急診分診的流程及技巧

急診分診的流程及技巧1第1頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四課程安排急診分診的意義分診護(hù)士素質(zhì)要求分診方法分診技巧影響急診分診的因素及對(duì)策

2第2頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、急診分診的意義急診分診是急診患者進(jìn)入醫(yī)院的第一步，是施行搶救工作的開(kāi)始。面對(duì)危重癥病人集中，病種復(fù)雜，多專(zhuān)科交叉，工作難度大。正確的分診與有效的配合，直接關(guān)系到急診病人是否能得到及時(shí)有效的救治。3第3頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、分診護(hù)士素質(zhì)要求端莊、衣著整潔、精神飽滿、工作熱情周到應(yīng)熟練掌握各種急癥的臨床意義具有與病人和家屬交談的技巧具有快速評(píng)估、快速診斷或下決定的能力需機(jī)智、禮貌、有主見(jiàn)，有控制現(xiàn)場(chǎng)和解決問(wèn)題的能力有領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督和指揮的能力，并具有與各部門(mén)協(xié)調(diào)、溝通的技巧熟悉醫(yī)院的政策和規(guī)章制度，能夠解答病人和家屬的詢問(wèn)4第4頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、分診方法

評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)5第5頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四評(píng)估快速目測(cè)：是一種簡(jiǎn)便快速的觀察方法?？梢詮牟∪说耐獗?、意識(shí)、皮膚、體位等進(jìn)行觀察。傾聽(tīng)主訴：分診護(hù)士?jī)A聽(tīng)病人和家屬訴說(shuō)的病人主觀感覺(jué)和發(fā)病情況，分析了解病人來(lái)院急診的主要原因。分診問(wèn)診：主訴、伴隨癥狀、有關(guān)的既往病史、服藥史、過(guò)敏史。體格檢查：執(zhí)行與病人的主訴和臨床表現(xiàn)有關(guān)的相應(yīng)系統(tǒng)的體格檢查。如：腹痛病人，作腹部體征檢查。輔助檢查：根據(jù)需要選留標(biāo)本及時(shí)送檢，安排急需檢查項(xiàng)目。護(hù)士應(yīng)有預(yù)見(jiàn)能力，及時(shí)告之病人或家屬將必要的標(biāo)本留下來(lái)送檢。6第6頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四診斷——病情分級(jí)一級(jí)：如果不緊急救治病人，便會(huì)危及生命。卒死、劇烈胸痛、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、中毒、老年復(fù)合傷等。二級(jí)：有潛在性生命危險(xiǎn)。心、腦血管意外、嚴(yán)重骨折、腹痛持續(xù)36h以上、突發(fā)而劇烈頭痛、開(kāi)放性創(chuàng)傷、兒童高熱抽搐等。三級(jí)：生命體征尚穩(wěn)定，但病情可能轉(zhuǎn)差。急性癥狀持續(xù)不緩解的病人，高熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、閉合性骨折等。四級(jí)：病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。如慢性疾病急性發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)、小面積燒傷感染、輕度變態(tài)反應(yīng)等。五級(jí)：病情不會(huì)轉(zhuǎn)差，可等候或門(mén)診診治。7第7頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四計(jì)劃、實(shí)施一級(jí)、二級(jí)的病人：分診護(hù)士應(yīng)立即將病人送入搶救室或監(jiān)護(hù)室。并立即通知醫(yī)生及搶救護(hù)士進(jìn)行搶救。搶救時(shí)做到組織有序，忙而不亂。三級(jí)、四級(jí)的病人：分診護(hù)士要分出輕重緩急，及時(shí)安排有序的就診。如果遇到重大搶救。急診醫(yī)生已經(jīng)投入搶救。分診護(hù)士要向就診病人做好協(xié)調(diào)解釋工作，病情允許時(shí)可給病人做一些必要的檢查如測(cè)量體溫、脈搏、血壓，必要時(shí)給予吸氧等，以減少病人的等候時(shí)間，同時(shí)聯(lián)系二線醫(yī)生給予及時(shí)診治。五級(jí)的病人：對(duì)這類(lèi)病人我們要本著一切以病人為中心，方便病人的原則，在條件允許時(shí)也要盡量安排病人及時(shí)就診。8第8頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四評(píng)價(jià)再次評(píng)估病人病情評(píng)價(jià)分診是否正確9第9頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、分診技巧SOAP公式PQRST公式鑒別診斷10第10頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分診技巧

SOAP公式S（subjective，主觀感受）：收集病人的主觀感受資料，包括主訴及伴隨的癥狀。O（bjective，客觀現(xiàn)象）：收集病人的客觀資料，包括體征及異常征象。A（asses，估計(jì)）：將收集的資料進(jìn)行綜合分析，得出初步判斷。P（plan，計(jì)劃）：根據(jù)判斷結(jié)果，進(jìn)行專(zhuān)科分診，按輕、重、緩、急有計(jì)劃地安排就診。11第11頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例：病人駕駛摩托車(chē)，因避讓行人，不慎從車(chē)上摔下，被交警送入醫(yī)院。目前病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無(wú)呼吸困難、無(wú)腦脊液漏。

S（主訴）：病人駕駛摩托車(chē)，因避讓行人，不慎從車(chē)上摔下，被交警送入醫(yī)院。O（觀察）：病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無(wú)呼吸困難、無(wú)腦脊液漏。A（估計(jì)）：病人有明確顱腦外傷，是否還有顱骨骨折、顱內(nèi)損傷需要神經(jīng)外科檢查。P（計(jì)劃）：立即送入急診手術(shù)室，止血。呼叫外科醫(yī)生進(jìn)行處理。（1級(jí)）12第12頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分診技巧PQRST公式：適用于疼痛的病人。P（Provoke，誘因）：疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解的因素。Q（quality，性質(zhì)）：疼痛的性質(zhì)，如絞痛、鈍痛、電擊樣、刀割樣、針刺樣、燒灼樣等。R（radiate，放射）：有否放射痛，向哪些部位放射。S（severity，程度）：疼痛的程度如何，若把無(wú)痛到不能忍受的疼痛用1一10的數(shù)字來(lái)比喻，相當(dāng)于哪個(gè)數(shù)的程度。T（time，時(shí)間）：疼痛開(kāi)始、持續(xù)、終止的時(shí)間。13第13頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四患者，男，34歲。飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀絞一樣，彎腰時(shí)疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛劇烈但勉強(qiáng)忍受，如果用數(shù)字1～10表示，病人說(shuō)自己的疼痛“大約相當(dāng)于8”。以往曾有2次類(lèi)似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時(shí)間不等。

P（誘因）：飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，彎腰時(shí)疼痛加重。Q（性質(zhì)）：疼痛似刀絞一樣R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。S（程度）：疼痛劇烈但勉強(qiáng)忍受，病人說(shuō)自己的疼痛“大約相當(dāng)于8”。T（時(shí)間）：以往曾有2次類(lèi)似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時(shí)間不等。A（估計(jì)）：可能是急性膽囊炎。14第14頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷呼吸困難腹痛胸痛嘔血和黑便15第15頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸困難分診要點(diǎn)吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難中樞神經(jīng)性呼吸困難精神性呼吸困難16第16頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

腹痛

腹痛是最常見(jiàn)的癥狀之一，它涉及多科的疾病，急性腹痛發(fā)病急，變化快，病情重，需盡快診斷，及時(shí)治療，一旦延誤診斷后果嚴(yán)重，甚至可危及生命。17第17頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腹痛分診要點(diǎn)根據(jù)發(fā)病緩急1、突然發(fā)作性劇痛伴病情迅速惡化：提示空腔器官穿孔、臟器破裂和血管意外2、突然發(fā)作性劇痛：如膽絞痛、腎絞痛3、突然發(fā)作性疼痛并迅速加重：如急性胰腺炎、小腸扭轉(zhuǎn)、異位妊娠及卵泡囊腫破裂4、疼痛逐漸發(fā)作并漸進(jìn)加?。喝绺骨桓腥尽⒏鼓ぱ?、闌尾炎等18第18頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

根據(jù)腹痛性質(zhì)1、持續(xù)性痛（鈍痛、銳痛、刺痛）：如急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膽疾患、肝癌等2、陣發(fā)性疼痛：如腸絞痛、腎絞痛等3、持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重：常見(jiàn)于急性胰腺炎，為炎癥合并梗阻所致4、鉆頂樣痛陣發(fā)性發(fā)作:呈輾轉(zhuǎn)不安：常見(jiàn)于膽道蛔蟲(chóng)癥5、間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加重：如胃腸炎；如周期性變化逐漸加重，間歇時(shí)疼痛減輕，考慮小腸機(jī)械性梗阻、急性胰腺炎、腎絞痛。19第19頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

根據(jù)腹痛部位常見(jiàn)腹痛部位與疾病關(guān)系如下：1、右上腹痛：見(jiàn)于肝膽疾患，也可見(jiàn)于右膈胸膜炎等2、中上腹及臍部痛：常見(jiàn)于胃、十二指腸的各種病變、急性胰腺炎，急性出血壞死性腸炎3、左上腹部痛：可見(jiàn)于脾臟各種病變（脾破裂）、左膈胸膜炎等20第20頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

根據(jù)腹痛部位4、側(cè)腹部腹痛（腰部）：腎、輸尿管的各種病變5、右下腹痛：常見(jiàn)于急性闌尾炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝右側(cè)卵巢、輸卵管病變6、下腹痛：常見(jiàn)于急性盆腔炎、異位妊娠破裂痛經(jīng)等21第21頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四根據(jù)腹痛部位7、左下腹痛：常見(jiàn)于急性乙狀結(jié)腸炎癥、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝，左側(cè)卵巢、輸卵管病變8、部位不定或彌漫性腹痛：腹內(nèi)病變常見(jiàn)的有腹膜炎、急性腸穿孔、腸梗阻等，腹外病變常見(jiàn)的有糖尿病酮癥酸中毒等9、放射痛、局部轉(zhuǎn)移痛：如膽囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型闌尾炎可由上腹痛轉(zhuǎn)至臍周，再轉(zhuǎn)移至右下腹；輸尿管結(jié)石絞痛，疼痛可向側(cè)腹、腹股溝和會(huì)陰部放射22第22頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

伴隨癥狀：闌尾炎、膽囊炎、化膿型膽管炎常伴發(fā)熱，肝膽疾病常伴黃疸，急性腹腔內(nèi)出血常伴休克，血尿多見(jiàn)于腎、輸尿管結(jié)石等根據(jù)誘因或加重因素有不潔食物史為腸道疾患；胃穿孔多為飯后腹痛；空腹腹痛多見(jiàn)于十二指腸潰瘍；脂肪餐及酒后（暴飲暴食）后，多見(jiàn)于急性胰腺炎、膽道和膽囊疾患；膽囊炎膽石癥腹痛常在夜間發(fā)作。23第23頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胃、十二指腸穿孔

有潰瘍病史，多在飯后發(fā)生。上腹部突然發(fā)生劇烈持續(xù)疼痛，伴上腹壓痛、腹肌緊張及反跳痛。隨后可擴(kuò)散至全腹，全腹可呈板狀腹，被動(dòng)體位，深呼吸受限，腸鳴音消失，肝濁音界可消失，并出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，X線透視有時(shí)可見(jiàn)膈下游離氣體24第24頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性膽囊炎、膽石癥

多見(jiàn)于中年女性，常在飽餐油膩食物后誘發(fā)。起病急，多位于右上腹持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加重，可發(fā)射至右肩肩胛下區(qū)，右上腹有壓痛及肌緊張，常有莫菲氏征陽(yáng)性，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱及黃疸，超聲波檢查有助于診斷25第25頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎

常在酗酒或暴飲暴食后發(fā)生。為上腹中部持續(xù)性劇痛，可向左腰背部放射，上腹部有壓痛，嚴(yán)重者有肌緊張，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。血清及尿淀粉酶增高為診斷的重要依據(jù)。26第26頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四膽道蛔蟲(chóng)

可有吐蟲(chóng)史，起病急，表現(xiàn)上腹劍突下鉆頂樣劇痛，病人可輾轉(zhuǎn)不安，忽起忽止，停止時(shí)平靜如常。查體上腹劍突下有深壓痛，無(wú)肌緊張，體征與劇痛不平行。常有惡心、嘔吐或吐出蛔蟲(chóng)。27第27頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性闌尾炎

無(wú)明顯誘因，多先表現(xiàn)為上中腹鈍痛，后轉(zhuǎn)移至右下腹持續(xù)性疼痛，逐漸加重，可伴惡心、嘔吐。查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有明顯壓痛，嚴(yán)重者已累及腹膜壁層，可出現(xiàn)肌緊張及反跳痛，外周血白細(xì)胞數(shù)升高。28第28頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性機(jī)械性腸梗阻

多為上腹或臍周陣發(fā)性絞痛，伴有反復(fù)嘔吐、腹脹，無(wú)排氣排便，腹部可見(jiàn)腸型，腸鳴音亢進(jìn)或有氣過(guò)水聲。絞窄性梗阻（影響腸壁血液循環(huán)）腹痛為持續(xù)性，可伴有腹膜刺激征，有休克表現(xiàn)。部分性腸梗阻則癥狀較輕，可有排氣排便。X線腹部透視可見(jiàn)腸管內(nèi)積氣和液平。29第29頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腹部閉合性損傷

常見(jiàn)于肝、脾破裂。有外傷史，多起病急，肝、脾部位即右上腹或左上腹有鈍痛，伴肌緊張。內(nèi)出血至腹腔時(shí)，可有移動(dòng)性濁音，內(nèi)出血量多時(shí)可伴有休克。腹腔穿刺可抽出不凝血。30第30頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四宮外孕破裂

見(jiàn)于育齡期婦女，有停經(jīng)史。起病突然，腹痛先在患側(cè)下腹，繼之全腹，以下腹痛為主，有下墜感，呈持續(xù)性伴陣發(fā)加重。查體下腹部有明顯壓痛伴肌緊張，子宮有早孕征，宮頸舉痛，后穹隆飽滿，觸痛明顯，若在后穹隆穿刺可抽出不凝的血。31第31頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腎、輸尿管結(jié)石

起病突然，疼痛位于患側(cè)腰部，沿輸尿管向下放射，可至?xí)幉浚０檠颉２∪送纯嗖话?，面色蒼白、大汗甚至虛脫。腎區(qū)叩擊痛。32第32頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胸痛肺栓塞主動(dòng)脈夾層ACS33第33頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胸痛屬外科診治（1）胸痛局限于胸壁上，有紅腫疼痛可能為局部炎癥。（2）急性創(chuàng)傷后引起胸痛，變動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇，有反常呼吸運(yùn)動(dòng)，可能是肋骨骨折。（3）胸骨后疼痛，進(jìn)食吞咽加重，可能為食管縱隔病變。34第34頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胸痛屬呼吸科診治如青壯年勞累后突然胸痛、呼吸困難，可能為自發(fā)性氣胸。屬皮膚科診治如病人劇烈胸部灼痛、沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，表面皮膚有水皰，可能為帶狀皰疹。其他分診如惡性腫瘤肺癌、縱隔腫瘤也可引起不同程度的胸痛，并伴有相應(yīng)癥狀。35第35頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四嘔血

由于上消化道（屈氏韌帶以上）急性出血、胃內(nèi)或反流入胃內(nèi)的血液經(jīng)口腔嘔出，稱(chēng)為嘔血。嘔血一般伴有黑便，但黑便不一定都伴有嘔血。嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。36第36頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四嘔血的分診要點(diǎn)

出血量的估計(jì)，判斷病情危重程度

出血量的估計(jì)出血程度癥狀血壓脈搏尿量出血量占全身總血量輕度皮膚蒼白正常正常或稍快減少〈50010-15頭暈、發(fā)冷中度眩暈口渴下降100-110明顯減少800-100020重度煩躁不安顯著下降〉120尿少或無(wú)尿》15003037第37頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四嘔血與咯血的區(qū)別

嘔血咯血

顏色咖啡色、暗紅色偶有鮮色鮮紅色血內(nèi)混有物食物殘?jiān)蛭敢号菽疤党鲅绞絿I出咯出伴隨癥狀上腹部不適喉部胸悶咳嗽惡心嘔吐

黑便常伴隨無(wú)（吞下血液后可有）病史消化系統(tǒng)疾病病史呼吸系統(tǒng)疾病病史38第38頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四假性嘔血、黑便的鑒別

鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻衄、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑便。口服某些藥物，如鐵劑、炭劑或某些中藥等可使大便呈黑色但無(wú)光澤，便潛血試驗(yàn)陰性。39第39頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、影響急診分診的因素及對(duì)策

因素1.急診分診護(hù)士的綜合素質(zhì)2.急診分診中易發(fā)生的問(wèn)題40第40頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

急診護(hù)士的綜合素質(zhì)，直接影響搶救的效果。

要求具有護(hù)師資格并有5年以上急診臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過(guò)急診分診培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)護(hù)士分診護(hù)士尚需具備以下能力和素質(zhì):41第41頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）具有多科的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)和對(duì)病情發(fā)展的預(yù)見(jiàn)能力（2）應(yīng)有一定的協(xié)調(diào)能力（3）需要掌握良好的溝通技巧42第42頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）具有多科的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)和對(duì)病情發(fā)展的預(yù)見(jiàn)能力（2）有一定的協(xié)調(diào)能力（3）需要掌握良好的溝通技巧43第43頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分診護(hù)士擔(dān)負(fù)著兩重重要的職能——對(duì)疾病的初略判斷和急診患者的專(zhuān)科取向分診護(hù)士需要在對(duì)病情初步判斷的基礎(chǔ)上將患者迅速移交專(zhuān)科醫(yī)生，同時(shí)需通知相關(guān)護(hù)理人員配合。因此，分診護(hù)士必須具備一定的組織協(xié)調(diào)能力44第44頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）具有多科的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)和對(duì)病情發(fā)展的預(yù)見(jiàn)能力（2）應(yīng)有一定的協(xié)調(diào)能力（3）需要掌握良好的溝通技巧45第45頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1）運(yùn)用得體的稱(chēng)呼語(yǔ)是護(hù)患交往的起點(diǎn)。2）語(yǔ)言通俗易懂，避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)因?yàn)椴∪藖?lái)源于各個(gè)不同社會(huì)層次。3）禁用刺激性、沖突性語(yǔ)言

。俗話說(shuō)“良言一句三冬暖，惡語(yǔ)傷人六月寒”如“腹瀉”和“拉肚子”。有些人聽(tīng)不懂