尿路感染優(yōu)秀公開課件

尿路感染（urinarytractinfection)概述定義：是由多種病原微生物直接侵襲尿路并生長繁殖引起的非特異性感染。病原微生物主要是細(xì)菌，極少數(shù)為病毒、真菌、衣原體和支原體。好發(fā)于女性，男：女＝1：10，尤為婚育齡女性。男性極少發(fā)生，50歲以后因前列腺肥大，才較多發(fā)生。根據(jù)感染發(fā)生的部位，可分為上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。根據(jù)是否伴有易患因素，可分為單純性尿感和復(fù)雜性尿感。前者不伴易患因素，后者伴有易患因素，易復(fù)發(fā)。長期使用抗生素、尿路器械檢查、長期留置導(dǎo)尿混合感染；尿路結(jié)石患者變形桿菌；敗血癥等血源性感染金黃色葡萄球菌；糖尿病、腎移植、免疫力下降時厭氧菌、真菌（念珠菌、酵母菌）發(fā)病機(jī)理感染途徑上行感染是最常見的感染途徑。理由：尿感的常見致病菌，大都為腸道內(nèi)平時寄生的菌群；女性尿道短，快速排尿后的終末尿液被尿道口周細(xì)菌污染；

尿感再發(fā)者，其尿道口周圍的細(xì)菌較對照組多，且經(jīng)常存在，菌株相同；

女性性生活后，即作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，可培養(yǎng)出與尿道口寄生菌相同的菌株機(jī)體的防御機(jī)能經(jīng)常性排尿?qū)⒓?xì)菌沖出體外；輸尿管膀胱連接處活瓣防止尿液返流；尿PH低，含高濃度尿素和有機(jī)酸，尿過分高張和低張，均不利于細(xì)菌生長；尿路粘膜分泌IgG、IgA，并能通過吞噬細(xì)胞的作用殺菌；男性前列腺液具有抗革蘭陰性腸道細(xì)菌的作用易感因素尿路梗阻是最重要的易感因素。由尿路解剖或功能異常引起，包括結(jié)石、腫瘤、膀胱憩室；其他尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常：如膀胱輸尿管返流、腎發(fā)育不全、多囊腎、海綿腎、腎盂輸尿管畸形，特別后尿道瓣膜病易感因素醫(yī)源性：逆行性操作（導(dǎo)尿、膀胱鏡、逆行腎盂造影等）；留置導(dǎo)尿是重要的易感因素機(jī)體免疫功能下降：慢性肝病、腎病、糖尿病、長期使用免疫抑制劑等；其他：腎乳頭壞死、神經(jīng)性膀胱、代謝性疾病等細(xì)菌的致病力菌毛的作用菌毛有7種，大腸桿菌的菌毛有型（MS）菌毛（膀胱炎）、P（MR）菌毛（腎盂腎炎）、S菌毛；細(xì)菌抗原的作用細(xì)菌莢膜K抗原，具有抵抗多核WBC吞噬和血清的殺菌作用，大腸桿菌富含K抗原，易引起腎盂腎炎。病理急性膀胱炎：粘膜充血、潮紅、上皮細(xì)胞腫脹、粘膜下組織充血、水腫、白細(xì)胞浸潤。急性腎盂腎炎：可侵犯單或雙側(cè)腎臟。腎盂腎盞粘膜充血水腫，表面膿性分泌物，粘膜下細(xì)小膿腫；病灶內(nèi)小管腔中膿性分泌物，小管上皮細(xì)胞腫脹壞死脫落；間質(zhì)白細(xì)胞浸潤、小膿腫形成。病理慢性腎盂腎炎：腎小管上皮細(xì)胞萎縮、退化，小球周圍不同程度纖維組織增生；隨炎癥發(fā)展，纖維組織增生明顯，腎實(shí)質(zhì)損害加重，最終成為“腎盂腎炎固縮腎”，臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)急性膀胱炎膀胱刺激癥狀無全身感染癥狀白細(xì)胞尿、血尿（約30％）致病菌：大腸埃希菌（約占75％）青年婦女25％可為葡萄球菌（凝固酶－）臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎膀胱刺激癥狀、腰痛全身感染中毒癥狀尿常規(guī)同前，血常規(guī)WBC血培養(yǎng)（＋）腎濃縮功能暫時性致病菌：大腸埃希菌為主，其他變形桿菌等，僅5％由球菌引起慢性腎盂腎炎非典型表現(xiàn)形式無癥狀細(xì)菌尿繼發(fā)性高血壓長期低熱發(fā)作性血尿無癥狀細(xì)菌尿一種隱匿型尿感，無任何全身或局部癥狀，僅有尿液變化；尿細(xì)菌培養(yǎng)（+）；多為大腸埃希菌；常在健康人群篩選時，或其他疾病常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)；發(fā)病率隨年齡增長而升高，>60歲婦女，可達(dá)10%慢性腎盂腎炎再發(fā)復(fù)發(fā)：指尿感未治愈，只是病情暫時緩解，在某些因素促發(fā)下，潛伏的細(xì)菌又引起炎癥。一般指停藥后6周內(nèi)由先前同一菌株引起的感染。提示上次治療不徹底。重新感染：指尿感已治愈，細(xì)菌已殺滅，由新的致病菌入侵所致。一般指停藥6周后菌尿再現(xiàn)，菌株與前次感染不同。與機(jī)體免疫力下降有關(guān)并發(fā)癥G-桿菌敗血癥常繼發(fā)于尿路梗阻、尿路器械檢查或腎乳頭壞死等寒戰(zhàn)高熱，甚至休克預(yù)后差，死亡率高腎結(jié)石和尿路梗阻變形桿菌可分解尿素產(chǎn)生尿素酶，尿液呈堿性，尿內(nèi)磷酸鹽超飽和易形成結(jié)石腎盂積液、腎損實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)臨床意義：尿含菌數(shù)105/ml(+)；<104/ml(-)；104~

105/ml

(±)球菌數(shù)103~104/ml(+)，球菌繁殖速度慢較嚴(yán)重膀胱刺激征，尿中較多WBC，菌數(shù)102/ml，大腸桿菌或腐物寄生球菌男性，膿尿，菌數(shù)102/ml短期留置導(dǎo)尿的病人，菌數(shù)為103~

104/ml

尿細(xì)菌定量培養(yǎng)注意點(diǎn)在用抗生素前或停用抗生素5天后留尿標(biāo)本為使尿液在膀胱內(nèi)停留時間較長，一般6～8h，有足夠繁殖時間，并取晨第一次尿作為標(biāo)本留尿時嚴(yán)格無菌操作多次普通培養(yǎng)(-)，應(yīng)作高滲培養(yǎng)，提高陽性率L型菌株（原漿菌株）定義：由于致病菌在抗生素、或補(bǔ)體、抗體、溶菌酶的作用下，胞膜破裂，僅存原漿質(zhì)，但仍長期保持生命力，一旦環(huán)境好轉(zhuǎn)，可恢復(fù)原型，使尿感復(fù)燃。這些細(xì)菌由Lister發(fā)現(xiàn)特點(diǎn)：僅能生存于高滲環(huán)境（如腎髓質(zhì)），在普通培養(yǎng)基中不能生長其他輔助檢查血清學(xué)檢查：尿抗體包裹細(xì)菌檢查腎功能檢查：以小管功能損害為主X線檢查：腹部平片、IVPIVP適應(yīng)癥：女性尿感經(jīng)7～10天抗菌治療無效者，或再發(fā)性尿感，而首發(fā)者不做，可行B-us檢查，了解尿路梗阻；男性首次尿感MRI、B-us、放射性核素等診斷真性細(xì)菌尿：膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；導(dǎo)尿或清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)105/ml。如果臨床無尿感癥狀，則要求二次中段尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)均105/ml，且為同一菌種，才可確診定位診斷膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法：操作復(fù)雜、費(fèi)時、科研用免疫熒光尿沉渣抗體包裹細(xì)菌(ACB)尿白細(xì)胞管型、尿滲透壓、2-MG等臨床表現(xiàn)：全身感染癥狀致病菌為少見類型（變形、綠膿等）復(fù)雜性尿感鑒別診斷發(fā)熱性疾病急腹癥尿道綜合征慢性腎炎腎結(jié)核尿道綜合征一組最常見的與尿感有關(guān)的癥候群，有膀胱刺激癥狀，3次細(xì)菌定量培養(yǎng)（-），排除結(jié)核菌、真菌和厭氧菌感染可確診。婦女很常見，約占50％分兩類：感染性尿道綜合征，約占75％多由致病微生物引起，有白細(xì)胞尿；非感染性尿道綜合征，無白細(xì)胞尿，與焦慮性精神狀態(tài)有關(guān)腎結(jié)核結(jié)核中毒癥狀腎外結(jié)核病灶存在膀胱刺激癥狀明顯反復(fù)尿細(xì)菌學(xué)檢查可見TB菌一般抗生素治療無效腎盂腎炎膀胱炎臨床表現(xiàn)全身+局部局部白細(xì)胞管型有無尿ACB＋－尿NAGN尿2-MGN尿滲透壓、比重N尿PHN膀胱沖洗滅菌法尿培養(yǎng)尿細(xì)菌數(shù)不變減少治療抗菌素可自限慢性腎炎慢性腎盂腎炎腎小球病變重輕腎小管病變輕重蛋白尿多，非選擇性少，選擇性尿菌培養(yǎng)陰陽X線B超雙腎縮小大小不等，表面不平抗炎效果無效有效治療原則首選對G－桿菌有效的抗生素選用腎毒性小、在尿和腎臟高濃度的抗生素對嚴(yán)重感染、混合感染可選擇聯(lián)合用藥療程不同：單劑療法、短療程膀胱炎；14天療法腎盂腎炎急性膀胱炎單劑療法：SMZco6#；氧氟沙星0.4頓服優(yōu)點(diǎn)：簡便、費(fèi)用低，副作用少缺點(diǎn)：不適于DM、復(fù)雜性尿感、男性尿感3天療法：SMZco2#bid；氧氟沙星0.2tid；阿莫西林0.5qid治愈率與長療程治療相似，副作用少急性腎盂腎炎輕度：有效抗生素14天療程po，藥物同3天療法較嚴(yán)重：指T>38.5°C，血WBC，感染中毒癥狀明顯者，imoriv重癥：主要指復(fù)雜性腎盂腎炎，易發(fā)生G－桿菌敗血癥，聯(lián)合用藥iv慢性腎盂腎炎兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用療程延長，2~4W敏感細(xì)菌抗生素分組，交替使用，2~4M長期抑菌療法，6M~1y~2y療效評定見效：治療后復(fù)查菌尿陰轉(zhuǎn)治愈：療程結(jié)束后癥狀消失，菌尿陰轉(zhuǎn)，于第2、6周復(fù)查尿菌陰性治療失?。函煶?/p>