臨床不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)課件

臨床不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)藥劑科袁明慧處方點(diǎn)評(píng)

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。處方點(diǎn)評(píng)處方點(diǎn)評(píng)工作目標(biāo)提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥保障醫(yī)療安全處方點(diǎn)評(píng)工作目標(biāo)處方點(diǎn)評(píng)管理重點(diǎn)抗菌藥物麻醉和精神藥物激素、血液制品超說(shuō)明書(shū)用藥中藥、中成藥注射劑輔助治療藥物同類(lèi)藥物中使用量排名靠前的藥品處方點(diǎn)評(píng)管理重點(diǎn)處方點(diǎn)評(píng)抽樣辦法隨機(jī)抽樣，兼顧各科處方的抽樣率為總處方量的1‰，每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不少于100張，記入《處方點(diǎn)評(píng)工作表》每月抽查出院病歷醫(yī)囑單，抽查數(shù)不低于總出院病例數(shù)的1%，絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。

處方點(diǎn)評(píng)抽樣辦法處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果評(píng)價(jià)合理處方

處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果評(píng)價(jià)不合理處方：

不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方

臨床不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的臨床不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)不規(guī)范處方（十一）單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；（十二）無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；（十三）開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。張三李四趙五王二**李四張三趙五王二**********************王小二**張三李四趙五**臨床不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)超常處方無(wú)適應(yīng)證用藥

開(kāi)具高價(jià)藥超說(shuō)明書(shū)用藥開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物無(wú)正當(dāng)理由抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確合理，基于以下兩點(diǎn)：1、有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬锊缓侠碛盟幪幏近c(diǎn)評(píng)抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)

手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺手術(shù)）第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)

手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)

手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)中藥注射劑是指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無(wú)菌制劑。在心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤等疾病的治療方面有著獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)第一種中藥注射劑（柴胡注射液）是抗戰(zhàn)時(shí)期問(wèn)世的，目前已有多種中藥注射劑被開(kāi)發(fā)應(yīng)用于臨床，并為國(guó)家多個(gè)藥品目錄所收載（見(jiàn)附件）。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)安全性問(wèn)題社會(huì)廣泛關(guān)注在中藥注射劑大范圍臨床使用后，其逐漸暴露出的質(zhì)量安全問(wèn)題也開(kāi)始將其先天的問(wèn)題迅速凸顯。

“葛根素注射液”、“魚(yú)腥草注射液”、“刺五加注射液”、“茵梔黃注射液”、“雙黃連注射液”等中藥注射劑所引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件，使得中藥注射劑的安全性問(wèn)題逐漸成為社會(huì)廣泛關(guān)注的話(huà)題。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)

導(dǎo)致不良反應(yīng)/事件產(chǎn)生的原因

一、觀念存在問(wèn)題：1）西藥注射劑輸液的副作用廣為人知，因此不少患者將目光集中到中藥注射劑上，認(rèn)為中藥安全無(wú)毒，把它做成注射劑，無(wú)疑見(jiàn)效又快又保險(xiǎn)，是種最理想的制劑。部分醫(yī)務(wù)人員也基于“中藥安全無(wú)毒”的觀念，習(xí)慣在臨床上使用中藥注射劑輸液。2）忽略了中藥注射劑在給藥途徑、藥物療效、安全性等方面已不同于傳統(tǒng)制劑，它取自中藥但不是傳統(tǒng)意義上的中藥，應(yīng)歸為注射劑大家庭的成員，一旦靜脈給藥，同樣存在無(wú)需經(jīng)過(guò)胃腸屏障、可蓄積中毒等問(wèn)題，其安全性也不能說(shuō)就比西藥注射劑安全，故在使用時(shí)應(yīng)重視它是“注射液”，它也容易出現(xiàn)注射液的不良反應(yīng)。。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)二、在實(shí)際臨床治療過(guò)程中，中藥注射劑的使用存在問(wèn)題：1.）劑量選擇不當(dāng)，過(guò)量使用；2.）未辨證用藥；3.）聯(lián)合用藥方法不當(dāng)；4.）溶媒選擇不適宜；5.）操作不當(dāng)引起污染；6.）給藥途徑選擇錯(cuò)誤；7.）用藥監(jiān)測(cè)執(zhí)行不到位或未開(kāi)展；8.）用藥療程過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。

中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)綜上所述縱觀中藥注射劑生產(chǎn)、流通、使用過(guò)程，中藥注射劑不良反應(yīng)原因可歸納為：1.藥物自身問(wèn)題，如：原料藥材、制備工藝、組成成分、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)輸和存儲(chǔ)等不符合相關(guān)要求，未能保證藥品質(zhì)量；2.安全性研究與風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏，如臨床前動(dòng)物試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)、上市后臨床研究等不足或不完整，未能充分證實(shí)藥品的安全；3.個(gè)體差異，如患者年齡、性別、生理狀態(tài)、伴隨治療、合并用藥、中醫(yī)證候或體質(zhì)等的不同，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)藥品的反應(yīng)不同；4.臨床不合理使用。因此，要預(yù)防輸液引起的中藥注射劑不良反應(yīng)，最有效的辦法就是樹(shù)立正確的輸液觀念，患者在接受治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部等三部委下發(fā)的《中藥注射劑臨床使用基本原則))規(guī)定：“能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥”。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)《中藥注射劑的臨床使用基本原則》2008年，衛(wèi)生部發(fā)布了《中藥注射劑的臨床使用基本原則》，指出，使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)做到：1.選用品種嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑；2.辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治；3.嚴(yán)格掌握用法用量及療程；4.嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥；5.用藥前仔細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者慎用；6.對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊呱髦厥褂?，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；7.加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜；遴選的藥品不適宜；藥品劑型或給藥途徑不適宜；用法、用量不適宜；聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用；重復(fù)給藥；其它用藥不適宜情況。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】

處方藥品與臨床診斷不符。例如：診斷為“上呼吸道感染”，處方藥品為丹參注射液。丹參注射液具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心功效，主要用于冠心病胸悶、心絞痛的治療，無(wú)資料顯示可用于“上呼吸道感染”的治療。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)舉例2.遴選的藥品不適宜的【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥品與臨床診斷相符，但未遵循中醫(yī)辨證用藥或辨病辨證結(jié)合用藥原則，僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用藥品；中藥注射劑為現(xiàn)代制劑技術(shù)與中醫(yī)藥理論相結(jié)合的產(chǎn)物，在一定程度上保留著中藥的屬性，其使用需遵循中醫(yī)藥理論指導(dǎo)，將辨證與辨病相結(jié)合。如僅根據(jù)西醫(yī)診斷，以“病”為用藥依據(jù)，可能會(huì)導(dǎo)致藥物治療效果降低甚至病情加重等后果出現(xiàn)。例如：診斷為“風(fēng)寒感冒”，處方藥品為“注射用雙黃連”注射用雙黃連雖可用于感冒治療，但因其具有清熱解毒、辛涼解表的功效，主要應(yīng)用于風(fēng)熱感冒，如應(yīng)用于風(fēng)寒感冒可能會(huì)加重患者病情而出現(xiàn)畏寒、寒顫、高熱及其它相關(guān)癥狀。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)特殊人群用藥藥品與臨床診斷相符，但應(yīng)用于需要禁止使用的以下特殊人群：1.妊娠期或哺乳期婦女；妊娠期婦女必須用藥時(shí)，選用藥物應(yīng)對(duì)胎兒無(wú)損害，禁止使用可導(dǎo)致妊娠期婦女流產(chǎn)或?qū)μ河兄禄饔玫乃幬?；禁用：毒性較強(qiáng)或藥性猛烈的藥物，砒霜、雄黃、輕粉、斑蝥、蟾酥、麝香、馬錢(qián)子、烏頭、附子、土蟞蟲(chóng)、水蛭、虻蟲(chóng)、三棱、莪術(shù)、商陸、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、巴豆等；中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)2.兒童或嬰幼兒；宜優(yōu)先選用兒童專(zhuān)用藥，對(duì)于含有較大毒副作用成分的中藥注射劑，或者含有對(duì)小兒有特殊毒副作用成分的中藥注射劑，應(yīng)充分衡量其風(fēng)險(xiǎn)/收益，除無(wú)其它治療藥物或方法而必須使用外，其它情況下不應(yīng)使用；對(duì)于有兒童專(zhuān)用藥（或其他治療藥物），而選擇成人用藥（或?qū)和卸靖弊饔玫乃幬铮膳卸椤板噙x的藥品不適宜”。3.老年患者；4.肝腎功能異常者；5.有此類(lèi)藥物或其中某種成分過(guò)敏史或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；6.處于特殊生理狀態(tài)或患有特殊疾病者。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)8種中藥注射劑基本藥物禁忌①孕婦禁用：清開(kāi)靈注射液；②對(duì)本品過(guò)敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者禁用：柴胡注射液、清開(kāi)靈注射液、生脈注射液、丹參注射液；③有藥物過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者禁用：參麥注射液、脈絡(luò)寧注射液；④對(duì)本品某種成分過(guò)敏者禁用：血栓通注射液（或粉針）、血塞通注射液（或粉針）---對(duì)人參、三七過(guò)敏者或?qū)凭叨冗^(guò)敏者禁用；⑤特殊疾病者禁用：血栓通注射液（或粉針）、血塞通注射液（或粉針）---腦溢血急性期禁用；⑥特殊生理狀態(tài)者禁用：丹參注射液---月經(jīng)期及有出血傾向禁用。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)3．藥品劑型或給藥途徑不適宜【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥品劑型不適宜：注射劑型與患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重緩急不符合。給藥途徑不適宜：能口服給藥的，選用注射給藥；妊娠婦女、兒童盡量采取口服途徑給藥，慎重使用中藥注射劑。能肌內(nèi)注射給藥的，選用靜脈注射或滴注給藥；只可肌內(nèi)注射的，開(kāi)成靜脈注射；只可靜脈注射的，開(kāi)成肌肉注射；只可緩慢滴注的，開(kāi)成快速推注；非注射方式使用注射劑時(shí)，給藥途徑仍寫(xiě)為注射。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)8種中藥注射劑基本藥物給藥途徑①1種給藥方式：柴胡注射液---肌內(nèi)注射；脈絡(luò)寧注射液---靜脈滴注；②2種給藥方式：清開(kāi)靈注射液、參麥注射液、生脈注射液---肌內(nèi)注射、靜脈滴注；血塞通注射液---肌內(nèi)注射、靜脈滴注；注射用血塞通（凍干）---靜脈注射、靜脈滴注；③3種給藥方式：血栓通注射液（或粉針）、丹參注射液---肌內(nèi)注射、靜脈滴注、靜脈注射。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)4．用法、用量不適宜的；

【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】

選用溶媒：溶媒與藥物存在配伍禁忌，降低藥物穩(wěn)定性；單次劑量：?jiǎn)未斡昧窟^(guò)大或不足，超出允許范圍；給藥頻次：頻次過(guò)多或過(guò)少，超出允許范圍或?qū)е聠稳沼昧砍鲈试S范圍；輸注濃度：溶媒量過(guò)多或不足，導(dǎo)致輸注濃度過(guò)低或過(guò)高；輸注速率：速度過(guò)快；使用療程：過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，起不到治療作用或產(chǎn)生毒副作用。特殊人群：需調(diào)整用法用量的未調(diào)整：老年患者：使用劑量應(yīng)取使用劑量范圍偏小值；妊娠期婦女：根據(jù)治療效果，盡量縮短用藥療程，及時(shí)減量或停藥；兒童患者：根據(jù)治療效果，盡量縮短用藥療程，及時(shí)減量或停藥。

中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)8種中藥注射劑基本藥物溶媒選擇

①水：注射用血栓通---肌內(nèi)注射；②0.9%氯化鈉注射液：清開(kāi)靈注射液、血塞通注射液（或粉針)、脈絡(luò)寧注射液---靜脈滴注；注射用血栓通（凍干）---靜脈注射；③葡萄糖注射液：清開(kāi)靈注射液、參麥注射液、生脈注射液、血栓通注射液、注射用血栓通、血塞通注射液（或粉針）、丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液---靜脈滴注。部分藥物僅可選用一種溶媒，如：①只能用葡萄糖為溶媒：舒血寧注射液、參附注射液、紅花注射液、茵梔黃注射液、香丹注射液、冠心寧注射液、消癌平注射液等；②只能用0.9％氯化鈉為溶媒：復(fù)方苦參注射液、鴨膽子油乳注射液、血必凈注射液、燈盞細(xì)辛注射液等。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)5．聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用的

【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】

中藥注射劑與中藥聯(lián)用不適宜或有不良相互作用：未分開(kāi)使用，混合配伍；需同時(shí)使用兩種或兩種以上中藥注射劑，嚴(yán)禁混合配伍，應(yīng)分開(kāi)使用；除有特殊說(shuō)明，中藥注射劑不宜兩個(gè)或兩個(gè)以上品種同時(shí)共用一條通道。聯(lián)合使用藥性峻烈、功效相似或均含有毒性成分的藥物；例如：丹參注射液與紅花注射液、銀杏葉注射液與苦碟子注射液等均為活血化瘀類(lèi)中藥注射劑，功效相似，避免聯(lián)合使用。未遵循主治功效互補(bǔ)及增效減毒原則，無(wú)正當(dāng)理由聯(lián)合使用功能相反的藥物，或兩種藥物聯(lián)合使用后，出現(xiàn)功效減弱、副作用（或毒性）增強(qiáng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生等不良后果。例如：參附注射液因含有附片，而附子與半夏、瓜蔞、貝母等屬相反藥物，因此禁止與含有半夏、貝母的中成藥聯(lián)合使用。中藥注射劑不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)中藥注射劑與西藥聯(lián)用不適宜或有不良相互作用：未分開(kāi)使用，混合配伍；中西注射劑聯(lián)用，盡可能