神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀護(hù)理

概述現(xiàn)在是1頁\一共有93頁\編輯于星期三神經(jīng)系統(tǒng)疾病

指腦、脊髓、周圍神

經(jīng)和骨骼肌所發(fā)生的

疾病。

現(xiàn)在是2頁\一共有93頁\編輯于星期三臨床特點(diǎn)：病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率、致殘率高護(hù)理主要目標(biāo)：挽救生命、減輕痛苦、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)現(xiàn)在是3頁\一共有93頁\編輯于星期三臨床常見癥狀：頭痛，感覺、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)障礙，顱內(nèi)壓增高和腦疝現(xiàn)在是4頁\一共有93頁\編輯于星期三頭痛一、概念：指額、頂、顳、枕部疼痛現(xiàn)在是5頁\一共有93頁\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁\一共有93頁\編輯于星期三（二）身心狀況1、頭痛特征及伴隨癥狀2、心理狀況現(xiàn)在是7頁\一共有93頁\編輯于星期三頭痛特征及伴隨癥狀1、部位：顱外：在病灶附近，局限與表淺顱內(nèi)：彌散與深在現(xiàn)在是8頁\一共有93頁\編輯于星期三頭痛特征及伴隨癥狀2、時(shí)間：顱內(nèi)占位病：晨間加劇，進(jìn)行性加重鼻竇炎：晨起后明顯，午后減輕偏頭痛：周期性發(fā)作神經(jīng)官能癥：波動(dòng)性，易變性現(xiàn)在是9頁\一共有93頁\編輯于星期三頭痛特征及伴隨癥狀3、性質(zhì)：三叉神經(jīng)痛：面部電擊樣短促劇痛血管性頭痛：搏動(dòng)性跳痛現(xiàn)在是10頁\一共有93頁\編輯于星期三頭痛特征及伴隨癥狀4、程度：最劇烈：三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激中度：五官病變較輕（持續(xù)性，逐漸加重）：腦腫瘤現(xiàn)在是11頁\一共有93頁\編輯于星期三頭痛特征及伴隨癥狀⑴急起頭痛＋發(fā)熱→急性傳染病、顱內(nèi)炎癥⑵緩慢頭痛，進(jìn)行加重＋劇烈嘔吐→顱內(nèi)占位病⑶突然劇烈頭痛（中老年人）＋昏迷→腦出血⑷※頭痛（劇烈）＋嘔吐（噴射狀）、R↓、P↓、BP↑→顱內(nèi)高壓⑸搏動(dòng)性頭痛＋反復(fù)發(fā)作→血管性頭痛⑹焦慮＋慢性頭痛（無顱內(nèi)高壓）→肌收縮性頭痛5、伴隨癥狀現(xiàn)在是12頁\一共有93頁\編輯于星期三（三）護(hù)理診斷現(xiàn)在是13頁\一共有93頁\編輯于星期三（四）預(yù)期目標(biāo)現(xiàn)在是14頁\一共有93頁\編輯于星期三（五）護(hù)理措施1.生活護(hù)理環(huán)境安靜，舒適體位，減少頭部活動(dòng)，保持大便通暢2.病情觀察頭痛的特點(diǎn)及癥狀改善情況伴隨癥狀：意識(shí)、瞳孔、P、BP現(xiàn)在是15頁\一共有93頁\編輯于星期三3.緩解疼痛避免加重誘因教會(huì)減輕疼痛的方法：冷、熱敷，按摩等遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑4.心理護(hù)理：消除焦慮現(xiàn)在是16頁\一共有93頁\編輯于星期三二、感覺障礙現(xiàn)在是17頁\一共有93頁\編輯于星期三感覺是機(jī)體對(duì)外界刺激的一種感受或體驗(yàn)。

感覺障礙是指感覺神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)引起的各種感覺異常（無感知、感知減退或異常）?，F(xiàn)在是18頁\一共有93頁\編輯于星期三（一）護(hù)理評(píng)估1、病因（1）中樞疾?。焊腥荆鈧?，腫瘤，腦血管病變（2）椎間盤脫出（3）全身性疾病：中毒，代謝障礙現(xiàn)在是19頁\一共有93頁\編輯于星期三（一）護(hù)理評(píng)估2、身心狀況（1）感覺障礙性質(zhì)（2）程度（3）定位（4）伴隨癥狀：易凍、燙、撞傷（5）心理狀況：驚恐、焦慮現(xiàn)在是20頁\一共有93頁\編輯于星期三（二）護(hù)理診斷感知改變：定義：機(jī)體對(duì)刺激的量和型態(tài)方面的感受發(fā)生變化?，F(xiàn)在是21頁\一共有93頁\編輯于星期三（三）護(hù)理措施1、防止意外2、預(yù)防褥瘡3、指導(dǎo)知覺訓(xùn)練，用視覺彌補(bǔ)感覺不足現(xiàn)在是22頁\一共有93頁\編輯于星期三三、運(yùn)動(dòng)障礙現(xiàn)在是23頁\一共有93頁\編輯于星期三（一）概念1、運(yùn)動(dòng)障礙指因神經(jīng)系統(tǒng)執(zhí)行運(yùn)動(dòng)功能的部分發(fā)生病變引起人體運(yùn)動(dòng)功能的異常。

表現(xiàn)為：癱瘓、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)和不自主運(yùn)動(dòng)。2、癱瘓是指隨意運(yùn)動(dòng)減弱或喪失現(xiàn)在是24頁\一共有93頁\編輯于星期三（二）護(hù)理評(píng)估1、病因：腦、脊髓感染、腦血管病、腫瘤、外傷、先天畸形神經(jīng)變性、脫髓鞘現(xiàn)在是25頁\一共有93頁\編輯于星期三2、身心狀況

（1）起病方式及伴隨癥狀（2）癱瘓性質(zhì)（3）程度（4）定位現(xiàn)在是26頁\一共有93頁\編輯于星期三（1）起病方式及伴隨癥狀1）突然發(fā)病：急性腦血管病，腦外傷、感染2）起病緩慢：慢性中毒，代謝及營養(yǎng)障礙3）慢而漸重：腦腫瘤，神經(jīng)變性4）伴隨癥狀（見下頁）現(xiàn)在是27頁\一共有93頁\編輯于星期三伴隨癥狀①伴腦膜刺激征：腦膜炎，腦出血②伴顱內(nèi)高壓：顱外傷，腦腫瘤③生命征、意識(shí)、瞳孔變化對(duì)中樞性癱瘓病人有助于判斷病情及預(yù)后4）現(xiàn)在是28頁\一共有93頁\編輯于星期三（2）癱瘓性質(zhì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓（中樞性癱、硬癱）：腦、脊髓疾病引起下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓（周圍性癱、軟癱）：周圍神經(jīng)疾病引起

鑒別要點(diǎn)（見下表）現(xiàn)在是29頁\一共有93頁\編輯于星期三上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓病損部位大腦皮質(zhì)、內(nèi)囊、脊髓前角、前根、神經(jīng)叢或周圍神經(jīng)肌張力增強(qiáng)（痙攣）減退（弛緩）腱反射亢進(jìn)減弱或消失病理反射陽性陰性肌萎縮無（不明顯）明顯現(xiàn)在是30頁\一共有93頁\編輯于星期三（3）程度以肌力表示，分6級(jí)（0~5級(jí)）肌力是指隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉收縮的力量現(xiàn)在是31頁\一共有93頁\編輯于星期三肌力評(píng)估0級(jí)：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn) 生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)， 但不能抵抗地心引力抬起3級(jí)：肢體能抵抗重力離開床面， 但不能抵抗阻力。4級(jí)：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未 達(dá)到正常。5級(jí)：正常肌力?，F(xiàn)在是32頁\一共有93頁\編輯于星期三（4）定位①皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)：單癱—對(duì)側(cè)一個(gè)肢體癱②內(nèi)囊：偏癱—對(duì)側(cè)面、舌癱及上、下 肢癱 ③腦干（一側(cè)）：交叉癱同側(cè)顱神經(jīng)癱（周圍性）對(duì)側(cè)上、下肢癱（中樞性）④脊髓：截癱—雙下肢（受損平面以下）頸髓：四肢癱—雙上肢（周圍性）癱雙下肢（中樞性）癱⑤肌肉病變：單肌或一組肌肉癱瘓現(xiàn)在是33頁\一共有93頁\編輯于星期三（三）護(hù)理診斷1.軀體移動(dòng)障礙：定義：個(gè)人處于獨(dú)立移動(dòng)軀體能力受限的狀態(tài)，但并非不能活動(dòng)完全靜止不動(dòng)不應(yīng)用此護(hù)理診斷，而代之以廢用綜合征更合適其護(hù)理措施要針對(duì)加強(qiáng)和恢復(fù)功能并

防止退化2.有廢用綜合征的危險(xiǎn)現(xiàn)在是34頁\一共有93頁\編輯于星期三（四）預(yù)期目標(biāo)現(xiàn)在是35頁\一共有93頁\編輯于星期三（五）護(hù)理措施現(xiàn)在是36頁\一共有93頁\編輯于星期三護(hù)理措施1、心理護(hù)理2、協(xié)助完成日常生活活動(dòng)3、保持皮膚清潔完整4、保持癱肢功能位5、制定肢體功能鍛煉計(jì)劃現(xiàn)在是37頁\一共有93頁\編輯于星期三四、昏迷現(xiàn)在是38頁\一共有93頁\編輯于星期三（一）

概念：昏迷是大腦皮質(zhì)

和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生病

變抑制的一種病理狀態(tài)。

表現(xiàn)：為意識(shí)喪失，任 何刺激均不能轉(zhuǎn)醒?，F(xiàn)在是39頁\一共有93頁\編輯于星期三（二）護(hù)理評(píng)估現(xiàn)在是40頁\一共有93頁\編輯于星期三（二）護(hù)理評(píng)估1、病因（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（2）全身病變（3）急性中毒（藥物、化學(xué)品）現(xiàn)在是41頁\一共有93頁\編輯于星期三2、身心狀況（1）程度：1）淺昏迷：意識(shí)喪失，反射存在2）深昏迷：意識(shí)喪失，反射消失現(xiàn)在是42頁\一共有93頁\編輯于星期三2、身心狀況（2）發(fā)生緩急的誘因1）急驟、首發(fā)：急性腦血管病、腦外傷、中毒、中暑、中樞NS感染2）緩慢：代謝障礙、腦腫瘤3）高溫下突然昏迷：中暑高血壓者突然昏迷：急性腦血管病發(fā)熱→昏迷：感染、中暑昏迷→發(fā)熱：急性腦血管病、中毒

現(xiàn)在是43頁\一共有93頁\編輯于星期三2、身心狀況（3）伴隨癥狀昏迷病人應(yīng)注意觀察：①生命征②瞳孔（最重要）：大小、對(duì)稱、光反射③神經(jīng)系統(tǒng)體征：偏癱、生理反射、病理反射、腦膜刺激征等

現(xiàn)在是44頁\一共有93頁\編輯于星期三（三）護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙定義：人的意識(shí)、注意力、理解力、記憶力、定向力、思維、睡眠周期和心理動(dòng)力行為突然發(fā)生紊亂2.自理缺陷現(xiàn)在是45頁\一共有93頁\編輯于星期三（四）預(yù)期目標(biāo)現(xiàn)在是46頁\一共有93頁\編輯于星期三（五）護(hù)理措施現(xiàn)在是47頁\一共有93頁\編輯于星期三護(hù)理措施1、密切觀察病情變化：⑴生命征、瞳孔⑵神經(jīng)系統(tǒng)體征⑶昏迷程度變化現(xiàn)在是48頁\一共有93頁\編輯于星期三瞳孔檢查現(xiàn)在是49頁\一共有93頁\編輯于星期三2.生活護(hù)理（1）臥位與飲食與營養(yǎng)①平臥、頭偏一側(cè)（防誤吸），頸下墊高（防舌后墜）②及早鼻飼③教會(huì)親屬配制高熱量、高蛋白、高維生素富含營養(yǎng)的食物勻漿現(xiàn)在是50頁\一共有93頁\編輯于星期三高能營養(yǎng)液持續(xù)鼻飼留置胃管的護(hù)理現(xiàn)在是51頁\一共有93頁\編輯于星期三（2）大小便護(hù)理大小便失禁：保持會(huì)陰部清潔、干燥，必要時(shí)涂護(hù)膚軟膏留置尿管：嚴(yán)格無操菌作，清醒后及時(shí)拔除保持大便通暢，3天無大便應(yīng)及時(shí)處理（3）衛(wèi)生清潔：保持頭發(fā)、面部、眼睛、鼻腔、耳道、手、足等部位清潔現(xiàn)在是52頁\一共有93頁\編輯于星期三3.防治并發(fā)癥（1）壓瘡（2）口腔炎（3）肺部感染（4）尿路感染現(xiàn)在是53頁\一共有93頁\編輯于星期三紅斑、水皰期淺度潰瘍期深度（壞死）潰瘍期壓瘡現(xiàn)在是54頁\一共有93頁\編輯于星期三骨突處按摩臥氣墊床現(xiàn)在是55頁\一共有93頁\編輯于星期三昏迷病人的口腔護(hù)理現(xiàn)在是56頁\一共有93頁\編輯于星期三吸痰護(hù)理現(xiàn)在是57頁\一共有93頁\編輯于星期三留置導(dǎo)尿的護(hù)理現(xiàn)在是58頁\一共有93頁\編輯于星期三顱內(nèi)壓增高和腦疝現(xiàn)在是59頁\一共有93頁\編輯于星期三一.概述1.顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓持續(xù)超過正常值范圍（成人為70～200mmH2O）稱之2.腦疝：顱內(nèi)壓增高（尤其是局限性增高），使顱腔內(nèi)壓失去平衡，部分腦組織從高壓力區(qū)通過解剖間隙或孔道向低壓力區(qū)移位，從而引起一系列的臨床表現(xiàn)。腦疝是顱內(nèi)壓增高病人的必然后果和主要死因現(xiàn)在是60頁\一共有93頁\編輯于星期三3.治療（1）去除病因（2）內(nèi)科治療①脫水劑②糖皮質(zhì)激素③冬眠低溫療法④輔助過度換氣療法⑤鎮(zhèn)靜及止痛現(xiàn)在是61頁\一共有93頁\編輯于星期三二.護(hù)理評(píng)估1、健康史 （1）病因腦水腫顱內(nèi)占位病顱骨骨折先天性畸形 （2）病后心理狀況，診治經(jīng)過現(xiàn)在是62頁\一共有93頁\編輯于星期三2、身心狀況⑴癥狀①頭痛：最早、劇烈，夜間、睡眠加重②嘔吐：噴射狀，與進(jìn)食無關(guān)，嘔吐后不緩解③視力下降或失明④意識(shí)障礙現(xiàn)在是63頁\一共有93頁\編輯于星期三⑵體征1）急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)①意識(shí)障礙②視乳頭水腫（重要體征）③庫欣反應(yīng)(Cushing征)：呼吸深慢、脈搏慢而有力、血壓升高（兩慢一高）↓血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸呈潮式或不規(guī)則 ↓呼吸、心跳停止現(xiàn)在是64頁\一共有93頁\編輯于星期三2）小腦幕切跡疝的臨床特征：

①劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安②顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征)：血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的進(jìn)行性意識(shí)障礙③同側(cè)瞳孔散大④對(duì)側(cè)肢體癱瘓、病理反射陽性⑤去大腦強(qiáng)直現(xiàn)在是65頁\一共有93頁\編輯于星期三現(xiàn)在是66頁\一共有93頁\編輯于星期三現(xiàn)在是67頁\一共有93頁\編輯于星期三去大腦強(qiáng)直發(fā)作現(xiàn)在是68頁\一共有93頁\編輯于星期三3）枕骨大孔疝的臨床特征：①進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),頭痛劇烈,頻繁嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。②生命體征紊亂，出現(xiàn)典型的Cushing征,（即血壓驟升,脈搏遲緩而有力,且呼吸深慢。）③病人瞳孔變化、意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚,個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)?，F(xiàn)在是69頁\一共有93頁\編輯于星期三（3）心理狀態(tài)3.輔助檢查：CT、MRI腰穿：壓力、CSF檢查現(xiàn)在是70頁\一共有93頁\編輯于星期三（二）護(hù)理診斷（三）護(hù)理目標(biāo)現(xiàn)在是71頁\一共有93頁\編輯于星期三1.心理護(hù)理2.生活護(hù)理⑴休息與體位：床頭抬高15～300臥位 昏迷者左右交替?zhèn)扰P位⑵飲食①保證熱量、基本營養(yǎng)供給，減少鈉鹽②不能進(jìn)食者給予補(bǔ)液：量：2000以內(nèi)/d 速度：15～20滴/分 保證尿量≮600ml/d（四）護(hù)理措施現(xiàn)在是72頁\一共有93頁\編輯于星期三3.癥狀護(hù)理⑴高熱：物理或藥物降溫⑵躁動(dòng)：①查找原因處理 ②遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑 ③不可強(qiáng)行約束⑶嘔吐：防誤吸，嘔吐后清潔護(hù)理⑷視力與活動(dòng)障礙：生活照顧，防止受傷⑸頭痛、意識(shí)障礙：（按前述癥狀護(hù)理）現(xiàn)在是73頁\一共有93頁\編輯于星期三約束帶使用現(xiàn)在是74頁\一共有93頁\編輯于星期三4.病情觀察⑴意識(shí)：反映顱內(nèi)高壓程度

可通過格拉斯哥昏迷評(píng)分法判斷； 分值越低，意識(shí)障礙越重⑵瞳孔：一側(cè)縮小擴(kuò)大，光反射消失＋意識(shí) 障礙為小腦幕切跡疝重要征象⑶生命體征：持續(xù)生命征紊亂

無明顯意識(shí)障礙和瞳孔改變，突然哷吸停止，為枕骨大孔疝特征現(xiàn)在是75頁\一共有93頁\編輯于星期三⑷頭痛、嘔吐、視力障礙⑸肢體活動(dòng)和癲癇發(fā)作⑹顱內(nèi)壓監(jiān)測現(xiàn)在是76頁\一共有93頁\編輯于星期三5.配合治療⑴脫水療法藥物：氫氯噻嗪、呋噻米，20％甘露醇護(hù)理：遵醫(yī)囑給藥 記24h出入量 觀察病情有無好轉(zhuǎn)與藥物不良反應(yīng)⑵糖皮質(zhì)激素藥物：地塞米松等不良反應(yīng)：上消化道出血現(xiàn)在是77頁\一共有93頁\編輯于星期三⑶冬眠低溫療法藥物：異丙嗪、氯丙嗪護(hù)理：①用藥前測量與記錄生命征、意識(shí)、瞳孔和肢體活動(dòng)②用藥后待病人“熟睡”后給物理降溫，降溫速度以每小時(shí)10C為宜，維持肛溫34～330C（或腋溫33～310C）③治療期間，應(yīng)每1～2h觀察、記錄生命征、意識(shí) 當(dāng)P＞100次/分、SBP＜100mmHg、R＜10次/分或不規(guī)則應(yīng)報(bào)告④停止冬眠療法：分批撤離物理降溫→停冬眠藥物＋蓋毛毯保暖，待自然升溫現(xiàn)在是78頁\一共有93頁\編輯于星期三⑷輔助過度換氣：目的：排出體內(nèi)CO2，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓⑸消除加重顱內(nèi)壓增高因素①保持氣道通暢②防止用力、劇咳和便秘③控制癲癇發(fā)作⑹去除病因現(xiàn)在是79頁\一共有93頁\編輯于星期三⑺腦疝的急救①20％甘露醇200～400ml，快速靜滴或推注（15～30分鐘內(nèi)注入）②地塞米松10mg靜注③留置尿管，觀察尿量、脫水效果④保特呼吸道通暢，給氧；做好輔助呼吸準(zhǔn)備⑤做好術(shù)前準(zhǔn)備現(xiàn)在是80頁\一共有93頁\編輯于星期三thankyou！現(xiàn)在是81頁\一共有93頁\編輯于星期三感覺障礙性質(zhì)

①痛覺1）淺感覺②觸覺③溫度覺為周圍N、后根、①位置覺傳導(dǎo)束損害2）深感覺②振動(dòng)覺③平衡覺①實(shí)體覺3）復(fù)合感覺②圖形覺為丘腦以上中樞損害③兩點(diǎn)辨別覺現(xiàn)在是82頁\一共有93頁\編輯于星期三程度（1）感覺消失、減退：感覺神經(jīng)部分或完全損害（2）感覺過敏：輕微刺激引起明顯感覺（3）自發(fā)性感覺異常：無外界刺激而產(chǎn)生的異常感覺（4）自發(fā)性疼痛：無外界刺激而產(chǎn)生疼痛現(xiàn)在是83頁\一共有93頁\編輯于星期三定位1）末梢型：對(duì)稱性、四肢遠(yuǎn)端，呈手套、襪套型分布2）脊髓型：受損節(jié)段平面以下雙側(cè)全部感覺缺失（橫貫性損害）3）腦干型：交叉性感覺障礙4）內(nèi)囊型：對(duì)側(cè)偏身感覺障礙5）皮質(zhì)型：對(duì)側(cè)單肢感覺障礙現(xiàn)在是84頁\一共有93頁\編輯于星期三感覺障礙的類型和范圍末梢型：呈手套、襪套樣分布，常為多發(fā)性神經(jīng)炎后根型：呈節(jié)段性帶狀分布。脊髓型：受損平面以下所有感覺消失腦干型延髓中部病變：只引起對(duì)側(cè)肢體深感覺障礙，