慢性非癌性疼痛的治療課件

慢性非癌痛的治療第一節(jié)概述一、慢性非癌痛的危害（一）慢性非癌痛的治療現(xiàn)狀慢性非癌痛(CNCP)——指持續(xù)時間超過3個月的非惡性腫瘤引起的疼痛。常見的ＣＮＣＰ：關節(jié)痛、腰背痛、三叉神經痛、帶狀皰疹后遺神經痛、糖尿病外周神經痛等發(fā)病率：全球約有2億３千萬患者，其中發(fā)達國家約占30%70~80%CNCP患者未得到應有的重視和充分治療西班牙：524例慢性腰背痛患者中29%未得到治療，僅46%接受藥物治療本報訊

退休教師張女士，平時性格開朗，家庭和睦。三月前不幸患上帶狀皰疹，現(xiàn)在皰疹雖然治愈了，可遺留下了持續(xù)電擊樣皰疹痛，令她痛不欲生。在鼓樓醫(yī)院進行3周疼痛治療無效后，張女士想自殺結束痛苦，全家人只好輪流看管張女士。（三）慢性非癌痛治療誤區(qū)

“疼痛是一種癥狀,而不是病,病好了自然就不痛”阿片類藥物治療慢性疼痛的誤區(qū)：1.擔心引起成癮性、藥物濫用；ＷＨＯ對藥物依賴性的定義：使人處于一種特殊的精神狀態(tài)（精神依賴性），對毒品產生強烈渴求，追求“欣快”效應，出現(xiàn)覽藥行為和頻繁使用毒品，進而產生身體依賴性，若中斷使用毒品將會產生嚴重反應（戒斷癥狀）。精神依賴性：用藥目的是追求精神效應，追求欣快感，有強烈的渴求感，出現(xiàn)覽藥行為等，是一種心理反應。身體依賴性：是一種生理反應，大多數人長期使用具有依賴性的藥物，突然停藥后會出現(xiàn)戒斷癥狀，表現(xiàn)為流涕、流淚、哈欠、腹痛、腹瀉、周身疼痛等。降低藥物依賴性的措施：ａ．制成控釋劑，緩釋劑：無藥物峰效應ｂ．與非甾體類鎮(zhèn)痛藥配伍，制成復方制劑

因此，當今的鎮(zhèn)痛藥減少了依賴性的發(fā)生，比十幾年前的藥更加安全，使用起來更放心！二、慢性非癌痛的治療目的１．緩解疼痛；２．改善功能狀態(tài)：身體和精神狀態(tài)三、慢性非癌痛的常用治療方法１．藥物治療（１）非阿片類：解熱鎮(zhèn)痛藥或非甾體類抗炎藥（２）弱阿片類：如曲馬多、可待因（３）強阿片類：嗎啡、芬太尼、哌替啶（４）輔助用藥：三環(huán)類抗抑郁藥、膜穩(wěn)定藥（５）局部麻醉藥：布比卡因、羅哌卡因２．非藥物治療：（１）理療、針灸、熱療、冷療等（２）精神療法：精神放松生物反饋認知行為治療慢性非癌痛多采用藥物與非藥物相結合方法進行治療。第二節(jié)

阿片類藥物在非癌痛治療中的

合理使用二、強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則

（國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部，2003.12）１．病人年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋病人、截癱病人除外）；２．中度到重度的慢性疼痛（VAS評分≥5分）；３．慢性非癌痛診斷明確的病人（暫限定于帶狀皰疹后遺神經痛；骨、關節(jié)疼痛；腰背痛；神經、血管性疼痛；神經源性疼痛）；4.病人沒有阿片類藥物濫用史；5.采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應慎重選擇對疼痛病人有效的用藥處方，并進行藥物劑量滴定和治療方案的調整；6.必須僅由一位被授權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與病人建立長期的治療關系；7.在使用強阿片類藥物之前，病人和醫(yī)師必須對治療方案和預期效果達成共識。8.病人必須簽署知情同意書；9.按照三階梯止痛療法中按時給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應連續(xù)給予，強調功能改善并達到充分緩解疼痛的目的；10.開始治療后，病人應至少每周就診一次，以便調整處方;11.每次就醫(yī)時應注意評估的指標包括：（1）鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）；（2）功能狀態(tài)（身體和精神）；（3）與阿片類藥物相關的副作用；15.疼痛治療旨在緩解病人軀體和精神上的痛苦,必要時應采取綜合治療措施;16.應建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過程中不同時期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用及異常行為;17.若發(fā)現(xiàn)病人同時找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應停藥。三、強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的臨床應用（一）多瑞吉（Duragesic）枸緣酸芬太尼制成的透皮貼劑１．臨床藥理

2.5mg/d、5.0mg/d、7.5mg/d、10mg/d每小時經皮透至體內的芬太尼分別為：

25μg/h、50μg/h、75μg/h、100μg/h約與嗎啡片等效分別為60mg/d、120mg/d、180mg/d和240mg/d初次貼皮后2h血漿中即可檢出芬太尼,8～12h后達峰,最佳鎮(zhèn)痛效果開始于10h以后。初次貼皮后的24h、48h和72h的吸收率,分別是47%、88%和94%。有效血藥濃度一般可持續(xù)72h。芬太尼在肝內降解為正芬太尼,它無生物活性,75%經糞便、其余經腎由尿排除。單劑用藥后消除半衰期是16h～17h。相同劑量下,老年人的血藥濃度高于年輕人。徐慶等報道：46例起始劑量為25μg/h，有效劑量為(43±18)μg/h療程為(18±6)d總有效率為94.74%其中7例不能耐受惡心、嘔吐、頭暈而退出試驗張安生等報道：50例CNCP病人，分為兩組，分別交叉服用多瑞吉和嗎啡緩釋片各兩周。多瑞吉：25、50、75、100μg/h

嗎啡：嗎啡緩釋片為30mg/片結果：兩種藥物均緩解疼痛，但不能取得令人滿意的效果多瑞吉和嗎啡分別有５人和６人因療效不好或副作用太大而退出治療兩種藥物的副作用主要為惡心嘔吐：（69%vs48%）便秘（44%vs56%）更多的病人愿意選擇多瑞吉，主要原因后為者副作用較輕無藥物依賴多瑞吉的副作用不可掉以輕心！

2005年7月15日，美國食品藥物管理局ＦＤＡ宣布對美國強生制藥公司生產的鎮(zhèn)痛藥——芬太尼透皮貼劑（商品名：多瑞吉止痛貼）可能導致120名患者死亡的案例展開調查。同一天，ＦＤＡ在其官方網站刊發(fā)警示，指出該藥可能導致嚴重的呼吸抑制，要求患者謹遵醫(yī)囑，慎用此藥。用于CNCP的治療每12h服用1次;劑量根據疼痛的嚴重程度和既往鎮(zhèn)痛用藥史。其原則是:從小劑量開始服藥,24～26h調整劑量1次;如有必要,每次服藥劑量增加25%～50%,無需增加給藥次數;突發(fā)性疼痛發(fā)作時給予相當于1/4～1/3劑量的即釋型羥考酮;如果每日使用即釋型阿片類藥物控制突發(fā)性疼痛超過2次,則需要提高每次服用羥考酮控釋片的劑量。內服方法:羥考酮控釋片必須整片吞服,不得咀嚼或碾碎。禁忌證：缺氧性呼吸抑制、顱腦外傷；麻痹性腸梗阻、急腹癥、胃排空延遲、慢性便秘慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心臟病、慢性支氣管哮喘、高碳酸血癥；羥考酮過敏；中重度肝功能障礙、重度腎功能障礙；孕婦及哺乳婦女等。Milligan等（2001年）報道，301例應用多瑞吉治療的慢性非癌痛病人，藥物濫用/依賴性的發(fā)生率為1％,戒斷綜合征為3％。國內張安生報道50例慢性非癌痛病人使用嗎啡控釋片或多瑞吉治療，未發(fā)現(xiàn)有阿片類藥物成癮病例。迄今為止，強效阿片類藥物長期治療CNCP未見出現(xiàn)嚴重的藥物依賴性。小結CNCP治療可參考三階梯治療方案，在其他臨床鎮(zhèn)痛方法無效時，就可考慮采用阿片類藥物治療，目前可用于治療CNCP的強阿片類藥物主要有多瑞吉、嗎啡控釋片和鹽酸羥考酮控釋片，某些強阿片類藥物的臨床應用經驗及安全性問題仍有待進一步豐富和探討。第三節(jié)慢性神經病理性疼痛的治療一、病因二、診斷1.病史2.神經檢查注意有無感覺異?；蚋杏X缺失肌電圖、神經傳導試驗－－外周神經影像學：有無神經根壓迫目前幾乎沒有嚴格的診斷標準三、類型主要分為中樞痛和外周痛

中樞痛原發(fā)病可能在中樞神經系統(tǒng)，主要為腦干、丘腦、皮質損傷和腫瘤等。疼痛的位置可能位于皮膚表面，或為深部疼痛，疼痛特征也不具有某種特定的特征。外周痛：如帶狀皰疹后遺神經痛、幻肢痛、糖尿病周圍神經病變、各種神經卡壓綜合征

四、治療（一）抗抑郁藥物1.三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclicantidepressants,TCAs):包括阿米替林、地昔帕明及去甲替林其鎮(zhèn)痛效應與抗抑郁效應無關,如阿米替林每日鎮(zhèn)痛劑量平均為75mg,低于其抗抑郁劑量(150～300mg),鎮(zhèn)痛作用在服藥后1～7d起效,而抗抑郁作用通常需2周。作用機理:(1)阻止5－HT和NE的再攝取;(2)鈉離子通道阻滯作用;(3)天門冬氨酸(NMDA)受體阻滯作用。2.非三環(huán)類抗抑郁藥帕羅西汀、曲唑酮、麥普替林、安非他酮等(二)抗驚厥藥物1.鈉離子通道阻滯劑:包括抗驚厥藥卡馬西平、苯妥英鈉和拉莫三嗪,抗