急性腦梗死的CT診斷

急性腦梗死的CT診斷第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容概述腦梗死病因腦梗死臨床癥狀腦梗死病理腦梗死CT的早期征象腦組織密度減低豆?fàn)詈四：龒u帶征腦梗死的CT診斷腦梗死分期腦梗死CT檢查目的缺血半暗帶腦動(dòng)脈高密度征灰白質(zhì)界限消失腦溝、腦回變窄第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五腦梗死病因腦的大、中等管徑動(dòng)脈粥樣硬化、繼發(fā)血栓形成或脫落，導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞，引起病變血管供應(yīng)區(qū)腦組織壞死。第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五腦梗死臨床腦梗死臨床癥狀多見50-60歲，患有動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂癥患者，常于休息或睡眠時(shí)發(fā)病。臨床表現(xiàn)依梗死區(qū)部位不同而異，常見偏癱、偏身感覺障礙、偏盲失語，小腦腦干梗死常有共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、嗆咳等。第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五腦梗死病理缺血3h：線粒體腫脹，星形細(xì)胞軸突水腫；缺血6-12h：細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞缺血1-2d：伴局部水腫缺血3d：點(diǎn)狀出血缺血1w：中心壞死缺血3w：中央液化第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五腦梗死影像學(xué)分期超急性期：<6h急性期：6-72h亞急性期：4-10d慢性期：>11d第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五腦梗死CT檢查目的急性腦梗死影像檢查的目的除外出血；鑒別不可逆的壞死與可逆的損害（壞死組織與存在風(fēng)險(xiǎn)的組織）；鑒別顱內(nèi)外大血管的阻塞或狹窄。最終的目的是：決定患者是否采取溶栓治療。第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五缺血半暗帶急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個(gè)缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶（PWI-DWI）。如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。

第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五缺血半暗帶紅色缺血半影區(qū)代表可逆性損傷黑色區(qū)域代表壞死組織第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗死帶來希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞3-6個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流，半暗帶還可能挽救，超過這段時(shí)間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫。第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五CT早期征象腦組織密度減低豆?fàn)詈四：龒u帶征大腦動(dòng)脈高密度征灰白質(zhì)界限消失腦回腫脹，腦溝變窄第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五CT的優(yōu)勢(shì)是24小時(shí)有效，并且對(duì)出血的診斷較為直觀。出血在MR上表現(xiàn)可能是非常令人困惑的。在CT上有60﹪的梗死在3-6小時(shí)內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)，而事實(shí)上24小時(shí)內(nèi)所有的梗死都可以發(fā)現(xiàn)。CT診斷中風(fēng)的綜合敏感性為64﹪，特異性為85﹪。第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五缺血導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子泵衰竭形成細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而造成腦組織密度減低。鈉離子泵的衰竭是由于ATP供應(yīng)不足。腦組織含水量升高1﹪，CT密度降低2.5HU。左側(cè)的病人出現(xiàn)右側(cè)大腦半球密度減低，這是非常典型的梗死，典型的部位（大腦中動(dòng)脈供血區(qū)），同時(shí)累及灰白質(zhì)。大腦中動(dòng)脈梗死：六小時(shí)內(nèi)CT上出現(xiàn)低密度區(qū)代表不可逆性腦損害!腦組織密度減低第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五腦組織密度減低＝不可逆損害假如6小時(shí)內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)低密度影，高度提示是不可逆的腦損傷。當(dāng)表現(xiàn)為中風(fēng)癥狀的病人在頭6小時(shí)內(nèi)個(gè)CT上表現(xiàn)為腦組織密度減低，代表著更廣泛的梗死范圍，更嚴(yán)重的癥狀，不樂觀的臨床過程，并且出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此無論何時(shí)看到中風(fēng)病人出現(xiàn)低密度影，這意味著一個(gè)壞消息。CT上無低密度影代表一個(gè)好征象。第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五豆?fàn)詈四：範(fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊是梗死的一個(gè)重要征象。見于大腦中動(dòng)脈梗死，是最早的及最常見的征象之一。在大腦中動(dòng)脈梗死中，基底節(jié)幾乎總是受累。豆?fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五豆?fàn)詈溯喞：芏扰c腦白質(zhì)一致或稍低。第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五島帶征表現(xiàn)為島葉灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的低密度影。對(duì)于大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死，這是一個(gè)非常有提示意義但又很細(xì)微的早期征像（容易漏掉）。這個(gè)區(qū)域?qū)δX缺血是非常敏感的，因?yàn)樗h(yuǎn)離側(cè)枝循環(huán)。需要與單純性皰疹性腦炎相鑒別。第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五

看一看，你發(fā)現(xiàn)了什么？第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五有作者發(fā)現(xiàn)，腦梗死后30min既可顯示硬膜外壓增高，提示有腦水腫，缺血性腦水腫在不同解剖部位和水腫及缺血壞死的不同程度分別引起不同的表現(xiàn)。豆?fàn)詈四：髟?h內(nèi)出現(xiàn)頻率最高，島帶征及在6-12h出現(xiàn)最多，低密度灶在12-24h出現(xiàn)率最高。第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五腦動(dòng)脈高密度征腦動(dòng)脈高密度征指腦動(dòng)脈管狀或點(diǎn)狀密度增高，CT值77-89Hu（正常42-53Hu）。腦動(dòng)脈高密度征是腦梗死最早期征象之一腦動(dòng)脈高密度征包括：大腦中動(dòng)脈高密度征大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征大腦后動(dòng)脈高密度征椎基底動(dòng)脈點(diǎn)征第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五腦動(dòng)脈高密度征這是大腦中動(dòng)脈內(nèi)的血栓或栓子所致。左側(cè)病例顯示一個(gè)高密度的大腦中動(dòng)脈。CTA顯示大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞。第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五大腦中動(dòng)脈高密度征11天后復(fù)查女，53歲。以左側(cè)體活動(dòng)不靈3小時(shí)來診。CT顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征等超急性期腦梗塞征象。第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征右側(cè)顳葉、島葉、基底節(jié)片狀低密度，大腦中動(dòng)脈側(cè)裂池段點(diǎn)狀高密度。第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五女性，45歲。右側(cè)肢體麻木伴言語不清4小時(shí)。

CT示左側(cè)側(cè)裂池大腦中動(dòng)脈點(diǎn)狀高密度。第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五大腦后動(dòng)脈高密度征大腦后動(dòng)脈近段節(jié)段性高密度，CTA示右側(cè)大腦后動(dòng)脈截?cái)唷５?6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五椎動(dòng)脈高密度征第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五CT平掃中，正常血管表現(xiàn)為軟組織密度，血栓栓子和阻塞的血管密度增高。大腦中動(dòng)脈高密度征表示M1段內(nèi)的血栓栓子。大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征表示位于外側(cè)裂池的大腦中動(dòng)脈分支（M2或M3段）內(nèi)的血栓栓子。在軸位圖像上，M1段呈條狀；M2或M3段與掃描層面垂直，呈點(diǎn)狀。第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征和大腦中動(dòng)脈高密度征是MCA在不同水平梗死的CT表現(xiàn)第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五突發(fā)右側(cè)肢體無力1h，CT示左側(cè)側(cè)裂池大腦中動(dòng)脈點(diǎn)狀高密度。1天后MRDWI示左側(cè)島葉、顳葉斑片狀高信號(hào)，T2*WI左側(cè)側(cè)裂池大腦中動(dòng)脈擴(kuò)大的點(diǎn)狀低信號(hào)，MRA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段截?cái)?。?0頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五雖然大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征在超急性梗死病例中的出現(xiàn)率并不高，但此征在MCA分支梗死的診斷和治療方案的制定、評(píng)估預(yù)后方面有很大幫助，單獨(dú)的大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征比大腦中動(dòng)脈高密度征有較好的預(yù)后。Somford等研究發(fā)現(xiàn)，在MCA供血區(qū)梗死的病例中，出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈高密度征者有較長的住院時(shí)間及較差的短期預(yù)后，明顯比單獨(dú)出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征或無大腦中動(dòng)脈高密度征者差。第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五敏感性、特異性根據(jù)多組文獻(xiàn)報(bào)道，腦動(dòng)脈高密度征的敏感性和特異性差別較大，敏感性69.0%-100%，特異性82.8%-100%。我們認(rèn)為，造成差異的原因有：檢查時(shí)間不同，出現(xiàn)率各異；診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異；檢查條件也可能是一個(gè)原因。第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五Leary等發(fā)現(xiàn)年輕患者和血小板計(jì)數(shù)高的患者大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征檢出率高，可能的因素是：年輕患者比年長患者動(dòng)脈壁的鈣化少，而動(dòng)脈壁鈣化會(huì)模糊管腔內(nèi)的血栓；年長患者形成的血凝塊密度較低；血小板計(jì)數(shù)高的患者血栓內(nèi)的紅細(xì)胞和血小板比較致密，使CT值增高。第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五腦動(dòng)脈高密度征假陽性血管內(nèi)紅細(xì)胞比容升高文獻(xiàn)報(bào)道，平均紅細(xì)胞比容升高至43.5%時(shí)可出現(xiàn)高密度。血管壁密度增高一般認(rèn)為是血管壁鈣化引起，在老年人，尤其高血壓、糖尿病患者顯示率高。第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五腦動(dòng)脈密度增高-紅細(xì)胞比容增高第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五腦動(dòng)脈密度增高-紅細(xì)胞比容增高第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五動(dòng)脈壁鈣化-動(dòng)脈硬化第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五紅細(xì)胞比容升高或鈣化所致大腦中動(dòng)脈高密度一般是雙側(cè)的，伴或不伴有基底動(dòng)脈高密度，其臨床上亦無神經(jīng)定位體征。動(dòng)脈粥樣硬化主要累及頸內(nèi)動(dòng)脈、MCA主干（M1段）和基底動(dòng)脈等顱內(nèi)大動(dòng)脈，較少累及MCAM2段以及遠(yuǎn)的較小口徑的動(dòng)脈。因而，M2段及以遠(yuǎn)動(dòng)脈的高密度影被認(rèn)為主要是血栓栓子而不是鈣化的動(dòng)脈粥樣斑塊。第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五血栓或栓塞引起大腦中動(dòng)脈高密度一般單側(cè)，并伴相應(yīng)臨床癥狀及體征。組織學(xué)證實(shí)高密度的MCA內(nèi)是由紅細(xì)胞、纖維蛋白及細(xì)胞碎片構(gòu)成的血凝塊。第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五前循環(huán)缺氧致腦水腫，反襯血管高密度第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五假陰性在層厚10mm病例掃描中，可能出現(xiàn)假陰性，即因?yàn)槿莘e效應(yīng)使密度降低，可改用3-5mm層掃描消除假陰性。另外，栓子密度偏低也是假陰性的重要原因。第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五診斷標(biāo)準(zhǔn)腦動(dòng)脈高密度征/點(diǎn)征陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)動(dòng)脈密度增高，高于參照動(dòng)脈。有相應(yīng)的臨床癥狀或體征。排除動(dòng)脈壁鈣化。沒有使用造影劑。第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)格意義上的腦動(dòng)脈高密度征陽性，即符合上述診斷4標(biāo)準(zhǔn)的，特異性為100%。第43頁，共4