彌漫性間質性肺疾病診斷思路

彌漫性間質性肺疾病診斷思路第1頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四概念目前,許多臨床醫(yī)師對彌漫性間質性肺疾病(InterstitialLungDisease,ILD)的概念和分類不清,看到雙肺彌漫性病變就籠統(tǒng)歸為“肺間質纖維化”,從而導致診斷和治療的錯誤,因此有必要對ILD的概念和分類作一解釋。第2頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四肺間質的概念肺間質是指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴組織。肺間質兩種主要成分：（1）細胞成分：占75％，30％～40％是葉間細胞（成纖維細胞、平滑肌細胞、血管周細胞），其余是炎癥細胞、及免疫活性細胞。第3頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四（2）細胞外基質（ECM)：包括基質及纖維成分基質主要是基底膜，由糖蛋白、層連蛋白、纖維連接蛋白等組成纖維成分主要是膠原纖維（70％），其次是彈力纖維在組織學上，相臨肺泡之間的空隙稱作間質腔，其內有毛細血管及淋巴管分布（圖2－10－1）第4頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四概念ILD是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支持結構病變的一組疾病群,病因近200種。由于多數(shù)ILD病變不僅僅局限于肺泡間質,而可累及肺泡上皮細胞、肺毛細血管內皮細胞和細支氣管,并常伴有肺實質受累如肺泡炎、肺泡腔內蛋白滲出等改變,故也稱為彌漫性肺實質疾病(DiffuseParenchymalLungDisease,DPLD)。因此ILD與DPLD所含的概念相同,是所有彌漫性間質性肺病的總稱。第6頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四概念特發(fā)性間質性肺炎(IdiopathicInterstitialPneumonia,IIP)屬于ILD/DPLD中的一種。而特發(fā)性肺纖維化(IdiopathicPulmonaryFibrosis,IPF)屬于IIP中的一種,病理學上稱為UIP(尋常性間質性肺炎)。第7頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四病因分類1、已知病因2、未知病因第8頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四已知病因一、職業(yè)、環(huán)境1、無機粉塵－哇沉著病、石棉肺、煤工塵肺、慢性鈹肺；2、外源性過敏性肺泡炎－有機粉塵(飼鳥者肺等)、嗜熱放線菌、霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、空調－濕化器肺；3、有害氣體、煙霧－二氧化硫、氮氧化物、金屬氧化物、硬質合金熔煉煙霧、烴化氧化物、二異氯甲苯和熱原樹脂等第9頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四二、藥物1、抗腫瘤藥物－博萊霉素、絲裂霉素、白消胺、氨甲碟呤等2、心血管藥物－胺碘酮、肼苯達嗪等3、抗癲癇藥－苯妥英鈉、卡馬西平4、其他藥物抗生素相關的ILD(呋喃妥因等)、口服避孕藥物、違禁藥物(海洛因、阿片)、非甾體類抗炎制劑、口服降糖藥物、水楊酸偶氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、其它(青霉胺、秋水仙堿、金制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、美散痛、中藥柴胡)第10頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四三、治療誘發(fā)和中毒1、氧中毒放射線照射2、放射線照射3、百草枯第11頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四四、感染1、血行播散性肺結核2、病毒性肺炎（CMV、SARS）3、細菌4、真菌(ABPA、卡氏肺囊蟲病)5、BOOP（閉塞性細支氣管炎伴機化形肺炎）第12頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四未明病因一、特發(fā)性間質性肺炎（IIP)：特發(fā)性肺間質纖維化(IPF)/尋常型間質性肺炎（UIP）急性間質性肺炎（AIP）脫屑型間質性肺炎（DIP）呼吸性細支氣管炎伴間質性肺?。≧BILD）非特異性間質性肺炎(NSIP)淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)隱原性機化性肺炎(COP)第13頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四二、自身免疫性肺損傷(肺血管炎)1、繼發(fā)性血管炎相關的ILD（主要見于膠原血管?。侯愶L濕性關節(jié)炎(RA)、進行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、多肌炎和皮肌炎(PM／DM)干燥綜合征、混合性結締組織病(MCTD)、強直性脊椎炎(AS)Siogren綜合征2、原發(fā)性血管炎相關的ILD：Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征、顯微鏡下多血管炎(MPA)、顯微鏡下多血管炎(MPA)伴肺出血、壞死性結節(jié)樣肉芽腫病(NSG)第14頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四三、結節(jié)病四、肺淋巴脈管平滑肌瘤病(PLAM)五、肺泡充填性疾病：Goodpasture綜合征彌漫性肺泡出血綜合征肺泡蛋白沉積癥(PAP)

慢性嗜酸細胞性肺炎(CEP)

肺泡微石癥肺含鐵血黃素沉著癥第15頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四六、淋巴細胞增殖性疾病相關的ILD：

淋巴瘤樣肉芽腫(血管中心性淋巴瘤)七、遺傳性疾病相關的ILD：家族性肺纖維化結節(jié)性硬化病神經(jīng)纖維瘤病Hermansky-Pudlak綜合征Nieman-Pick病Gaucher病Weber-Christian病第16頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四臨床診斷思路關于ILD的診斷,需依靠病史、體格檢查、胸部X線檢查(特別是HRCT)和肺功能測定來進行綜合分析。診斷步驟包括下列三點:首先明確是否是彌漫性間質性肺病(ILD/DPLD);明確屬于哪一類ILD/DPLD;如何對特發(fā)性間質性肺炎(ⅡP)進行鑒別診斷。具體診斷路徑見圖2。第19頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四1、明確是否為彌漫性間質性肺病病史中最重要的癥狀是進行性氣短、干咳和乏力。多數(shù)ILD患者體格檢查可在雙側肺底聞及Velcro啰音。晚期病人缺氧嚴重者可見紫紺。胸部X線對ILD/DPLD的診斷有重要作用。疾病早期可見磨玻璃樣改變,更典型的改變是小結節(jié)影、線狀(網(wǎng)狀)影或二者混合的網(wǎng)狀結節(jié)狀陰影。肺泡充填性疾病表現(xiàn)為彌漫性邊界不清的肺泡性小結節(jié)影,有時可見含氣支氣管征,晚期肺容積縮小可出現(xiàn)蜂窩樣改變。第22頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四肺功能檢查主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能(DLCO)下降。動脈血氣分析可顯示不同程度的低氧血癥,而二氧化碳潴留罕見。第23頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四肺間質疾病影像學表現(xiàn)1、AIDS、PC（卡氏肺囊蟲肺炎）卡氏肺囊蟲感染引起的一種特殊的間質性肺炎，常見于營養(yǎng)不良及免疫功能低下者，如先天性免疫缺陷病和AIDS患者、腫瘤放化療、免疫抑制劑治療或大劑量應用激素治療者。本病的發(fā)病多在應用某種免疫抑制療法2~3個月期間內，在1個半月以內發(fā)病者甚少，而在3個月以后發(fā)病者也明顯減少。第24頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四影像學表現(xiàn)－胸部X線：(1)早期無明確異?；騼H見肺紋理增粗;病情進展時出現(xiàn)雙肺透亮度下降并呈毛玻璃樣變,以雙側下肺為重(2)表現(xiàn)為雙側對稱或不對稱病變,近肺門區(qū)、內下肺野明顯,肺門未見腫大淋巴結影,兩肺均勻性，完全性實變,呈毛玻璃樣陰影,有時其內可見支氣管征像。(3)呈網(wǎng)狀結節(jié)影及斑片狀影,部分融合成片狀模糊陰影;也有在毛玻璃樣陰影基礎之上,遍布全肺的濃密的云團狀陰影。

第25頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四胸部CT表現(xiàn)可以清楚地觀察到濃密的片狀陰影累及肺實質及間質,小葉間隔增厚,以肺門周圍及以下肺葉明顯,實變影之中亦可見支氣管影像;還可發(fā)現(xiàn)自肺門、肺野至胸膜下的毛玻璃樣及密度更高的片狀陰影?？煞譃?型1)毛玻璃型:表現(xiàn)為肺部多發(fā)毛玻璃樣不透明區(qū),較特征的是在這些區(qū)域能分辨肺血管2)片斑型:最常見,表現(xiàn)為雙側均勻或不均勻斑片影3)間質型:表現(xiàn)為線狀或網(wǎng)狀肺小葉間隔增厚,均勻或不均勻。

第26頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第27頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第29頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第31頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第32頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四免疫低下宿主肺炎患者，男性，18歲；腎病綜合征、長期服用激素、免疫抑制劑活動后胸悶、氣促血氣分析：I型呼吸衰竭；第34頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第36頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第37頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第38頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第39頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第40頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四狼瘡性腎炎、免疫損害宿主肺炎患者，男性，17歲；干咳，活動后胸悶、氣促血氣分析：I型呼吸衰竭；第41頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第42頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第43頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第44頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第45頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第46頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第47頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第48頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第49頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第50頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第51頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第52頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第53頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第54頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四組織細胞增生癥X第55頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四組織細胞增生癥X第56頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四韋氏肉芽腫第57頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第58頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四特發(fā)性肺纖維化第59頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四結節(jié)病第60頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四白塞氏病第61頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四白塞氏病第62頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四肺泡蛋白沉著癥第63頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四2、屬于哪一類ILD/DPLD?(1)詳實的病史是基礎:包括環(huán)境接觸史、職業(yè)史、個人史、治療史、用藥史、家族史及基礎疾病情況。

(2)胸部X線影像(特別是HRCT)特點可提供線索:根據(jù)影像學的特點、病變分布、有無淋巴結和胸膜的受累等,可對ILD/DPLD進行鑒別診斷。第64頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四①病變以肺上葉分布為主提示肺朗格漢斯組織細胞增生癥(PLCH)、囊性肺纖維化和強直性脊柱炎。②病變以肺中下葉為主提示癌性淋巴管炎、慢性嗜酸細胞性肺炎、特發(fā)性肺纖維化以及與類風濕關節(jié)炎、硬皮病相伴的肺纖維化。③病變主要累及下肺野并出現(xiàn)胸膜斑或局限性胸膜肥厚提示石棉肺。④胸部X線呈游走性浸潤影提示變應性肉芽腫性血管炎、變應性支氣管肺曲菌病、慢性嗜酸細胞性肺炎。第65頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四⑤氣管旁和對稱性雙肺門淋巴結腫大強烈提示結節(jié)病,也可見于淋巴瘤和轉移癌。⑥蛋殼樣鈣化提示矽肺和鈹肺。出現(xiàn)KeleyB線而心影正常時提示癌性淋巴管炎,如果伴有肺動脈高壓,應考慮肺靜脈阻塞性疾病。⑦出現(xiàn)胸膜腔積液提示類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物反應、石棉肺、淀粉樣變性、肺淋巴管平滑肌瘤病或癌性淋巴管炎。⑧肺容積不變和增加提示并存阻塞性通氣障礙如肺淋巴管平滑肌瘤病、PLCH等。第66頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四(3)支氣管肺泡灌洗檢查①找到感染原,如卡氏肺孢子蟲;②找到癌細胞;③肺泡蛋白沉積癥:支氣管肺泡灌洗液呈牛乳樣,過碘酸-希夫染色陽性;④含鐵血黃素沉著癥:支氣管肺泡灌洗液呈鐵銹色并找到含鐵血黃素細胞;⑤石棉小體計數(shù)超過1/ml:提示石棉接觸。分析支氣管肺泡灌洗液細胞成分的分類在某種程度上可幫助區(qū)分ILD/DPLD的類別。第67頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四(4)實驗室檢查①抗中性粒細胞胞漿抗體:見于韋格納肉芽腫;②抗腎小球基底膜抗體:見于肺出血腎炎綜合征;③針對有機抗原測定血清沉淀抗體:見于外源性過敏性肺泡炎;④特異性自身抗體檢測:提示相應的結締組織疾病。第68頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四3、特發(fā)性間質性肺炎鑒別診斷如經(jīng)上述詳實地詢問病史、必要的實驗室和支氣管肺泡灌洗檢查及胸部影像學分析,仍不能確定為何種ILD/DPLD,就應歸為特發(fā)性間質性肺炎。特發(fā)性間質性肺炎包括:特發(fā)性肺纖維化(病理學上稱為尋常型間質性肺炎)、脫屑型間質性肺炎、呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病、非特異性間質性肺炎、急性間質性肺炎、淋巴細胞間質性肺炎和隱源性機化性肺炎(參見圖1)。第69頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四其中特發(fā)性肺纖維化/尋常型間質性肺炎最常見,占所有特發(fā)性間質性肺炎的60%以上,非特異性間質性肺炎次之,而其余類型的特發(fā)性間質性肺炎相對少見。特發(fā)性間質性肺炎的最后確診,除了特發(fā)性肺間質纖維化可以根據(jù)病史、體征、支氣管肺泡灌洗檢查及胸部HRCT作出臨床診斷外,其余特發(fā)性間質性肺炎的確診均需依靠病理診斷。第70頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四總之,對于臨床懷疑為DPLD患者,首先需進行詳細的臨床評估,包括病史、體格檢查、胸部X線片和肺功能檢查。據(jù)此,患者分成兩組:一組患者由于其相關病情或基礎疾病,臨床上無IIP的典型表現(xiàn);另一組則有典型的IIP表現(xiàn)。后者應該進行HRCT檢查,此組可分為四類:第71頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四①具有典型的臨床特征,能明確診斷特發(fā)性肺纖維化(IPF)/普通型間質性肺炎(UIP);②無IPF的典型臨床表現(xiàn);③臨床特征可以診斷另一種DPLD,例如PLCH;④懷疑其他類型的DPLD。對于②或④組的患者需進行經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)或支氣管肺泡灌洗(BAL),如仍不能明確診斷則需作開胸肺活檢。第72頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四附錄免疫損害宿主肺炎治療原則1、甲強龍沖擊治療；2、全面抗感染：重拳出擊、降階梯治療；3、輕度負平衡：速尿或托拉噻咪針微泵；4、營養(yǎng)支持；5、對癥治療