偏差管理課件

偏差管理杭州默沙東Sep.20071議程偏差管理系統(tǒng)根本原因分析技術(shù)2制藥行業(yè)中偏差舉例偏離驗(yàn)證/注冊(cè)范圍

偏離程序設(shè)備故障

校正超標(biāo)產(chǎn)量超標(biāo)

自動(dòng)控制故障原材料超標(biāo)

成品不合格水測(cè)試超標(biāo)環(huán)境監(jiān)控超標(biāo)穩(wěn)定性結(jié)果超標(biāo)

4整改及預(yù)防措施(2) 采取行動(dòng)消除引起不符合、偏 離或其他意料外事件的的根本 原因，以預(yù)防其再次發(fā)生。 [ISO8402]

指改正錯(cuò)誤、不公正或?qū)?biāo)準(zhǔn)的偏離

[Dictionary]

一種系統(tǒng)改進(jìn)的“反應(yīng)”性工具，以 確保問題不再重復(fù)。

[GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachto PharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)]糾錯(cuò)（Correction）整改措施（CorrectiveAction）:6

采取行動(dòng)消除可能引起不符合、偏離 或其他意料外事件的根本原因，以 預(yù)防其發(fā)生。

[ISO8402]

前瞻性的行動(dòng)，有助于確定潛在的問 題及其根本原因，評(píng)估可能的結(jié)果并 考慮適當(dāng)?shù)男袆?dòng)。

[GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachto PharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)]整改及預(yù)防措施(3)預(yù)防措施（PreventiveAction）:7舉例

糾錯(cuò): 發(fā)現(xiàn)倉庫溫度超標(biāo)后調(diào)整到可接受水平

整改行動(dòng)CorrectiveAction:發(fā)現(xiàn)并解決溫度超標(biāo)的根本原因以防止再次發(fā)生

預(yù)防行動(dòng)PreventiveAction:密切監(jiān)控并定期回顧倉庫溫度以及時(shí)發(fā)現(xiàn)任何不良趨勢(shì)，并采取措施以預(yù)防發(fā)生溫度超標(biāo)

整改及預(yù)防行動(dòng)(4)

8偏差管理系統(tǒng)(2)如何進(jìn)行偏差管理?

法規(guī)/指南21CFR(FDA,EffectiveDate:September29,1978,RevisedasofApril1,2001)EUGMP(

EuropeanCommission,Jan.26,2007)ICHQ10

藥品制造質(zhì)量體系(Step3,May2007)GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachtoPharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)ChineseGMP基本原則管理層承諾健全的溝通氛圍有效的管理體系，明確的職責(zé)描述

9GMP基本要求

要求完全記錄并調(diào)查任何重要偏差

對(duì)于嚴(yán)重偏差或中間體或原料的超標(biāo)，應(yīng)建立并遵循書面程序，調(diào)查應(yīng)延伸至與此超標(biāo)或偏差相關(guān)的其他批次。

應(yīng)盡可能避免與操作程序或指示的偏離，一旦發(fā)生偏離，必須經(jīng)能勝任的人員審批，必要時(shí)，質(zhì)量部門應(yīng)參與。

任何偏差、調(diào)查及超標(biāo)報(bào)告應(yīng)作為批報(bào)審核的一部分，在產(chǎn)品釋放前予以審核。

[EUGMP]11

藥品生產(chǎn)質(zhì)量系統(tǒng)要素

整改及預(yù)防行動(dòng)系統(tǒng)(CAPA)

制藥企業(yè)應(yīng)建立一個(gè)系統(tǒng)，以實(shí)施在調(diào)查客戶投訴、產(chǎn)品拒絕、不符合性、產(chǎn)品收回、偏差、審計(jì)、政府審計(jì)及工藝過程和產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)控過程不良趨勢(shì)的過程中所產(chǎn)生的整改及預(yù)防行動(dòng)。

應(yīng)采取有序的調(diào)查流程以確定根本原因，調(diào)查的深度和正規(guī)性應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)水平相適應(yīng)，應(yīng)利用CAPA方法學(xué)優(yōu)化產(chǎn)品及工藝，并加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)品及工藝的了解。

ICHQ1012處理不符合性AddressNonconformities在任何質(zhì)量系統(tǒng)中，如何處理不符合性及/或偏差都是一個(gè)關(guān)鍵要素，所有調(diào)查、結(jié)論及跟蹤都必須記錄。為了確保產(chǎn)品符合要求及期望，按計(jì)劃監(jiān)控工藝及產(chǎn)品屬性（如：指定的控制參數(shù)，含量等）非常重要，偏差可能在工藝或質(zhì)量控制的任何環(huán)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，但重要的是適當(dāng)?shù)靥幚聿⒂涗浧睿瑢?duì)于有產(chǎn)品質(zhì)量影響的偏差，偏差調(diào)查流程非常關(guān)鍵。

[GuidanceforIndustryQualitySystemsApproachtoPharmaceuticalCGMPRegulations(FDA,Sep.2006)]13沒有或者錯(cuò)誤地確定了根本原因

調(diào)查缺乏邏輯性和系統(tǒng)性，未能有效記錄調(diào)查過程

支持判斷及結(jié)論的數(shù)據(jù)不充分或不合理

未定義合適的整改及預(yù)防措施

整改措施未涵蓋集團(tuán)的其他生產(chǎn)工廠跟蹤：未確定整改及預(yù)防措施的有效性，沒有系統(tǒng)跟蹤/復(fù)核整改及預(yù)防措施的完成情況及其效果。

[FDA/IndustryComplianceUpdate:aconsultantsperspective,

2006PAREXELConsulting]偏差管理系統(tǒng)(3)制藥企業(yè)中排名第一的GMP問題

–偏差管理-114制藥企業(yè)中排名第一的GMP問題

–偏差管理-2經(jīng)常超過時(shí)限“計(jì)劃內(nèi)偏差”“操作工再培訓(xùn)”作為整改措施過于頻繁，

不是所有的相關(guān)部門都參與調(diào)查：

例如在生產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)異常，QA進(jìn)行調(diào)查，但生產(chǎn)部門既未參與調(diào)查，也沒有參與到整改措施的制定過程中

整改措施影響到其他部門，但該部門未參與整改措施的審核

[FDA/IndustryComplianceUpdate:aconsultantsperspective,

2006PAREXELConsulting]偏差管理系統(tǒng)(4)15偏差管理系統(tǒng)(6)偏差管理流程樣本I.發(fā)現(xiàn)偏差報(bào)告QAII.調(diào)查III.確定根本原因IV.實(shí)施CAPAV.定期回顧及趨勢(shì)分析質(zhì)量影響評(píng)估及補(bǔ)救措施系統(tǒng)主人及QA公司質(zhì)量委員會(huì)跟蹤17定義好的偏差分類

對(duì)潛在質(zhì)量影響的敏銳度

定義好的溝通渠道

與釋放系統(tǒng)鏈接的編號(hào)及記錄系統(tǒng)

關(guān)鍵點(diǎn)--I發(fā)現(xiàn)偏差--18關(guān)鍵點(diǎn)--II調(diào)查--

很強(qiáng)的根本原因分析技能

以數(shù)據(jù)為依據(jù)

多部門參與(流程主人/質(zhì)量部/功能塊專家…)

良好的記錄偏差描述（背景，日期）、影響批次、補(bǔ)救措施、參與人員、數(shù)據(jù)收集過程、可能原因分析、最有可能原因分析、根本原因的驗(yàn)證、CAPA計(jì)劃、受影響批次/產(chǎn)品的處理決定、調(diào)查人員、流程主人及質(zhì)量部的簽字

及時(shí)性19關(guān)鍵點(diǎn)--III根本原因確定--

準(zhǔn)確的、科學(xué)的描述

與根本原因鏈接的具體的CAPA

與流程主人、功能塊專家及質(zhì)量部達(dá)成一致

20關(guān)鍵點(diǎn)--IVCAPA實(shí)施--

良好的跟蹤系統(tǒng)

系統(tǒng)主人的責(zé)任心

健全的內(nèi)審系統(tǒng)21關(guān)鍵點(diǎn)--V定期回顧及趨勢(shì)分析--

有效的記錄體系

問題描述/分類/流程/功能塊/根本原因/CAPA狀態(tài)

趨勢(shì)分析技巧不符合性事件報(bào)告拒絕批次

客戶投訴內(nèi)、外審計(jì)與生產(chǎn)及質(zhì)量系統(tǒng)相關(guān)的數(shù)據(jù)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

管理層決定

管理層的承諾22根本原因分析工具(1)根本原因

最基礎(chǔ)的原因，如果消除的話，可以防止再次發(fā)生。

根本原因分析尋找并處理問題的真實(shí)原因，而不是簡(jiǎn)單地反復(fù)處理表面現(xiàn)象。

24基本的問題分析流程根本原因分析工具(2)確定什么/何時(shí)/何地/誰/程度可能原因分析根本原因確定很可能原因分析CAPA建立1)是否解釋所定義的范圍內(nèi)的問題？2)是否需要額外數(shù)據(jù)？--與相關(guān)人員面談--歷史數(shù)據(jù)分析--其他測(cè)試25問題:

車間地面發(fā)現(xiàn)油污5個(gè)為什么:為什么地面有油污?因?yàn)槠渖戏揭还艿肋B接處的墊圈滲漏

為什么墊圈滲漏?最近購買的一批質(zhì)量不好

為什么購買質(zhì)量不好的墊圈?因?yàn)樵摴?yīng)商的報(bào)價(jià)最低.為什么采購部門采購報(bào)價(jià)最低的墊圈?因?yàn)楣靖呒?jí)管理層要求盡可能關(guān)注經(jīng)費(fèi)的使用

5個(gè)為什么27因果圖設(shè)備方法材料測(cè)量人員環(huán)境問題原因?yàn)槭裁?8散布圖ScatterDiagramExampleTrendTestTableTague,NancyR.QualityBox,SecondEdition,200430故障模式及影響分析(FMEA)RPN(RiskPriorityNumber)=ProbabilityofOccurrenceXSeverityofEffectXDetectionRPN(風(fēng)險(xiǎn)指數(shù))=可能性X嚴(yán)重性X可測(cè)得性32根本原因分析(4)

人為錯(cuò)誤分析

Marguglio’s人為錯(cuò)誤原因分類表B.W.(Ben)Marguglio-2005原因類別描述知識(shí)缺乏對(duì)標(biāo)準(zhǔn)、要求或需求的了解認(rèn)知/技術(shù)缺乏適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知水平，缺乏理解、應(yīng)用、分析、綜合或評(píng)價(jià)能力，導(dǎo)致無法符合標(biāo)準(zhǔn)、要求或需求價(jià)值觀/信念不關(guān)注或不認(rèn)同標(biāo)準(zhǔn)