新生兒膿毒血癥的早期診斷及治療

新生兒膿毒癥的

早期診斷及治療商洛市中心醫(yī)院新生兒科賈永鋒現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期二

背景：新生兒死亡（中國）1.肺炎2.膿毒癥3.腹瀉病新生兒感染位居前三的是現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期二膿毒血癥的歷史沿革19世紀(jì)，膿毒癥不一定發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，而是一種臨床癥狀11989年，Bone等最初使用“膿毒綜合征”的概念21991年，膿毒癥定義為感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）32005年，確定了兒童膿毒癥的定義4現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期二新生兒膿毒血癥的發(fā)病情況：2004年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年約有357萬新生兒死亡，其中52萬是死于膿毒癥，死亡率約為15%。在我國膿毒癥的發(fā)病率0.1-1%，病死率10-50%?，F(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期二新生兒膿毒癥的定義膿毒癥（Sepsis）是病原微生物入侵導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）基礎(chǔ)上發(fā)展的病理生理的重要進(jìn)展階段。新生兒膿毒癥(sepsis)指新生兒期發(fā)生的、各種病原菌感染導(dǎo)致的、伴有SIRS表現(xiàn)的臨床綜合征,其中,細(xì)菌或真菌血行感染導(dǎo)致的新生兒膿毒癥稱為新生兒敗血癥?，F(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期二新生兒被納入兒科人群，使用與其一致的SIRS標(biāo)準(zhǔn)：

包括核心溫度升高（>38.5℃）或降低（<36℃）、心率增快、

呼吸增快、外周血白細(xì)胞增高/降低或不成熟中性粒細(xì)胞比

例>0.10，符合其中2項標(biāo)準(zhǔn)可診斷SIRS，但此2項指標(biāo)中

必須包括體溫異?；虬准?xì)胞改變兩者之一。結(jié)合新生兒特點，共識設(shè)定了各項指標(biāo)的異常值.2005年國際兒科膿毒癥共識會議組成員根據(jù)不同年齡兒童的生理特點，提出了兒科（出生至18歲）SIRS、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn).現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期二新生兒SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)中“異?！钡亩x年齡心率（次/min）呼吸頻率白細(xì)胞計數(shù)收縮壓心動過速心動過緩（次/min）（×109/L）（mmHg）0d至1周>180<100>50>34<651周至1月齡>180<100>40>19.5或<5.0<75現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期二新生兒膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：一、確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)+病原學(xué)二、臨床診斷：臨床表現(xiàn)+≥2項非特異性檢查；臨床表現(xiàn)+血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢查陽性現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期二新生兒膿毒血癥的臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)：需要檢查的實驗室指標(biāo)：1.血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、2.肝腎功、血乳酸、血培養(yǎng)3.經(jīng)皮血氧飽和度、血壓、血糖4.尿量、毛細(xì)血管再充盈時間膿毒癥典型的三聯(lián)征為“體溫異常（發(fā)熱或不升），呼吸增快，心動過速。”并不具有特異性。對于新生兒來說更難以早期識別。現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期二膿毒血癥的治療：1.抗菌藥物的應(yīng)用3.換血治療2.清除感染灶3.保持機體內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定及對癥治療現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期二膿毒性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）：

EGDT理論依據(jù)目標(biāo)值具體實施與監(jiān)測執(zhí)行現(xiàn)狀以及存在問題膿毒癥的新進(jìn)展現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期二EGDT（earlygoal-dirtedtherapy）理論依據(jù)：

嚴(yán)重膿毒血癥時組織低灌注或低血壓的發(fā)生、發(fā)展導(dǎo)致氧輸送不足。EGDT的核心內(nèi)容即為如何提高組織對氧的輸送。通過提高心輸出量和動脈血氧含量能增加對組織的氧的輸送，而心輸出量的的增加主要通過液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟負(fù)荷、正性肌力藥物應(yīng)用以增加心肌收縮力、升壓藥以達(dá)到適宜的心臟后負(fù)荷。動脈血氧含量的增加主要通過輸注紅細(xì)胞提高血紅蛋白濃度、提供高動脈氧飽和度來達(dá)到?，F(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期二EGDT目標(biāo)值：毛細(xì)血管再充盈時間≤2秒，血壓正常（同等年齡），脈搏正常且外周和中央無差異，肢端溫暖。尿量＞1mL/（kg.h），意識形態(tài)正常，中心靜脈壓8-12mmHg,中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%。初始液體復(fù)蘇是血乳酸＞4mmol/L者復(fù)查要降至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持在正常。在最初6小時內(nèi)達(dá)到現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期二EGDT的具體實施與監(jiān)測：Scvo2和乳酸的監(jiān)測，指導(dǎo)全身氧運輸和氧需求的平衡，改善全身的氧供應(yīng)液體復(fù)蘇達(dá)到前負(fù)荷最佳化血管活性藥物維持最佳后負(fù)荷正性肌力藥物改善心肌收縮力避免心動過速現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期二液體復(fù)蘇（EGDT的核心內(nèi)容）首劑擴容后立即評估：2005國際兒童膿毒癥指南推薦：液體復(fù)蘇首劑劑量為等滲晶體液（如生理鹽水）或5%人血白蛋白20ml/kg，5-10分鐘靜脈輸注。低血容量將導(dǎo)致組織低灌注和微循環(huán)的障礙，液體復(fù)蘇能通過提高心輸出量來改善組織的缺氧，在膿毒癥的治療中起著關(guān)鍵作用。嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者體液丟失是公認(rèn)的，可分為絕對體液丟失以及體液從新分布丟失。液體復(fù)蘇是EGDT的核心內(nèi)容之一，通過液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷?，F(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期二

第一小時內(nèi)先用生理鹽水20ml/kg，10-20分鐘推注。然后評估組織灌注情況。若無明顯改善，可給與第二劑、第三劑，每劑均為10-20ml/kg。第一小時總量可達(dá)40-60ml/kg。AddYourTextAddYourTextAddYourText并不伴有肝大和肺部啰音血壓正常尿量增加意識正常外周脈搏正常毛細(xì)血管再充盈時間正常每次擴容后必須評估現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期二液體復(fù)蘇效果的評估除上述臨床指標(biāo)外還應(yīng)密切監(jiān)測以下生理指標(biāo)12乳酸水平：其與膿毒血癥的預(yù)后成相關(guān)性。當(dāng)乳酸，＞4mmol/l時病死率高達(dá)40%，而當(dāng)乳酸＜2mmol/l病死率小于15%。3中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測＞70%，如6小時內(nèi)未達(dá)標(biāo)，病死率顯著增加。Scvo2作為液體復(fù)蘇的一項重要研究終點指標(biāo)，達(dá)標(biāo)者比未達(dá)標(biāo)者生存率高2倍。Scvo2持續(xù)監(jiān)測優(yōu)于間斷監(jiān)測脈搏、動脈收縮壓、或平均動脈壓，CVP(中心靜脈壓)。其中CVP的監(jiān)測十分重要，有研究表明CVP值與30d病死率顯著相關(guān)，目標(biāo)8-10mmHg。當(dāng)CVP升高不超過2mmHg提示心臟對容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)輸液，＞10mmHg。是上限?，F(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期二血管活性藥物的應(yīng)用：米力龍血壓正常，（即低排高阻）心輸出降低、外周血管阻力量增加，多巴酚丁胺有足夠的平均動脈壓5-10ug當(dāng)心肌功能不全和足夠液體復(fù)蘇去甲腎上腺素可以應(yīng)用去甲腎上腺素或多巴胺但多巴胺有更多的不良反應(yīng)。當(dāng)血流動力學(xué)提示有低排高阻或低排低阻（即低血壓）腎上腺素或取代腎上腺素可以加用去甲腎上腺素當(dāng)充分的液體復(fù)蘇后仍然有難以糾正的低血壓和低灌注，需要應(yīng)用血管活性藥物提高組織灌注壓，改善氧的輸送現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期二EGDT的執(zhí)行存在的問題治療過程中缺乏團隊協(xié)作精神，醫(yī)護(hù)人員之間合作不緊密。應(yīng)該加強科室醫(yī)護(hù)協(xié)作，培訓(xùn)專業(yè)的重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)師和護(hù)理隊伍。同時規(guī)范流程，結(jié)合自身醫(yī)院的實際情況，建立相應(yīng)的切實可行的操作規(guī)范。雖然在初始治療及時，但未能在6小時內(nèi)達(dá)標(biāo)。如醫(yī)師操作經(jīng)驗欠缺，不能盡快完成完成PICC，影響液體復(fù)蘇及CVP/ScvO2的監(jiān)測。由于監(jiān)測手段的受限，液體復(fù)蘇時臨床醫(yī)師害怕導(dǎo)致心功能衰竭86%的醫(yī)師認(rèn)為膿毒癥的癥狀不典型，而新生兒膿毒癥的早期表現(xiàn)更不典型，從膿毒癥發(fā)展至膿毒癥休克僅僅需要24小時左右，臨床醫(yī)師缺乏早期識別嚴(yán)重膿毒癥的能力，早期診斷不及時，導(dǎo)致延誤治療。警惕性不夠醫(yī)師操作經(jīng)驗差團隊意識不強現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期二

新生兒膿毒癥的新進(jìn)展：

蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)在新生兒膿毒癥中的應(yīng)用。蛋白質(zhì)組學(xué)：蛋白質(zhì)組學(xué)是后基因時代研究的新領(lǐng)域，利用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)分離和鑒定膿毒癥患者體液（主要是血液和尿液）中差異表達(dá)的蛋白質(zhì)，可用于膿毒癥的早期診斷、病情監(jiān)測、預(yù)后評估，同時對于膿毒癥發(fā)病機制的研究和藥物靶點的發(fā)現(xiàn)都有重要的意義?，F(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期二代謝組學(xué)：膿毒癥時機體對外源性營養(yǎng)物質(zhì)利用度降低，主要供能物質(zhì)葡萄糖氧化供能比例降低，多數(shù)靠分解自身蛋白質(zhì)，動員脂肪組織供能，從而使三大營養(yǎng)物質(zhì)及其代謝比例發(fā)生顯著變化。代謝組學(xué)就是通過檢測氨基酸水平、肉堿和酰胺類濃度、甘油磷脂、及花生四烯酸類代謝產(chǎn)物，發(fā)現(xiàn)血清代謝產(chǎn)物的差異?，F(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期二商洛市中心醫(yī)院持續(xù)前進(jìn)的商洛醫(yī)院

新生兒科現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期二

商洛市新生兒科簡介：

新生兒科專業(yè)技術(shù)人員40人。醫(yī)生8人，其中副主任醫(yī)師3人、主治醫(yī)師1人，住院醫(yī)師5人。護(hù)士32人，其中副主任護(hù)師1人、護(hù)師8人。

新生兒科開設(shè)病床50張，其中NICU病床18張?？剖遗鋫溆械聽柛襻t(yī)療設(shè)備有限公司Babylog8000呼吸機2臺、VN500型呼吸機1臺，CareFusion新生兒雙水平無創(chuàng)呼吸機、瑞士哈美頓醫(yī)療公司CPAP呼吸機、菲利浦醫(yī)療系統(tǒng)心電監(jiān)護(hù)儀、比利時HisenseItd呼吸監(jiān)測板、德爾格醫(yī)療設(shè)備有限公司C2000新生兒保溫暖箱、德國西門子血氣分析儀等醫(yī)療器械，為早產(chǎn)及危重新生兒搶救提供了良好條件。

現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期二對新生兒窒息的新法復(fù)蘇、搶救窒息后多臟器損害包括新生兒缺血缺氧性腦病，顱內(nèi)出血有豐富的臨床經(jīng)驗。開展危重新生兒生命支持與救治、呼吸管理（科開展無創(chuàng)及有創(chuàng)機械通氣，高頻振蕩通氣）與支持、全胃腸外靜脈營養(yǎng)、外周動靜脈同步全自動換血術(shù),UVC/UAC/PICC技術(shù)。開展新生兒多器官功能障礙、新生兒呼吸窘迫綜合癥、極低出生體重早產(chǎn)兒和超低出生體重兒、新生兒膿毒癥或敗血癥等感染性疾病、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒溶血癥和高膽紅素血癥等新生兒危重癥和疾病診治，具有成熟規(guī)范的診療技術(shù)和經(jīng)驗。承擔(dān)產(chǎn)科窒息新生兒的現(xiàn)場搶救，負(fù)責(zé)產(chǎn)科新生兒的醫(yī)療和保健工作。同時承擔(dān)全市新生兒危重病人的搶救、診治。

現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期二朝氣蓬勃的醫(yī)護(hù)團隊：現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期二

優(yōu)秀的護(hù)理團隊讓寶寶每天如同

有媽媽在陪護(hù)。家屬更放心！現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期二建立了母乳庫。讓寶寶的第一口奶安全經(jīng)濟又衛(wèi)生?，F(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期二每日晨會是新的一天的開始

！

現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期二疑難危重患者護(hù)理醫(yī)療雙討論床旁病情討論更直觀床旁護(hù)理討論更個體化現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期二寶寶新的一天從沐浴開始！安裝有水流凈化裝置的專業(yè)洗澡設(shè)備讓寶寶更干凈?。?！現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期二嚴(yán)格規(guī)范的呼吸支持！現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期二請進(jìn)來，走出去。專家進(jìn)科室更能接地氣。業(yè)務(wù)的提高需要不斷的學(xué)習(xí)現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期