窄QRS波心動(dòng)過速及鑒別診斷新

窄QRS波心動(dòng)過速概述分類鑒別診斷鑒別流程現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期二窄QRS波心動(dòng)過速概述心室率＞100次/minQＲS波時(shí)限≤0.11s激動(dòng)起源和折返徑路均位于希氏束分叉以上部位但預(yù)激綜合征引發(fā)的順向型房室折返性心動(dòng)過速除外，其折返環(huán)還包括心室95％為室上速，起源于束支分叉以上5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期二根據(jù)房室結(jié)參與的程度：房室結(jié)依賴性：AVRT、AVNRT、PJRT

非房室結(jié)依賴性：AT、ST、AF、VT根據(jù)心電圖RP關(guān)系短RP心動(dòng)過速：AVRT、AVNRT（S-F）長RP心動(dòng)過速：AT、ST、PJRT、AF

窄QRS波心動(dòng)過速分類現(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期二幾種常見的窄QRS波心動(dòng)過速1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT50.3%）2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT38.6%）3.房性心動(dòng)過速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AF）5.竇性心動(dòng)過速（ST）6.竇房折返性心動(dòng)過速（SART）現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期二窄QRS心動(dòng)過速類型房室折返性心動(dòng)過速（AVRT)：60-70%房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT):30-40%房性心動(dòng)過速（AT）：5-10%現(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期二房性心動(dòng)過速房室結(jié)瓣環(huán)以上無房室結(jié)和心室參與心房率100～240次/min，約占室上性心動(dòng)過速的10%～15%多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者在健康的年輕人中發(fā)生率為2%～6%發(fā)生機(jī)制:折返性、自律性、觸發(fā)活動(dòng)性分為:短陣性、陣發(fā)性、無休止性現(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期二房內(nèi)折返性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的10%大折返和局限性折返心電圖特征:P'波為房性，與竇性P波不同心房率100～150次/minP'－Ｒ間期≥0.12s心房率＞130次/min時(shí)可出現(xiàn)生理性文氏現(xiàn)象，＞150次/min時(shí)可出現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)可由房性早搏誘發(fā)或終止，刺激迷走神經(jīng)可使25%的IAＲT終止現(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期二自律性房性心動(dòng)過速心房4相除極上升速度加快由快反應(yīng)電位轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)電位常持續(xù)發(fā)作，也可呈陣發(fā)性心電圖特征:心動(dòng)過速的頻率100～250次/min;P'波形態(tài)與竇性P波不同;開始時(shí)頻率逐漸加快(溫醒現(xiàn)象)，結(jié)束時(shí)逐漸減緩終止(冷卻現(xiàn)象);房性早搏不能終止;刺激迷走神經(jīng)也不能使房性心動(dòng)過速終止?，F(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期二觸發(fā)活動(dòng)引起的房性心動(dòng)過速產(chǎn)生機(jī)制為后除極:動(dòng)作電位2相與3相，稱為早期后除極(early

afterdepolarization，EAD)動(dòng)作電位4相，稱為晚期后除極(delayed

afterdepolarization，DAD)，該類型少見，后除極震蕩電位心電圖特征:由房性早搏觸發(fā)，程控刺激可終止，無拖帶現(xiàn)象現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期二多源性房性心動(dòng)過速多個(gè)異位起搏點(diǎn)，少見心電圖特征:(1)頻率100～250次/min;(2)P'波形態(tài)3種以上(3)P'－P'間期不規(guī)則(4)P'－P'之間有等電位線(5)P'－Ｒ間期長短不一，多合并不同程度房室阻滯、室內(nèi)阻滯等現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期二起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與

房性心動(dòng)過速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部房性心動(dòng)過速現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期二應(yīng)用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后，心動(dòng)過速不終止房性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)屏氣試驗(yàn)，可見已出現(xiàn)房室阻滯，但房性心動(dòng)過速未終止房性心動(dòng)過速現(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期二房速時(shí)容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過速不受影響房性心動(dòng)過速現(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期二房性心動(dòng)過速起源點(diǎn)定位依據(jù)以下導(dǎo)聯(lián)P'方向定位:Ⅰ導(dǎo)聯(lián)定左右，如Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P'直立為右房，P'倒置為左房avF導(dǎo)聯(lián)定上下，如Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)P'直立為上部，P'倒置為下部V1導(dǎo)聯(lián)定前后，如V1導(dǎo)聯(lián)P'直立為后部，P'倒置為前部現(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期二2:1房撲的特點(diǎn)多個(gè)異位起搏點(diǎn)，少見Ⅰ型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpm房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個(gè)F波與QRS波（R）部分重疊，另一個(gè)F波位于兩個(gè)RR中間形成“長RP’間期”，實(shí)際上是長RF間期?！狟ix法則(1957年由Bix描述)鑒別方法：比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變現(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期二房撲2:1傳導(dǎo)現(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期二房撲2:1傳導(dǎo),屏氣后呈3:1和4:1傳導(dǎo),可見F波2:1房撲的特點(diǎn)現(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期二上圖:房撲呈2:1傳導(dǎo)下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲,可見F波2:1房撲的特點(diǎn)現(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期二房室結(jié)折返性心動(dòng)過速AVNRT常見于年輕人和中年人女性多于男性;大多數(shù)不伴有器質(zhì)性心臟病AVNＲT發(fā)作與終止呈突發(fā)性由房室結(jié)雙徑路或多徑路引發(fā)最常見的室上速按折返環(huán)路不同分為3種:(1)慢快型(常見)(2)快慢型(少見)(3)慢慢型(少見)現(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期二房室結(jié)雙徑路解剖

一個(gè)不應(yīng)期短、傳導(dǎo)緩慢的慢徑路(α徑路)一個(gè)不應(yīng)期長、傳導(dǎo)較快的快徑路(β徑路)一條單向阻滯另一條緩慢下傳下傳的沖動(dòng)再逆向折回原先前向受阻的徑路，循環(huán)往復(fù)就形成了折返性心動(dòng)過速如若消融一條徑路(通常為慢徑路)打斷折返環(huán)，則可根治心動(dòng)過速現(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期二AVNRT心房房室結(jié)希氏束竇律房早房早誘發(fā)AVNRT現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期二慢-快型

最常見，約占AVNＲT的95%體表心電圖房室結(jié)雙徑路存在征象:(1)突然和持續(xù)的P－Ｒ間期延長(2)P－Ｒ間期交替(長短P－Ｒ間期相差＞60ms);(3)單一室上性激動(dòng)經(jīng)快、慢徑同時(shí)傳導(dǎo)，可見心室雙重反應(yīng)(1:2下傳)折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳜F(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期二慢－快型AVNＲT診斷標(biāo)準(zhǔn)P‘－Ｒ＞Ｒ－P’，Ｒ－P‘＜70ms假s波，假q波，假r‘波食管導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)P‘波同步誘發(fā)心動(dòng)過速的早搏可有P‘－Ｒ延長P‘波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，在V1負(fù)正雙向，P波很窄40-50msQＲS波呈室上性，律整齊，頻率140～220次/min起止突然，刺激迷走神經(jīng)常能終止現(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期二現(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期二快慢型

少見，青少年，占AVNRT的4％快徑路前傳，慢徑逆?zhèn)骺鞆铰返牟粦?yīng)期短，而慢徑路的不應(yīng)期長適時(shí)心房期前刺激時(shí)，沖動(dòng)受阻于慢徑路而沿快徑路下傳

適時(shí)的心室期前刺激逆向受阻于快徑路，只能逆向地循慢徑路傳導(dǎo)表現(xiàn)為長RP心動(dòng)過速心動(dòng)過速的頻率相對(duì)比房速或PJRT慢心動(dòng)過速伴有房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過速可能不終止，說明心室不是該心動(dòng)過速的必需成分心室刺激可見室房傳導(dǎo)有跳躍現(xiàn)象現(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期二快慢型AVNＲT診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)P‘波位于QＲS波之前，Ｒ－P’＞P‘－Ｒ(2)P‘波在Ⅰ導(dǎo)直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5導(dǎo)倒置或雙向，V1導(dǎo)負(fù)正雙向(3)QＲS呈室上性，律絕對(duì)規(guī)則，頻率150～250次/min(4)房早誘發(fā)時(shí)P‘－Ｒ不延長，室性早搏誘發(fā)Ｒ－P’明顯延長(5)不易自然終止現(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期二慢慢型AVNＲT

少見，中間徑路(較慢徑路)

一條慢徑路為前傳支另一條慢徑路為逆?zhèn)髦Э鞆铰穭t作為“旁觀者”，這可能與快徑路沒有逆?zhèn)鞴δ芑蚰鎮(zhèn)鞑粦?yīng)期較長有關(guān)頻率較慢(100～160次/min)可出現(xiàn)較長的Ｒ－P‘和P’－Ｒ，P‘波位于兩個(gè)ＲＲ之間，Ｒ－P’＜P‘－Ｒ逆行P波出現(xiàn)在兩次QＲS波群之間，且大多在T波上下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置在心房程控刺激時(shí)S2Ｒ間期出現(xiàn)2～3次跳躍現(xiàn)象，即房室交界區(qū)存在2條或3條徑路現(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期二房室折返性心動(dòng)過速(AVＲT)心房和心室參與的環(huán)形大折返發(fā)生率僅次于AVNＲT預(yù)激綜合征在房室之間存在不同的異常附加肌束或旁路1.左側(cè)游離壁：55%2.右側(cè)游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%現(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期二順向型AVＲT(O－AVＲT)

占AVＲT的95%心房→房室結(jié)→希氏束→心室→旁路→心房頻率150～250次/min，調(diào)搏能重復(fù)誘發(fā)和終止QＲS呈室上性，部分可伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯逆行P‘波在QＲS波之后，ＲP’＜P‘Ｒ，ＲP’＜1/2ＲＲ，ＲP‘＞70ms(通?！?00ms)，繼發(fā)ST－T改變?nèi)舭榕缘劳瑐?cè)功能性束支阻滯，ＲＲ延長＞35ms(即心電圖為完左為左側(cè)旁道，完右為右側(cè)旁道)，旁道對(duì)側(cè)阻滯時(shí)ＲＲ無變化進(jìn)入折返環(huán)的各類早搏(如房性、交界性、室性早搏)均可使心動(dòng)過速終止，發(fā)生二度房室或室房傳導(dǎo)阻滯也可終止現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期二順向型AVＲTO－AVＲT的機(jī)制房性期前收縮誘發(fā)O－AVＲT現(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期二順向型AVＲTO－AVＲT體表及食管心電圖現(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期二現(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期二持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT）少見,具有遞減傳導(dǎo)功能隱匿性房室慢旁路參與順向型房室折返性心動(dòng)過速（o-AVRT）心電圖特點(diǎn):心室率多介于140-240次/分，可由早搏、竇速誘發(fā)P波電軸<0度或>80度，II、III、aVF及V3-V6負(fù)向，aVR正向窄QRS波逆行P波常位于QRS波后較遠(yuǎn)，造成PR<=RP，最常見的長RP室上速現(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期二(1)容易誘發(fā)較快竇律，較晚的房早(2)反復(fù)發(fā)作(3)靶點(diǎn)處旁路的逆?zhèn)鲿r(shí)間常>100ms(4)旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁(5)慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導(dǎo)，容易被藥物阻斷(6)心動(dòng)過速依賴心房、心室的參(7)小劑量的ATP（0.1－0.2mg/kg）靜推后，能使慢旁道逆?zhèn)髯钄嗦月纺鎮(zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速現(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期二一名12歲女孩，反復(fù)發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)為PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速現(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期二逆向型AVＲT（A－AVＲT）寬QＲS波心動(dòng)過速占AVＲT的5%心房→旁路→心室→希氏束→房室結(jié)→心房頻率為150～250次/min酷似室性心動(dòng)過速，常伴有繼發(fā)性ST－T改變食管心房調(diào)搏刺激能重復(fù)誘發(fā)和終止P－位于QＲS之前，呈1∶1房室傳導(dǎo)，刺激迷走神經(jīng)或射頻消融旁路可使心動(dòng)過速終止現(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期二逆向型AVＲTA圖為誘發(fā)前心電圖B圖為逆向型AVＲT發(fā)作時(shí)及自行終止心電圖A－AVＲT體表及食管心電圖現(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期二旁道定位診斷

P波、Ⅰ、aVL、V1導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)(EB導(dǎo)聯(lián))當(dāng)發(fā)生O－AVＲT時(shí)，在窄QＲS波后可見到逆行P波(1)左側(cè)旁道:PⅠ、aVL↓，ＲP‘≤110ms，PEB(食管P波)領(lǐng)先于PV1(2)右側(cè)旁道:PⅠ、aVL↑，ＲP‘120～150ms，PV1領(lǐng)先于PEB(食管P波)定位原理:旁路位于左側(cè)，左心房除極旁路位于右側(cè)，右心房先除極，左心房后除極現(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期二窄QＲS波心動(dòng)過速鑒別診斷

體表心電圖鑒別P波的極性、位置與QＲS波的關(guān)系(ＲP/PＲ)發(fā)作與終止的方式發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)心動(dòng)過速是否終止應(yīng)用Bix法則、Coumel定律、aVＲ導(dǎo)聯(lián)、瓦氏動(dòng)作、電交替現(xiàn)象、拖帶現(xiàn)象、1∶2房室傳導(dǎo)現(xiàn)象、Ashman現(xiàn)象等進(jìn)行鑒別常見的包括AVＲT、AVNＲT及房性心動(dòng)過速現(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期二Bix法則

“當(dāng)室上性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，如果在兩個(gè)QＲS波中間看到P(或F)波，就應(yīng)該考慮可能有另一個(gè)P(或F)波隱藏在QＲS波內(nèi)”-----瑞典心臟病學(xué)家HaroldBix

Bix法則的心電圖特點(diǎn):(1)常節(jié)律規(guī)整，多窄QＲS波性，多150次/min左右(2)兩個(gè)QＲS波中間可見P(或F)波，P(或F)波可為直立或倒置(3)QＲS波形態(tài)可能與竇律或房室傳導(dǎo)比例不同時(shí)略有差別(4)房室傳導(dǎo)時(shí)間或比例改變可能使隱藏在QＲS內(nèi)的心房波顯露出來現(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期二A為心悸時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)心電圖，兩個(gè)QＲS波中間可見P(或F)波;B為屏氣時(shí)(箭頭所示)，房室傳導(dǎo)改變(箭頭所示)，F(xiàn)波顯現(xiàn)，房室傳導(dǎo)比例呈3∶1～4∶1Bix法則鑒別心房撲動(dòng)伴2∶1下傳現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期二Coumel定律Coumel定律指預(yù)激綜合征患者發(fā)生O－AVＲT時(shí)，并旁道同側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)的ＲＲ間期，將比無束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)的ＲＲ間期延長35ms以上;旁路對(duì)側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，伴和不伴束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)的ＲＲ間期相同Coumel定律只適用于旁路位于左或右心室游離壁者(1)鑒別窄QＲS波心動(dòng)過速合并功能性束支傳導(dǎo)阻滯與寬QＲS波心動(dòng)過速(2)用以判斷旁道位置現(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期二Coumel定律

B與A相比，發(fā)生了旁道(左側(cè))同側(cè)的束支傳導(dǎo)阻滯(左束支)心動(dòng)過速的整個(gè)折返環(huán)在室內(nèi)明顯延長，心動(dòng)周期延長量超過35msCoumel定律示意圖現(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期二aVＲ導(dǎo)聯(lián)在鑒別診斷中的作用1、P波極性鑒別室上速類型

P‘波倒置，界嵴的局灶性右心房的AT，其敏感度為100%，特異度為93%P'波直立，提示為AVNＲT或通過間隔旁路折返的AVＲT2、ST段抬高別AVNＲT與AVＲTST段抬高更易出現(xiàn)在AVＲT中

AVNＲT時(shí)由于逆行P波的心電向量方向幾乎與aVＲ導(dǎo)聯(lián)垂直，大多無aVＲ導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高。現(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期二患者采用瓦氏動(dòng)作包括深吸氣、屏氣和呼氣屏氣早期血壓明顯升高，以后逐漸下降至原來水平期間心影縮小，房室不應(yīng)期延長，傳導(dǎo)能力下降，室率減慢，造成房室傳導(dǎo)阻滯打斷房室折返環(huán)，使陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速終止房室傳導(dǎo)比例改變，心房撲動(dòng)波顯現(xiàn)瓦氏動(dòng)作在鑒別診斷中的作用現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期二電交替現(xiàn)象在鑒別診斷中的作用起搏點(diǎn)不變心電圖P－QＲS－T波群發(fā)生交替性電壓和/或波形的變化(振幅互差≥1mm)可以呈單個(gè)波或P－QＲS－T波群出現(xiàn)最常見是2∶1電交替，也可呈手風(fēng)琴樣電交替改變室上性心動(dòng)過速時(shí)，常出現(xiàn)QＲS波、ST/T電交替其中AVＲT較房室結(jié)折返性心動(dòng)過速更易出現(xiàn)現(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期二現(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期二RP/PRRP/PR<1，常為AVNRT和AVRT，若RP>70ms，多為AVRT，若RP<70MS,AVNRT可能性大RP/PR>1，考慮AT、非典型AVNRT（FS）、PJRT現(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期二現(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期二假s波和假r’波假s波：心動(dòng)過速時(shí)II、III、aVF導(dǎo)出現(xiàn)s波，而竇律沒有相應(yīng)的s波假r’波：心動(dòng)過速時(shí)V1導(dǎo)出現(xiàn)r’波，而竇律時(shí)沒有相應(yīng)的r’波強(qiáng)烈提示AVNRT敏感性分別為14%、58%特異性分別為100%和91%現(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期二現(xiàn)在是52頁\一共有59頁\編輯于星期二ST-T改變室上速時(shí)出現(xiàn)ST段下降