強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎一·患有強(qiáng)直性脊柱炎的名人2二·強(qiáng)直性脊柱炎對(duì)年輕生命的摧殘34三·結(jié)合病例談一談對(duì)AS的理解患者老年男性，因腰骶部疼痛30余年，右眼充血一月余入院?；颊叱科鸹蚓米蟀Y狀較重，活動(dòng)后癥狀緩減輕，近20年逐漸出現(xiàn)彎腰駝背畸形，并有腰椎頸椎活動(dòng)受限，患者未進(jìn)行系統(tǒng)治療。一月前出現(xiàn)右眼充血伴視力下降，患者應(yīng)用眼藥水效果欠佳，昨日在我院眼科門診行球后注射，考慮葡萄膜炎，為進(jìn)一步治療入院。常規(guī)肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)胸部脂肪疝，胸外科會(huì)診：有手術(shù)指征。

查體：體溫正常，雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕羅音，心音有力，律規(guī)整，胸廓擴(kuò)展范圍<2.5cm，腰椎前凸變平，腰椎活動(dòng)受限，上肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形腫痛。髖關(guān)節(jié)外旋及內(nèi)收時(shí)疼痛，骨盆按壓時(shí)疼痛，枕壁試驗(yàn)（+），Schober試驗(yàn)（+），雙側(cè)Patrick試驗(yàn)（+）

56概述強(qiáng)直性脊柱炎是一種附著點(diǎn)炎癥，而脊柱上的附著點(diǎn)最多，故腰椎、頸椎、胸椎段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化，髖關(guān)節(jié)也常常受累，其它周圍關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。7流行病學(xué)AS的好發(fā)人群為青壯年男性，該患者30年前發(fā)病，該患者發(fā)病時(shí)屬于好發(fā)人群。臨床上AS90%患者HLA-B27陽(yáng)性，該患者HLA-B27陽(yáng)性。8HLA---B271：AS患者HLA-B27可以為陰性。2：HLA-B27陽(yáng)性可以進(jìn)步明確我們對(duì)AS的診斷。3：當(dāng)患者HLA-B27陽(yáng)性，而又缺乏診斷AS的證據(jù)時(shí)，我們可以結(jié)合患者自身其他情況診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎。9病理

附著點(diǎn)炎是指肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等附著于關(guān)節(jié)部位的非特異性炎癥、纖維化以及骨化，為本病的基本病變。骶髂關(guān)節(jié)是本病最早累計(jì)的部位。病理為滑膜炎，軟骨變性、破壞，軟骨下骨板破壞以及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等。反復(fù)炎癥可導(dǎo)致附著點(diǎn)侵蝕、附近骨髓炎癥、水腫、炎癥的修復(fù)和脂肪化生，乃至受累部位的新骨形成關(guān)節(jié)消失。典型的晚期表現(xiàn)是出現(xiàn)椎體方形變、韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣”變等。

葡萄膜炎和虹膜炎不少見，本患者就是因虹膜炎到院就診。1011臨床表現(xiàn)1：癥狀

（1）腰和脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，癥狀持續(xù)≥6周。（2）夜間痛或晨僵明顯。（3）活動(dòng)后緩解。（4）足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病。（5）虹膜炎現(xiàn)在癥或既往史。（6）AS家族史或HLA-B27陽(yáng)性。（7）非甾體抗炎藥能迅速緩解癥狀。122：體征

常見體征為骶髂關(guān)節(jié)壓痛，脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)受限，胸廓活動(dòng)度降低，枕墻距>0等。在該患者身上上述體征均可體現(xiàn)。133：實(shí)驗(yàn)室檢查

無(wú)特異性指標(biāo)，RF陰性，活動(dòng)期可有血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白尤其是lgA升高。90%左右的患者HLA-B27陽(yáng)性。4：影像學(xué)檢查

常規(guī)X線，MR及CT檢查

14診斷修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無(wú)改善；

腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限；

胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別正常人。

2、放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)同紐約標(biāo)準(zhǔn)）：

雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。

3、診斷：

肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)者。

可能AS：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)該患者可以確診。

151617鑒別診斷1·腎臟疾?。夯颊呖沙霈F(xiàn)小便異常和腎區(qū)叩擊痛。尿液常規(guī)和腎臟CT可以進(jìn)一步鑒別。本病例尿常規(guī)均在正常值之內(nèi)。2·腰椎間盤突出：患者疼痛性質(zhì)為活動(dòng)后疼痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，并可累計(jì)腿部。累計(jì)馬尾神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)會(huì)陰區(qū)感覺障礙。該病僅限于脊柱，無(wú)疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身癥狀，所有實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉均正常?？梢酝ㄟ^(guò)MRI及CT進(jìn)一步鑒別得到確診。本病例CT及MRI不支持腰椎間盤的診斷。3·夏季吹空調(diào)受涼后，小血管收縮，腰部肌肉缺血缺氧，引起肌肉酸痛，但病程較短。熱敷后癥狀可減輕。本病例病程較長(zhǎng)，及之不符。184·類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多累及中年女性，類風(fēng)濕常侵犯第一頸椎，很少有骶髂關(guān)節(jié)及脊柱病變。外周關(guān)節(jié)多對(duì)稱性受累，四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性率60%~95%。綜合上述癥狀診斷類風(fēng)濕無(wú)證據(jù)。19治療目的在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置，防止畸形。要達(dá)到上述目的，關(guān)鍵在于早期診斷早期治療，采取綜合措施進(jìn)行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。20具體措施鍛煉：適當(dāng)?shù)腻憻掦w育療法對(duì)各種慢性疾病均有好處，對(duì)AS更為重要?？杀３旨怪纳韽澢?，防止畸形。保持胸廓活動(dòng)度，維持正常的呼吸功能。保持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。21AS簡(jiǎn)易體操22232425非甾體抗炎藥

：有消炎止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣?zhàn)饔?。副作用為胃腸反應(yīng)、腎臟損害、延長(zhǎng)出血時(shí)間等，妊娠及哺乳期婦女，更應(yīng)特別注意。26抗風(fēng)濕藥：

柳氮磺胺吡啶

SSZ是5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮復(fù)合物，80年代開始用于治療AS。副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功改變等，但均少見。用藥期間宜定期檢查血象及肝腎功能。

27免疫抑制劑：免疫抑制劑是對(duì)機(jī)體的免疫反應(yīng)具有抑制作用的藥物，能抑制及免疫反應(yīng)有關(guān)的細(xì)胞。臨床使用甲氨蝶呤副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等，用藥期間定期查肝功和血象，忌飲酒。

28生物制劑：腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑等（如益賽普、阿達(dá)木單抗等）是目前治療AS等脊柱關(guān)節(jié)疾病的最佳選擇但是價(jià)格昂貴，有條件者應(yīng)盡量選擇。29本病例的治療由于該患者合并胸部脂肪疝，目前已轉(zhuǎn)至胸外科擇期手術(shù)。對(duì)于AS的處理1：應(yīng)用非甾體抗炎藥對(duì)癥處理。2：目前合并右眼葡萄膜炎，嚴(yán)重者會(huì)引起失明，在排除