急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略4/8/2023第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四棘手！糾結(jié)！PCI？急診？擇期？支架？抗栓治療：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？糾正貧血：輸血？抑酸：PPI？胃鏡第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四隨著ACS抗栓力度增強，

缺血事件↓，而出血并發(fā)癥↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四心梗合并消化道出血的發(fā)生率UGI上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、經(jīng)胃鏡證實的胃潰瘍及十二指腸潰瘍AmJCardiol2011;108:1704–1709AmJCritCare2011;20:218-225第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四消化道出血合并心梗的發(fā)生率入住ICU的嚴重消化道出血患者10~25%發(fā)生心肌缺血或心肌梗死死亡率高達15~20%

Chest1998;114:1137-42.1999;74:235-41第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死致消化道出血的可能機制急性心肌梗死消化道出血應激性潰瘍抗凝抗血小板藥物使用低血壓腸系膜動脈收縮胃腸道血流減少心臟泵衰竭惡性心律失常出血潰瘍糜爛潰瘍糜爛出血潰瘍糜爛第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四消化道出血低血容量心動過速HGB攜氧下降心臟低灌注供需失衡交感興奮凝血系統(tǒng)激活消化道出血致急性心肌梗死的可能機制血栓形成冠脈收縮斑塊破裂心肌梗死第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四心梗&出血的預防識別高危因素進行風險評估采取預防措施第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四2011ESC指南推薦：

評估缺血風險（GRACE）和出血風險（CRUSADE）GRACE評分預測住院期間和出院后長期缺血風險

CRUSADE評分系指南首次推薦使用的出血風險評估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四ESC2011最新出臺NSTE-ACS指南

首次推薦CRUSADE出血評分CRUSADE出血評分計算器Circulation2009;119;1873-1882第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四ESC2011最新出臺NSTE-ACS指南

首次推薦CRUSADE出血評分第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四AmJCritCare2011;20:218-225心梗合并消化道出血的危險因素*≤60ml/min/1.73m2*第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四預防措施心肌梗死后…監(jiān)測血常規(guī)、大便常規(guī)PPI抗凝、抗血小板力度PCI：擇期或單純球囊擴張支架：BMS或某些DES消化道出血后…監(jiān)測ECG、心肌酶及時補充血容量必要時輸血保證心臟灌注2011ESC新指南：既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時給予質(zhì)子泵抑制劑(PPIs，最好除外奧美拉唑)，也推薦應用于其他多重風險因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡≥65歲，或同時接受抗凝或皮質(zhì)激素治療）(IA)第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四心梗&消化道出血的治療血運重建抗凝抗血小板治療PPI及H2RA的使用輸血內(nèi)鏡檢查及治療其他治療措施BleedingThrombotic第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四1.血運重建緊急介入治療（<2小時）（IC）

在極高危缺血風險患者（反復發(fā)作心絞痛、引發(fā)心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流動力學異常不穩(wěn)定）早期介入治療(<24小時)（IA）

GRACE評分>140或至少伴有一項高危因素的患者

介入治療（

<72小時）（IA）癥狀反復發(fā)作，且合并高危因素糖尿病、腎功能不全、左室功能減低、既往心肌梗死、PCI、CABG病史，GRACE評分>109～139分網(wǎng)絡版可下載/GRACE第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四2.抗凝抗血小板治療抗凝：消化道出血后暫停用抗血小板：無活動性出血——不需?；顒有猿鲅０⑺酒チ郑^續(xù)氯吡格雷1~2周內(nèi)恢復阿司匹林出血危及生命——全停

1~2天內(nèi)恢復氯吡格雷1~2周內(nèi)恢復阿司匹林

第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四3.PPI降低氯吡格雷的益處？2009年1月28日，《加拿大醫(yī)學會雜志》在線發(fā)表了一項大型研究顯示，氯吡格雷聯(lián)用PPI增加患者再梗危險（n=13,636）2009年3月4日，Ho等在《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）發(fā)表的另一項回顧性研究顯示，ACS患者在接受氯吡格雷的同時，服用PPI會增加因ACS

再次入院的危險(n=8205)第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷-PPI相互作用并無定論2009年4月發(fā)表于《血栓與止血學》雜志上的一項研究表明，僅奧美拉唑會減弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用不會增加再發(fā)心梗風險，相對安全有效另一項研究也證實，泮托拉唑不會升高急性心?；颊叩脑俟Ｋ缆蔉AST-MI研究（注冊研究）、3C研究（前瞻性隊列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影響氯吡格雷療效第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四4.輸血（ESC）2011年關(guān)于《非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷及治療指南》：在血流動力學穩(wěn)定、HCT﹥25%或血紅蛋白﹥7g/L時，不建議輸血治療血紅蛋白目標9~10g/L大量失血患者可同時口服補鐵第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四5.內(nèi)鏡檢查與治療獲益主要來源于——早期明確出血部位，進行內(nèi)鏡下止血治療，減少輸血需求，對減少因難以控制的出血而進行外科手術(shù)幾率為評估再出血提供危險分層依據(jù)為下一步制定抗血小板治療方案提供指導信息

血流動力學穩(wěn)定后是關(guān)鍵！急性心肌梗死并發(fā)明顯消化道出血的患者推薦積極內(nèi)鏡檢查，僅僅表現(xiàn)為黑便的急性心肌梗死患者，內(nèi)鏡不作為常規(guī)首要檢查

PatrickYachimski，DigDisSci.2009April;54(4):701–711

既往冠心病史、低血紅蛋白、持續(xù)的休克狀態(tài)為急診內(nèi)鏡檢查并發(fā)心肌梗死的高危因素Ching-TaiLee，AmericanJournalofEmergencyMedicine(2007)25,49–52第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四是否存在較高死亡險？消化道大出血、休克限制性輸血治療HGB﹤8g/L才輸血危重患者寬松的輸血治療輸血目標HGB﹥10g/L質(zhì)子泵抑制劑停用抗血小板治療24小時24小時之內(nèi)行內(nèi)鏡檢查/治療評估停用抗血小板治療后支架內(nèi)血栓的風險a評估消化道繼續(xù)出血的風險bRockall評分﹤5繼續(xù)雙重抗血小板治療Rockall評分≧5停阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷爭取2周內(nèi)恢復阿司匹林持續(xù)消化道出血停用阿司匹林及氯吡格雷爭取1~2周恢復氯吡格雷圖1.PCI術(shù)后消化道出血的治療建議。a、支架內(nèi)血栓高危因素：左室收縮功能下降，糖尿病，腎功能衰竭，支架長度﹥20mm，近期PCI（金屬裸支架植入后3個月之內(nèi)，藥物涂層支架植入1年之內(nèi)）。b、消化道繼續(xù)出血風險：內(nèi)鏡診斷（裸露的血管及新近發(fā)生的出血）。CardiovascularRevascularizationMedicine10(2009)36–44第21頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四Rockall再出血和死亡危險性評分積分≥5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危0分1分2分3分年齡<6060-79≥80休克狀況無休克（收縮壓>100mmHg，心率<100次/分心動過速-收縮壓