李秋平類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已改

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

定義：RA是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性、自身免疫性疾病。

特征：慢性、對(duì)稱性、周圍性、多關(guān)節(jié)炎性病變關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

流行病學(xué)幾乎見于所有的種族和民族在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國(guó)的發(fā)病率為0.32-0.36%可發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-50歲女性與男性患病的比例為3:12現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四病因不清，可能細(xì)菌/病毒感染后—自身免疫反應(yīng)遺傳因素激素：雌激素水平升高。

病因與發(fā)病機(jī)制3現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制

Ag

巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4干擾素等（如促進(jìn)膠原酶產(chǎn)生）免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎4現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

病理關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性，滑膜下有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。血管炎可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織（動(dòng)脈或靜脈）內(nèi)膜增生，管腔狹窄阻塞，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)（關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部）5現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四病理

6現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)大部分起病緩慢,可有乏力、全身不適、發(fā)熱、食欲不振等前驅(qū)癥狀。少數(shù)起病急驟，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)7現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)?；ぱ装Y狀關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞8現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)9現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

晨僵概念：經(jīng)過一段時(shí)間的靜止或休息后，病人試圖再活動(dòng)某一關(guān)節(jié)時(shí)，感到局部不適、難以達(dá)到平時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的現(xiàn)象。由于常在晨起時(shí)表現(xiàn)最明顯，故又稱晨僵。出現(xiàn)在95％以上的患者；持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一；主觀性較強(qiáng)；10現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位:

手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著11現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

關(guān)節(jié)腫脹原因：對(duì)稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚12現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四13現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四14現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷，使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣，使畸形更為嚴(yán)重15現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四16現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四17現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四天鵝頸和鈕孔花畸形天鵝頸鈕孔花18現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四19現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四20現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四21現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四22現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四功能障礙（略）關(guān)節(jié)痛和結(jié)構(gòu)障礙，分四級(jí)：Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參加其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作，或參加其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅳ級(jí)：日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。23現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四特殊受累關(guān)節(jié)（略）頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)24現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)

1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱性

早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時(shí)25現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、其他：臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)26現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者淺表多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質(zhì)韌、無壓痛、對(duì)稱性分布深部結(jié)節(jié)多位于肺部，可發(fā)生液化，咳出后形成空洞提示本病的活動(dòng)，但與病情發(fā)展和關(guān)節(jié)表現(xiàn)不一致。與類風(fēng)濕因子相關(guān)27現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四28現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四29現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎?，是關(guān)節(jié)外損害的病理基礎(chǔ)。病理基礎(chǔ)：免疫復(fù)合物和補(bǔ)體在血管壁的沉積淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)可發(fā)生與任何部位，多影響中小血管。30現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四類風(fēng)濕血管炎部位：主要累及病變組織的動(dòng)脈，可見于任何臟器，如：皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎31現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四32現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四33現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四34現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四35現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四36現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四37現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)口干、眼干和腎小管中毒。貧血：小細(xì)胞低色素性原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害腎淀粉樣變抗風(fēng)濕藥的作用

38現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)血沉(ESR)C反應(yīng)蛋白(CRP)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體類風(fēng)濕因子(RF)關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢查39現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

血常規(guī)可有輕至中度貧血活動(dòng)期患者可有血小板增高白細(xì)胞數(shù)及分類多正常40現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性的指標(biāo)，無特異性C反應(yīng)蛋白：與疾病活動(dòng)性有關(guān)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：70％患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物急性期和活動(dòng)期血清補(bǔ)體增高41現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四類風(fēng)濕因子(RF）在常規(guī)臨床工作中測(cè)得的為IgM提示本病的嚴(yán)重性和活動(dòng)性也可出現(xiàn)在SLE,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等疾病5％的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子診斷的特異性較差42現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四正常人不超過3.5ml粘度差，含糖量低于血糖白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。

關(guān)節(jié)滑液檢查43現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四影像學(xué)檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：觀察骨皮質(zhì)的完整性、關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對(duì)滑膜炎診斷有幫助44現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四影像學(xué)檢查以手和腕關(guān)節(jié)的X線片最有價(jià)值：1期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松2期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄3期-4期：關(guān)節(jié)面有蟲蝕樣破壞性改變晚期：關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)的纖維性和骨性強(qiáng)直45現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四46現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四47現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四48現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四49現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四50現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四51現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四52現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四53現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四54現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四55現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四56現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四57現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四58現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)（略）1、晨僵:

至少1小時(shí)(≥6周)2、多關(guān)節(jié)炎:

14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個(gè)同時(shí)腫脹或積液(≥6周)3、手關(guān)節(jié)炎:

腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(≥6周)4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫(≥6周)5、皮下結(jié)節(jié)6、手X線:

手和腕關(guān)節(jié)的X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和間隙狹窄）7、類風(fēng)濕因子:類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度﹥1：20)。*具備4條或4條以上59現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

治療目的減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能60現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四治療措施一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療外科手術(shù)治療61現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥62現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四非甾體類抗炎藥作用控制關(guān)節(jié)腫痛、晨僵及發(fā)熱阿司匹林布洛芬吲哚美辛

63現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四非甾體類抗炎藥用藥原則

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥2-4周無效換另類藥品活動(dòng)性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個(gè)體化原則64現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四改變病情抗風(fēng)濕藥DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進(jìn)展65現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四慢作用抗風(fēng)濕藥起效時(shí)間長(zhǎng)，有控制病情進(jìn)展的可能，同時(shí)又有抗炎作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)注意病人血象的變化。改變病情抗風(fēng)濕藥

DMARDS

66現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素

抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾病，停藥后易復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期用藥可造成停藥困難的依賴性，不良反應(yīng)較多，所以僅限于活動(dòng)期有嚴(yán)重全身癥狀、關(guān)節(jié)炎明顯而又不能被非甾體抗炎藥所控制的病人，或慢作用藥尚未起效的病人。病人不能自行增減劑量或停藥，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減量。密切觀察藥物的療效及副作用。

67現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

植物藥雷公藤青藤堿白芍總甙（帕夫林）68現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)69現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)，原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。70現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四疼痛與關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)自理缺陷與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關(guān)預(yù)感性悲哀與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘影響生活質(zhì)量有關(guān)有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起功能障礙有關(guān)個(gè)人應(yīng)對(duì)無效與自理能力缺陷、慢性疾病過程，角色改變有關(guān)護(hù)理診斷/問題71現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施休息與體位：活動(dòng)期有發(fā)熱乏力等全身癥狀，應(yīng)臥床休息，但不宜絕對(duì)臥床。過度休息和限制活動(dòng)，反而易導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關(guān)節(jié)功能。冷熱療法冷療急性炎癥期熱療見下72現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施病情觀察：了解關(guān)節(jié)疼痛的部位注意關(guān)節(jié)外癥狀癥狀護(hù)理

晨僵護(hù)理：起床后行溫水浴，然后活動(dòng)關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度預(yù)防關(guān)節(jié)失用：1、癥狀基本控制后，鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng)2、由被動(dòng)向主動(dòng)，病人能承受，避免長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)3、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動(dòng)。4、配合理療、按摩73現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四用藥護(hù)理見前述干燥綜合癥護(hù)理口腔護(hù)理觀察感染及齲齒，忌酒，避免阿托品眼部護(hù)理溫?zé)崦頋穹?，避免?qiáng)光，避免久看書或電視皮膚護(hù)理潤(rùn)膚油，避免搔抓74現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四心理護(hù)理對(duì)不良心態(tài)的認(rèn)識(shí)鼓勵(lì)病人自我護(hù)理參與集體活動(dòng)建立社會(huì)支持體系護(hù)理措施75現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四健康指導(dǎo)（自學(xué)）疾病知識(shí)教育避免寒冷、潮濕，過勞等

休息與活動(dòng)休息與治療性鍛煉用藥與就醫(yī)指導(dǎo)遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查76現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

預(yù)后10%病人病情較輕，自行緩解大多數(shù)患者病程遷延10-20%的病人持續(xù)進(jìn)展，頭1-2年內(nèi)致殘率較高。積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解77現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四課后習(xí)題單選題：1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解期最重要的護(hù)理是（）A觀察病情變化B給營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食C指導(dǎo)醫(yī)療體育鍛煉D避免寒冷、潮濕等誘因E按醫(yī)囑服藥2、對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的描述，下列不妥的是（）A主要侵犯小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)B清晨關(guān)節(jié)疼痛和僵硬較下午輕C雙手