早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查

概況1942年Terry首先描述了5例嚴重至盲ROP新生兒。之后的三年他收集了100個這樣的病例。根據(jù)Terry的病理描述ROP被認為是晶體后纖維增生征（retrolentalfibroplasias)

以后有一些零星的報道10年后RLF的發(fā)病率增高。1949年美國學齡前盲童30%是RLF。第一頁，共44頁。從RLF到ROPRetrolentalfibrosis1944年根據(jù)Terry等人的病理結(jié)果而提出，并在文獻中引用。當間接檢眼鏡發(fā)明后，人們注意到了以前沒有看到的視網(wǎng)膜周邊的急性的增殖病變，而不是僅局限于晶體后增生。1951年Retinopathyofprematurity被提出。但以后的10年中并沒被廣泛應(yīng)用。只在ROP的早期描述視網(wǎng)膜周邊病灶時用到ROP的概念。第二頁，共44頁。ROP的現(xiàn)狀ROP已廣泛被用來描述從早期到晚期ROP的整個過程。RLF仍然被廣泛使用，但只被大多數(shù)人用來表示ROP的后期的瘢痕增殖期。第三頁，共44頁。ROP的發(fā)病發(fā)病機理正常視網(wǎng)膜血管在妊娠16周開始發(fā)育中胚層的軸細胞將發(fā)育為視網(wǎng)膜血管中胚層從視神經(jīng)向周邊生長妊娠8月時可到達鼻側(cè)鋸齒緣1-2月后達到顳側(cè)鋸齒緣早產(chǎn)兒ROP的發(fā)生就發(fā)生在這一敏感期第四頁，共44頁。異常血管、纖維增生、玻璃體視網(wǎng)膜牽引、虹膜紅變、第五頁，共44頁。發(fā)病機理RLF一直被人認為是一種發(fā)育性眼病1951年Campbell首先報道高濃度的氧與RLF的發(fā)病有關(guān)不久全世界都開始注意氧和RLF的關(guān)系并得到證實。隨后隨機的、多中心的研究和動物實驗證明RLF與舊概念中給氧療法治療有直接的關(guān)系。第六頁，共44頁。發(fā)病機制ROP很少發(fā)生在2000克以上的新生兒1500克以下的新生兒是ROP的高危兒1250克以下、妊娠低于28周更易受累ROP與一些疾病共發(fā)呼吸困難綜合征、透明膜變、肺氣腫、肺炎敗血癥、貧血、多胎、顱內(nèi)出血第七頁，共44頁。發(fā)病機理早年已證明ROP與用氧有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)在動脈氧分壓達80%或以上時，兩者密切相關(guān)（小昊天持續(xù)吸氧11天）但一些潛在的因素是否有關(guān)還不清楚高碳酸血癥，低氧血癥，酸血癥前列腺素水平胎兒型血紅蛋白水平認真的皮膚護理第八頁，共44頁。發(fā)病機理有些人認為新生兒護理箱中的光線也在ROP中起重要作用。光線影響視網(wǎng)膜代謝的改變光的毒性對視網(wǎng)膜細胞水平的損傷自由基但有人認為光線無作用。氧的濃度第九頁，共44頁。發(fā)病機理新生血管生長因子理論VEGF的產(chǎn)生Vascularendothelialgrowthfactor正常細胞可以分泌ICAM-1的抑制作用Intercellularadhesionmolecule-1正常細胞可以分泌抑制因子第十頁，共44頁。發(fā)病率40年代30%的盲童是RLF50年代后RLF的發(fā)病率大大下降，大多數(shù)認為小于40%的給氧是安全的。70年代以前美國有1300個RLF兒童，其中450-500個是盲童。60-70年代早產(chǎn)兒溫箱不主張使用氧氣，使RLF的發(fā)病率有所增加。第十一頁，共44頁。ROP的發(fā)病率1960-1970年由于間接間眼鏡發(fā)現(xiàn)了眼底周邊的病變，發(fā)病率大大提高。1250克的新生兒發(fā)病率為65.8%低于1000克的新生兒發(fā)病率為81.6%發(fā)展成晶體后纖維增生和盲童約5%美國每年大約有500個這樣的兒童第十二頁，共44頁。中國我國每年早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變者約5～10萬人，在廣州每年我都要見到不少這樣的孩子而且基本上都是晚期。第十三頁，共44頁。病理生理視網(wǎng)膜血管在妊娠第4月出現(xiàn)，來自間充質(zhì)細胞。這些間充質(zhì)細胞代表視網(wǎng)膜的生長方向，在視網(wǎng)膜內(nèi)層由視盤向視網(wǎng)膜周邊生長。7-8個月到達鼻側(cè)，9個月或剛出生到達顳側(cè)。顳側(cè)比鼻側(cè)距離長，顳側(cè)血管化較晚，易受累。第十四頁，共44頁。病理生理理論明顯的動脈氧分壓的增高激動了未成熟視網(wǎng)膜血管的收縮。如果視網(wǎng)膜血管持續(xù)收縮會使血管關(guān)閉或永久性的閉塞。一旦動脈氧分壓恢復到正?？諝庋醴謮簳r，內(nèi)皮細胞開始從閉塞血管末端的殘留的組織中增生。所以停止吸氧時易發(fā)生ROP。廣泛的視網(wǎng)膜血管增生導致出血，纖維增殖。第十五頁，共44頁。生化理論動脈氧分壓的增高導致視網(wǎng)膜血管的先驅(qū)細胞—梭細胞的氧化紊亂。細胞內(nèi)部的化學變化使正常的血管基因中斷、形成不連續(xù)。這種片段即是分泌和合成新生血管的因子啟動子。內(nèi)皮細胞開始從閉塞血管末端的殘留的組織中增生如果啟動子滅活調(diào)控失敗將導致增殖第十六頁，共44頁。明顯血管增殖病理檢查扇型血管蔓縈光照影第十七頁，共44頁。臨床描述分區(qū)——病變范圍距視盤的距離、前后距離分級——病變程度外觀、形態(tài)時鐘部位PLUS病——異常血液循環(huán)的建立后極部動脈、靜脈迂曲擴張第十八頁，共44頁。分區(qū)表示病變的范圍I區(qū)后極部30度范圍，通過黃斑畫圓II區(qū)以鼻側(cè)畫圓的范圍III區(qū)II區(qū)以外的顳側(cè)區(qū)域分區(qū)標準第十九頁，共44頁。

圖:分區(qū)第二十頁，共44頁。分級

1級有血管區(qū)和無血管區(qū)有平坦的分界線2極有隆起的分界線——脊 3級有明顯的血管、纖維增殖4級視網(wǎng)膜脫離5級漏斗樣視網(wǎng)膜脫離第二十一頁，共44頁。1級:有血管區(qū)和無血管區(qū)有平坦的分界線第二十二頁，共44頁。2極有隆起的分界線——脊第二十三頁，共44頁。3級:有明顯的血管、纖維增殖

第二十四頁，共44頁。PLUS病——異常血液循環(huán)的建立第二十五頁，共44頁。后極部動脈、靜脈迂曲擴張第二十六頁，共44頁。ROP治療的現(xiàn)代概念I(lǐng)II區(qū)的ROP很少治療1期和2期大部分病人自然消失，但要定期復查。對于I區(qū)和II區(qū)的病人，密切隨訪。發(fā)現(xiàn)進展立即激光治療。3期的病人激光治療第二十七頁，共44頁。ROP激光后消退指征后極部PLUS 病消失嵴變薄、斷開血管跨過嵴進入無血管區(qū)嵴消失血管進入周邊區(qū)達到鋸齒緣第二十八頁，共44頁。ROP治療的現(xiàn)代概念I(lǐng)區(qū)的ROP預后差，4期5期的病人鞏膜環(huán)扎玻璃體切割第二十九頁，共44頁。ROP危險因素早產(chǎn)兒、特別是妊娠小于36周出生體重小于1500克、特別是小于1250克有吸氧病史早產(chǎn)的雙生子第三十頁，共44頁。 體征主要體征周邊血管異常第三十一頁，共44頁。次要體征靜脈擴張、動脈迂曲、瞳孔難擴、虹膜血管雙眼發(fā)病、視網(wǎng)膜外層增生玻璃體出血視網(wǎng)膜脫離白瞳體征

第三十二頁，共44頁。其他體征低視力近視眼斜視格子樣變性視網(wǎng)膜脫離第三十三頁，共44頁。檢查1250克新生兒、4-6周檢查2.5%Phenylephrine0.5-1%Tropicamide2.5Homatropine其他低體重兒6-10周檢查第三十四頁，共44頁。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的危害（4.5%）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患者，發(fā)生瘢痕增生，視網(wǎng)膜血管保持不正常生長狀態(tài)，并形成大量的瘢痕組織，導致視網(wǎng)膜脫離。第三十五頁，共44頁。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查我國在衛(wèi)生部發(fā)出通知以前，現(xiàn)行的體制沒有能力對早產(chǎn)兒進行特殊的重視，沒有跟蹤檢查，發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)處于晚期，治療失去意義，而且最終多數(shù)致盲。而在發(fā)達國家，及早進行預防性治療，大大降低了發(fā)病率，挽救了許多早產(chǎn)兒的視力。提高了人群的生存質(zhì)量。第三十六頁，共44頁。近年來，美、日等國對該病早期用激光治療、晚期用玻璃體切割手術(shù)方法治療，手術(shù)成功率（視網(wǎng)膜解剖復位率）僅在40％至50％之間，我國在此領(lǐng)域僅是剛剛起步。第三十七頁，共44頁。具體做法----篩查標準：胎齡小于38周，體重小于2000克（到32周時檢查）吸氧、輸血、窒息檢查時間：胎齡體重首次檢查復查大于32周1500—2000G出生后4周1次/周大于28周2000—1500出生后2周1次/周小于28周小于700出生后1周第三十八頁，共44頁。衛(wèi)生部對“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變”的通知2004年4月，衛(wèi)生部曾為此專門制定《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，要求全國各級醫(yī)院開展這一項目，第三十九頁，共44頁。衛(wèi)生部的篩查標準1.對出生體重<2000g的早產(chǎn)兒和低體重兒，開始進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；

2.對于患有嚴重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當擴大；

3.首次檢查應(yīng)在生后4～6周或矯正胎齡32周開始。

檢查時由有足夠經(jīng)驗和相關(guān)知識的眼科醫(yī)生進行。

第四十頁，共44頁。治療原則1.對3區(qū)的1期、2期病變定期隨診；

2.對閾值前病變（1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期＋，3期，3期＋）密切觀察病情；

3.對閾值病變（1區(qū)和2區(qū)的3期＋病變連續(xù)達5個鐘點，或累積達8個鐘點）行間接眼底鏡下光凝或冷凝治療；

4.對4期和5期病變可以進行手術(shù)治療。第四十一頁，共44頁。衛(wèi)生部對“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變”的通知組織對醫(yī)務(wù)人員進行早產(chǎn)兒搶救治療用氧和視網(wǎng)膜病變的預防、診斷、治療方面的培訓，重點加強對產(chǎn)科、兒科和眼科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的培訓，使其能夠正確應(yīng)用早產(chǎn)兒搶救措施，早期識別早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，降低致盲率。第四十二頁，共44頁。衛(wèi)生部要求衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行《指南》有關(guān)情況的指導和監(jiān)督，重點