菌Text厭氧菌

消化鏈球菌

產(chǎn)氣莢膜桿菌G+厭氧桿菌

脆弱擬桿菌

G+球菌

G-厭氧桿菌

艱難梭菌

費(fèi)氏球菌

消化球菌

破傷風(fēng)芽孢桿菌炭疽芽孢桿菌現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期三臨床其他致病菌其他病原體白喉棒狀桿菌結(jié)核分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌放線菌屬立克次體屬支原體屬

衣原體屬諾卡菌屬病毒真菌原蟲現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期三抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)TextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.微量液體稀釋法紙片擴(kuò)散法KBMIC紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer法）：將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種測(cè)試菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥物吸收瓊脂中水分溶解后不斷向紙片周圍擴(kuò)散形成遞減的梯度濃度，在紙片周圍抑菌濃度范圍內(nèi)測(cè)試菌的生長(zhǎng)被抑制，從而形成無菌生長(zhǎng)的透明圈即為抑菌圈。抑菌圈的大小反映測(cè)試菌對(duì)測(cè)定藥物的敏感程度。微量液體稀釋法(microdilutiontest)：聚乙烯板內(nèi)含有各種稀釋度的抗菌藥物，實(shí)驗(yàn)時(shí)加入100μl濃度為105CFU/ml的菌液，蓋上蓋板，35℃16～20h觀察結(jié)果?？椎撞壳逦怀霈F(xiàn)細(xì)菌沉淀的最低抗菌藥物濃度即為該抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的最小抑菌濃度，通過CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷其敏感和耐藥

現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期三藥敏試驗(yàn)的臨床意義高度敏感(S)--常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度超過該藥對(duì)細(xì)菌MIC的5倍以上中度敏感(I)--常規(guī)劑量達(dá)到的平均血濃度一般相當(dāng)于或略高于對(duì)細(xì)菌的MIC。需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染有效耐藥(R)--藥物的MIC高于治療劑量時(shí)的血藥濃度，通常治療無效現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期三主要病原菌的抗菌藥物選擇病原菌首選可選革蘭陽性球菌金黃色葡萄球菌

MSSA苯唑西林，氯唑西林頭孢唑啉，頭孢克羅，氨芐西林/舒巴坦，克林霉素MRSA萬古霉素，去甲萬古霉素替考拉寧，磷霉素，利福平，SMZ/TMP凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素，去甲萬古霉素替考拉寧，磷霉素，利福平，SMZ/TMP肺炎鏈球菌青霉素敏感

青霉素氨芐西林，阿莫西林

青霉素耐藥頭孢曲松，頭孢噻肟，左氧氟沙星萬古霉素，美羅培南化膿性鏈球菌（A,B,C,G,F組）青霉素(青霉素V)β-內(nèi)酰胺類，紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素糞腸球菌青霉素或氨芐西林＋慶大霉素（心內(nèi)膜炎或腦膜炎）萬古霉素尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期三主要病原菌的抗菌藥物選擇病原菌首選可選革蘭陰性球菌淋病奈瑟球菌頭孢曲松，大觀霉素氟喹諾酮類

腦膜炎奈瑟球菌青霉素頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢呋辛

卡他莫拉菌阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢克洛，頭孢丙烯、頭孢氨芐、頭孢拉定SMZ/TMP，阿奇霉素，克拉霉素現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期三主要病原菌的抗菌藥物選擇病原菌首選可選革蘭陰性桿菌腸桿菌科大腸埃希菌根據(jù)不同感染部位選用：β內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方(氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，哌拉西林/三唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦)，頭孢菌素類，氟喹諾酮類，SMZ/TMP，氨基苷類，呋喃妥因等克雷伯菌屬頭孢噻肟，頭孢曲松，氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢吡肟，氨基苷類變形桿菌屬氨芐西林，哌拉西林，頭孢噻肟，頭孢曲松，氟喹諾酮類慶大霉素，阿米卡星，SMZ/TMP現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期三主要病原菌的抗菌藥物選擇病原菌首選可選革蘭陰性非發(fā)酵桿菌銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮，環(huán)丙沙星尿路感染可用單藥，其它部位需聯(lián)合用氨曲南，氨基苷類頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南不動(dòng)桿菌屬氨芐西林-舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，氟喹諾酮類＋阿米卡星亞胺培南，美羅培南嗜麥芽窄食單胞菌SMZ/TMP，頭孢哌酮/舒巴坦，氟喹諾酮類替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/三唑巴坦洋蔥伯克霍德爾菌哌拉西林/三唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶環(huán)丙沙星，SMZ/TMP，哌拉西林現(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期三病原菌首選可選非典型致病菌肺炎支原體紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素，氟喹諾酮類多西環(huán)素肺炎衣原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素、氟喹諾酮類立克次體屬多西環(huán)素氯霉素，氟喹諾酮類軍團(tuán)菌紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類克拉霉素主要病原菌的抗菌藥物選擇現(xiàn)在