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文檔簡介
急性心力衰竭指南第1頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四中國急性心力衰竭診斷和治療指南2010ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南2012第2頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四急性心衰的定義急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和/或體征的加重和惡化,需要緊急處理的情況急性左心衰竭的常見病因
1.慢性心衰急性加重2.急性心肌壞死和(或)損傷3.急性血流動力學(xué)障礙第3頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四急性心衰的臨床分類與診斷一、臨床分類
國際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特征作出的分類便于理解,也有利于診斷和治療。1.急性左心衰竭2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰第4頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)
1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史大多數(shù)患者有各種心臟病的病史,存在引起急性心衰的各種病因
老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。第5頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四2.誘發(fā)因素各種誘發(fā)因素可使心功能原來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰,或者使已有心衰的患者病情加重如嚴(yán)重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3.早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加15~20次/分,可能是左心功能降低的最早期征兆→勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難。左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音,干濕啰音和哮鳴音,提示有左心功能障礙。
4.急性肺水腫
5.心原性休克第6頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四三、實驗室輔助檢查1.心電圖
2.胸部X線檢查
3.超聲心動圖4.動脈血氣分析5.常規(guī)實驗室檢查血常規(guī)和血生化檢查研究表明,hs-CRP對評價急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價值。第7頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四
6.BNP及NT-proBNP
心衰標(biāo)志物BNP及NT-proBNP的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。(1)心衰的診斷和鑒別診斷
如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L,心衰可能性很小,其陰性預(yù)測值為90%;如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L,心衰可能性很大,其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者,如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低,幾乎可以除外急性心衰的可能性。(2)心衰的危險分層:
有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。(3)評估心衰的預(yù)后:
臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高,提示預(yù)后不良7、心肌壞死標(biāo)志物
旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度第8頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四
四、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級
主要有Killip法(表1)、Forrester法(表2)和臨床程度分級(表3)三種。
1.Killip法主要用于急性心肌梗死患者,根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)分級。
2.Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰,其分級的依據(jù)為血流動力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài),故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。
3.臨床程度分級根據(jù)Forrester法修改而來,由于分級的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診,無須特殊的檢測條件,適合用于一般的門診和住院患者
第9頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四表1
急性心肌梗死的Killip法分級分級
癥狀與體征I級
無心衰II級
有心衰,兩肺中下部有濕羅音,占肺野下1/2,可聞及奔馬律,X線胸片有肺淤血III級
嚴(yán)重心衰,有肺水腫,細(xì)濕羅音遍布兩肺(超過
肺野下1/2)IV級
心源性休克、低血壓(收縮壓<90mmHg),紫紺、出汗、少尿第10頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四
表2
急性左心衰的Forrester法分級
分級
PCWP(mmHg)CI(ml/s.m2)
組織灌注狀態(tài)
I級
≥18
≥36.7
無肺淤血,無組織灌注不良
II級
≥18
≥36.7
有肺淤血
III級
≤18
≤36.7
無肺淤血,有組織灌注不良
IV級
≥18
≤36.7
有肺淤血,有組織灌注不良第11頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四表3
急性左心衰的臨床程度分級
分級
皮膚
肺部羅音
I級
干、暖
無
II級
濕、暖
有
III級
干、冷
無/有
IV級
濕、冷
有
以上三種分級法均以Ⅰ級病情最輕,逐漸加重,Ⅳ級為最重。以Forrester法和臨床程度分級為例,由Ⅰ級至Ⅳ級病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。第12頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四五、急性左心衰的監(jiān)測方法(一)無創(chuàng)性監(jiān)測(Ⅰ類、B級)(二)血流動力學(xué)監(jiān)測
1、適應(yīng)證:適用于血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且效果不理想的患者,如伴肺水腫(或)心原性休克患者。
2、方法:(1)床邊漂浮導(dǎo)管(Ⅰ類、B級)(2)外周動脈插管(Ⅱa類,B級):可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓,還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查;(3)肺動脈插管(Ⅱa類,B級):第13頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四六、急性左心衰竭的診斷步驟
第14頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四七、急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD)尤其伴感染等相鑒別,還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫(如急性呼吸窘迫綜合征)以及非心原性休克等疾病相鑒別。第15頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四八、急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷1.右心室梗死伴急性右心衰竭
如心肌梗死時出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,應(yīng)考慮右心室梗死,當(dāng)然也有可能為后壁梗死。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動力學(xué)障礙應(yīng)觀察心電圖V4R導(dǎo)聯(lián),并作經(jīng)胸壁超聲心動圖檢查,后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。2.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭3.右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭
第16頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四急性心衰診斷和評估要點◆應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)(病史、癥狀和體征)以及各種檢查(心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP)作出急性心衰的診斷,并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后?!舫R姷呐R床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難,系由肺淤血所致,嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克?!鬊NP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物,對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價值,對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值?!艏毙宰笮乃ソ卟∏閲?yán)重程度分級有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因為急性心肌梗死的患者;Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合;臨床程度分級則可于一般的門診和住院患者?!艏毙杂倚乃ソ叱R姴∫驗橛倚氖夜K篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等,結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查,可以作出診斷第17頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四急性心衰的治療
一、治療目標(biāo)第18頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四(一)疑似急性心力衰竭的處理
二、急性左心衰的處理流程第19頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四(二)急性心力衰竭處理流程
第20頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四三、急性心力衰竭的藥物治療(一)鎮(zhèn)靜劑
主要應(yīng)用嗎啡(Ⅱa類,C級)
(二)支氣管解痙劑(Ⅱa類,C級)
氨茶堿0.125-0.25g此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者(Ⅱb類,C級)不可用于伴心動過速或心律失常的患者。
(三)利尿劑(Ⅰ類,B級)(四)血管擴(kuò)張藥物
1)硝酸酯類藥物(Ⅰ類、B劑)2)硝普鈉(Ⅰ類、C級)3)rhBNP(Ⅱa類,B級)4)烏拉地爾(Ⅱa類,C級)
5)ACEI急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(ⅡB類,C級)急性心肌梗死后的急性心衰可以試用(Ⅱa類,C級),但須避免靜脈應(yīng)用,口服起始劑量宜小。急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加量(Ⅰ類,A級)第21頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四血管活性藥物的使用
第22頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四(五)正性肌力藥物
1)洋地黃類(Ⅱa類,C級)2)多巴胺(Ⅱa類,C級)3)多巴酚丁胺(Ⅱa類,C級)
4)磷酸二酯酶抑制劑(Ⅱb類,C級)5)左西孟旦(Ⅱa類,B級)鈣增敏劑,通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮,還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。
臨床研究表明,急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量,降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力;冠心病患者不會增加病死率。用法:首劑12-24ug/kg靜脈注射(大于10min),繼以0.1ug/kg.min靜脈滴注,可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者,不需要負(fù)荷劑量,可直接用維持劑量,以防止發(fā)生低血壓。第23頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四正性肌力藥物升壓藥物的應(yīng)用第24頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四四、急性右心衰竭的治療
(一)右心室梗死伴急性右心衰
1.擴(kuò)容治療
如存在心原性休克,在檢測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補液,可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜脈滴注,直至PCWP上升至15-18mmHg,血壓回升和低灌注癥狀改善。
24h的輸液量大約在3500-5000ml。對于充分?jǐn)U容血壓仍低者,可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補液過程中出現(xiàn)左心衰竭,應(yīng)立即停止補液。若血壓不低,可小心給予血管擴(kuò)張藥。2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑,以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3.右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死,不宜盲目擴(kuò)容,防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高,不宜使用硝普鈉,應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療。第25頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四(二)急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛:嗎啡或哌替啶。2.吸氧:鼻導(dǎo)管或面罩給氧6-8L/min。
3.溶栓治療:常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時間,使之延長至正常對照的1.5-2.0倍。持續(xù)滴注5-7d,停藥后改用華法林口服數(shù)月。4.介入治療:經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者(如休克),若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞,可作介入治療,必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。第26頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四五、非藥物治療
(一)IABP
是一種有效改善心肌灌注同時又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段。
1.IABP的適應(yīng)證(Ⅰ類、B級)(1)急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克,且不能由藥物治療糾正(2)伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」K腊闄C械并發(fā)癥)(3)心肌缺血伴頑固性肺水腫2、IABP的禁忌證(1)存在嚴(yán)重的外周血管疾病;(2)主動脈瘤;(3)主動脈瓣關(guān)閉不全;(4)活動性出血或其他抗凝禁忌證;(5)嚴(yán)重血小板缺乏。第27頁,共31頁,2023年,2月20日,星期四(二)機械通氣急性心衰患者行機械通氣的指征:(1)出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時;(2)合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。(三)血液凈化治療(Ⅱa類,B級)適應(yīng)證:(1)高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫,且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗;(2)低鈉血癥(血<110mmol/L)且有相應(yīng)的臨床癥
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