急性呼吸困難診療對(duì)策

急性呼吸困難診療對(duì)策第1頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五急性呼吸困難診療對(duì)策一、呼吸困難概述二、呼吸困難病因分類診療對(duì)策三、伴隨癥狀與疾病第2頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五急性呼吸困難診療對(duì)策一、呼吸困難概述二、呼吸困難病因分類診療對(duì)策三、伴隨癥狀與疾病第3頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五呼吸困難主觀上客觀上感到空氣不足呼吸費(fèi)力表現(xiàn)呼吸費(fèi)力重者鼻翼煽動(dòng)，張口聳肩紫紺端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動(dòng)呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變呼吸困難概念呼吸困難概述急性呼吸困難:病程三周以內(nèi)的呼吸困難第4頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五呼吸困難概述—病情危重癥侯第5頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五呼吸困難概述—診斷原則系統(tǒng):呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)有序:分清輕重緩急，首先排除危及生命的急癥、重癥快捷:盡快判斷是否為危及患者生命的急癥、重癥，以減少呼吸困難診斷過程中存在的危險(xiǎn)性準(zhǔn)確:力求準(zhǔn)確判斷呼吸困難的性質(zhì)及程度，盡早針對(duì)病因治療第6頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五治療原則

保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

呼吸困難概述第7頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五急性呼吸困難診療對(duì)策一、呼吸困難概述二、呼吸困難病因分類診療對(duì)策三、伴隨癥狀與疾病第8頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五呼吸困難病因分類診療對(duì)策肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難第9頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五呼吸困難病因分類診療對(duì)策肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難第10頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五肺源性呼吸困難第11頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五肺源性呼吸困難急性呼吸道梗阻自發(fā)性氣胸支氣管哮喘肺栓塞急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）呼吸衰竭第12頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五肺源性呼吸困難急性呼吸道梗阻自發(fā)性氣胸支氣管哮喘肺栓塞急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）呼吸衰竭第13頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五急性呼吸道梗阻易患人群：幼兒和兒童.老年人.腦血管病起病急驟，多在玩耍或進(jìn)食時(shí)發(fā)生吸氣性呼吸困難，三凹征，呼吸困難的嚴(yán)重程度視堵塞的程度而定窒息痛苦面容：表現(xiàn)為面色青紫，雙手掐喉（V字手型），煩躁不安劇烈咳嗽.惡心嘔吐第14頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五急性呼吸道梗阻根據(jù)阻塞部位定治療辦法：指摳口咽——昏迷、醉酒——防誤吸托頜牽舌——舌后墜體位引流——大咯血海氏手法——?dú)獾喇愇锃h(huán)甲膜穿刺、切開——急性喉炎、會(huì)厭炎第15頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五肺源性呼吸困難急性呼吸道梗阻自發(fā)性氣胸支氣管哮喘肺栓塞急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）呼吸衰竭第16頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五自發(fā)性氣胸?zé)o創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)

開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸

分類第17頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五自發(fā)性氣胸既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失第18頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五

急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧

其他治療急診處理自發(fā)性氣胸第19頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五張力性氣胸急救時(shí)對(duì)張力性氣胸的唯一有效措施是盡快實(shí)施胸膜腔穿刺并采用閉式引流。第20頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五肺源性呼吸困難急性呼吸道梗阻自發(fā)性氣胸支氣管哮喘肺栓塞急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）呼吸衰竭第21頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五支氣管哮喘1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘鳴、咳嗽、胸悶、呼氣性呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化，呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg第22頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五支氣管哮喘實(shí)驗(yàn)室檢查胸片病情監(jiān)護(hù)輔助檢查（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù)

第23頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五治療

迅速控制哮喘

β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素茶堿類給氧

控制哮喘癥狀

支氣管哮喘第24頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五肺源性呼吸困難急性呼吸道梗阻自發(fā)性氣胸支氣管哮喘肺栓塞急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）呼吸衰竭第25頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五肺栓塞PTE常為DVT的并發(fā)癥，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)，二者是同一疾病的不同階段。氣體脂肪羊水腫瘤蟲卵肺栓塞肺血栓栓塞癥DVT99％>90％1％第26頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五肺栓塞

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難、胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動(dòng)脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常非特異性容易誤診第27頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五可疑急性肺栓塞的診斷流程

影象學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText診斷流程圖肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”低于500μg/L則排除診斷肺栓塞第28頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五

治療原則溶栓治療一般處理同心?？鼓委熎渌委熃槿胧中g(shù)肺栓塞第29頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五肺源性呼吸困難急性呼吸道梗阻自發(fā)性氣胸支氣管哮喘肺栓塞急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）呼吸衰竭第30頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變第31頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）第32頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）高危因素，急性起病氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200

肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg

X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影

PaO2/FiO2≤300且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn),可診斷ALI2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)第33頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）心源性肺水腫呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強(qiáng)心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫與體位關(guān)系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下，氧分壓仍進(jìn)行性下降肺部啰音廣泛，常有高調(diào)爆裂音，PCWP正常或降低ALI/ARDS主要鑒別第34頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）機(jī)械通氣支持氧療糖皮質(zhì)激素肺外器官功能支持和營養(yǎng)支持合理的補(bǔ)液治療原發(fā)病治療第35頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五肺源性呼吸困難急性呼吸道梗阻自發(fā)性氣胸支氣管哮喘肺栓塞急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）呼吸衰竭第36頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為：Ⅰ型呼吸衰竭（單純低氧血癥）Ⅱ型呼吸衰竭（低氧同時(shí)伴有二氧化碳潴留）第37頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五呼吸衰竭致嚴(yán)重呼吸衰竭的常見情況：①腦卒中：易發(fā)因素.誘因和定位體征；②肺源性呼衰：病史；③創(chuàng)傷：多見于顱腦損傷；④急性中毒：一氧化碳.海洛因.氰化物等第38頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五呼吸困難病因分類診療對(duì)策肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難第39頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五左右心力衰竭所致心源性呼吸困難第40頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五心力衰竭心力衰竭:左心衰竭右心衰竭全心衰竭泵衰竭（心源性休克）慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克

第41頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五心力衰竭急性心力衰竭原有心臟基礎(chǔ)疾病可不伴基礎(chǔ)心臟病突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘第42頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查X線檢查漂浮導(dǎo)管

心電圖

超聲心動(dòng)圖心力衰竭第43頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道④嗎啡

⑤利尿劑心力衰竭第44頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五心力衰竭⑥血管擴(kuò)張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

⑩其他措施急診處理第45頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五呼吸困難病因分類診療對(duì)策肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難第46頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五中毒性呼吸困難血中酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞及外周化學(xué)感受器深長的呼吸(酸中毒呼吸)體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞呼吸增快呼吸中樞受抑制呼吸變慢、變淺常有呼吸節(jié)律異常:呈潮式呼吸，或間停呼吸代謝性酸中毒急性感染第47頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五類型常見疾病機(jī)制特點(diǎn)代謝

尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒刺激呼吸中樞Kussmaul呼吸（呼吸深長規(guī)則）藥物嗎啡、有機(jī)磷中毒抑制呼吸中樞呼吸變慢淺，節(jié)律異常Biots呼吸(間停呼吸)Cheyne-Stoke呼吸(潮式呼吸）中毒性呼吸困難第48頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五呼吸困難病因分類診療對(duì)策肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難第49頁，共57頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)精神性呼吸困難顱內(nèi)壓增高供血減少呼吸中樞受刺激呼吸變慢變深精神或心理因素的影響呼吸淺表而頻速常伴呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足抽搐癥常主訴呼吸困難，但無呼吸困難的客觀表現(xiàn)臨床特點(diǎn)是偶然出現(xiàn)一次深呼吸，伴嘆氣樣