病歷書寫的規(guī)范總結(jié)

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病歷書寫規(guī)范有關(guān)要求及重點歸納總結(jié)

目錄

一、基本要求1、一般要求2、對書寫時間的要求3、對病歷中簽字的要求二、病歷書寫格式與內(nèi)容要求1、入院記錄2、病程記錄

3、有關(guān)下醫(yī)囑后病程記錄書寫要求1)下病危醫(yī)囑

2)下特別診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑3)下會診醫(yī)囑4)下手術(shù)醫(yī)囑5)下輸血醫(yī)囑

6)下介入、導(dǎo)管置入等醫(yī)囑4、醫(yī)囑記錄5、出院記錄6、院感調(diào)查表7、其他內(nèi)容要求三、首頁填寫要求四、病歷排列順序五、病歷質(zhì)量評定標準六、病歷中需使用紅筆處2

一、基本要求1、一般要求

1)病歷書寫，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫年、月、日和時間，時間采用24小時制記錄。

2)各種記錄開始皆應(yīng)頂格書寫。

3)包括上級醫(yī)師審簽均應(yīng)用紅筆，簽名注明簽修日期年月日時分。4)使用筆為藍黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料（麻醉記錄單、出院記錄、門診病歷）可用蘭或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

5)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保存原記錄明白可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

6)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以用外文。

7)經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師。2、對書寫時間的要求1）入院記錄：24小時內(nèi)完成2）首次病程記錄：8小時內(nèi)完成3）入院診斷：48小時內(nèi)完成4）搶救記錄：搶救后6小時內(nèi)完成5）修改病歷：72小時內(nèi)完成6）長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上7）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)8）死亡病歷探討記錄：死亡后一周內(nèi)探討

9）階段小結(jié)：每月一次，交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)10）手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成11）術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)后即時書寫

12）麻醉后：對患者應(yīng)進行隨訪，術(shù)后72小時內(nèi)完成麻醉后隨訪記錄和麻醉總結(jié)。

13）接班記錄：接班后24小時內(nèi)完成14）轉(zhuǎn)入記錄：接班后24小時內(nèi)完成15）出院記錄：出院后24小時內(nèi)完成

16）死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘17）醫(yī)院感染調(diào)查記錄：入院后24小時內(nèi)將楣欄內(nèi)容填寫并簽名，凡手3

術(shù)或操作或病原學(xué)檢查或細菌室對藥敏出報告均應(yīng)在24小時內(nèi)填寫

18）prn醫(yī)囑有效時間：在24小時以上經(jīng)治醫(yī)師注明中止時間后失效，寫

在長期醫(yī)囑內(nèi)

19）臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效

20)普通會診：24小時內(nèi)完成（三甲標準）

21)急會診：應(yīng)以最快速度趕到并及時會診，不超過十分鐘到場。22)有創(chuàng)診療操作記錄：應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫

23)主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成（現(xiàn)要求主治24小時內(nèi)首次查房，主任在48小時內(nèi)首次查房）24）24小時內(nèi)入、出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。25）24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。3、對病歷中簽字的要求

1）上級醫(yī)師修改病歷用紅墨水筆簽名。

2）特別檢查、特別治療、手術(shù)試驗室性臨床治療，對需取得患者書面同意方可經(jīng)行的醫(yī)療活動等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證，注明何側(cè)哪一指）。不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。患者因病無法簽字時應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。（近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字，為搶救患者，在法定代理人或近親屬，關(guān)系人無法及時簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或被授權(quán)的負責(zé)人簽字，代簽者應(yīng)注明與患者關(guān)系。）為搶救患者，法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。

3）因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明狀況時，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書，并及時記錄，代簽字者應(yīng)注明與患者關(guān)系。

4）初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側(cè)由書寫入院病歷或入院記錄者簽名，寫上日期時間。

5）入院診斷患者住院后48小時內(nèi)，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷，必需在入院后48小時內(nèi)完成，簽名并注明日期時間，寫在入院病歷或入院記錄中線左側(cè)。4

6）修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷）上級醫(yī)師用紅筆做出修正診斷，記錄于病史末頁中線左側(cè)、入院診斷的下方，并簽名，注明日期、時間。

7）實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的各項記錄（即病程記錄），應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名，日期、時間。上級醫(yī)師有權(quán)利和義務(wù)修改下級執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄并簽名，一律用紅墨水筆，在審查修改應(yīng)保持原記錄明白可辨，并在簽名的右下角注明修改時間，原則上修改應(yīng)在72小時內(nèi)完成。

8）長期醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）；臨時醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）。9）日常病程記錄，必需有上級醫(yī)師及時做必要的修改、補充并簽名。10）上級醫(yī)師查房記錄必需由查房醫(yī)師本人審閱簽名并注明時間（年月日時）。

11）搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，或搶救者書寫并簽名，上級醫(yī)師可以根據(jù)狀況補充、修改審簽。搶救必需有主治醫(yī)師以上參與。

12）特別診療記錄由實施醫(yī)師書寫，特別狀況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的記錄應(yīng)由實施醫(yī)師審簽。

13）會診申請，由申請醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽，被邀請科會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有住院總以上資質(zhì)，院外會診需經(jīng)科主任審簽報醫(yī)務(wù)科（處）審批，會診醫(yī)師暫不能解決的問題應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室探討。14）各種病例探討記錄，疑難危重、術(shù)前、死亡病例探討記錄由記錄者簽名，副主任醫(yī)師以上或科主任主持，主持人修改補充并審查。

15）術(shù)前小結(jié)，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)性記錄，術(shù)前小結(jié)必需由主治醫(yī)師以上人員審簽或書寫。

16）手術(shù)記錄，由手術(shù)者書寫，特別狀況下可由第一助手書寫，但一助書寫的手術(shù)記錄必需由手術(shù)者簽名。

17）術(shù)后病程錄，術(shù)后首次病程錄由手術(shù)者或第一助手及時書寫，術(shù)后三天須每日書寫病程記錄，可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補充、修改、審簽。

18）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補充、修改、審簽。記錄死亡時間到分鐘。

19）院感表由經(jīng)治醫(yī)師填寫并簽名。

20）各種知情同意書由經(jīng)治醫(yī)師談話，由經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名，麻醉同意書由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。5

21）報告單上檢查者及審核者簽名或蓋印章，重要異常報告或特別標本（如病理）的報告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章，進修醫(yī)師必需在本專業(yè)主管人員指導(dǎo)下操作，其檢查報告由帶教者簽名或蓋印章（以上主要指檢驗科內(nèi)容）。

22）X線報告單認真審核無誤簽名后發(fā)出，CT、MRI、DSA、EKG、腦電圖、超聲、內(nèi)鏡、核素掃描、ECT誰檢查誰報告簽名或蓋章。病理報告由病理科醫(yī)師簽名，尸檢報告應(yīng)有初驗和復(fù)驗醫(yī)師簽名并加蓋科室印章。23）手術(shù)安全核查記錄，適用于各級各類手術(shù)，由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》，如無麻醉醫(yī)師參與，則由手術(shù)者主持并填寫表格，術(shù)中用藥由手術(shù)室護士負責(zé)檢查。按每步填寫此表，在麻醉實施前，手術(shù)開始前，患者離開手術(shù)室前均由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對，共同對病人身份、手術(shù)部位、麻醉方式及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品等內(nèi)容進行核對并記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型及用血量進行核對確認并簽字，此表歸入病案中保管。

24）手術(shù)清點記錄，指巡回護士在手術(shù)終止前對患者在術(shù)中所用血液、器械、敷料等清點的記錄，由巡回護士和手術(shù)器械護士簽名。

25）麻醉術(shù)前訪視記錄，可另立單頁，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

26）麻醉術(shù)后訪視記錄，可另立單頁，或記在麻醉記錄單另一頁麻醉總結(jié)最下面隨訪記錄欄中，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。27）出院記錄主治醫(yī)師或以上人員審簽。手術(shù)風(fēng)險評估表醫(yī)患溝通記錄術(shù)后病人交接記錄二、病歷書寫格式與內(nèi)容1、入院記