熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識(shí)

熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識(shí)現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期三熱射病的定義1.熱射病流行病學(xué)特點(diǎn)2.臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查4.

熱射病的診斷

5.主要內(nèi)容熱射病的治療

6.現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期三熱射病(heatstroke，HS)即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。熱射病的定義現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期三勞力型熱射病(exertionalheatstroke，EHS)是由于在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴(yán)重的一種類型，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效的救治，病死率高達(dá)50％以上。常見于夏季劇烈運(yùn)動(dòng)的健康青年人，尤其是在夏季參訓(xùn)的官兵和運(yùn)動(dòng)員。一旦懷疑參訓(xùn)官兵發(fā)生EHS，即應(yīng)轉(zhuǎn)送至后方醫(yī)院治療?！，F(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期三訓(xùn)練強(qiáng)度熱射病流行病學(xué)特點(diǎn)

熱射病發(fā)病與環(huán)境因素密切相關(guān)

高溫（最常見）高濕無風(fēng)環(huán)境1

易感因素個(gè)體因素環(huán)境因素組織因素23現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期三高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境。中暑的氣象閾值：日平均氣溫＞30℃或相對(duì)濕度＞73%。當(dāng)氣溫和濕度條件同時(shí)存在時(shí)，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫≥37℃時(shí)中暑人數(shù)急劇增加。熱指數(shù)：是應(yīng)用溫度和濕度運(yùn)算得出的數(shù)值，和熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性。當(dāng)熱指數(shù)>41，熱射病發(fā)病率增高；當(dāng)熱指數(shù)>54，極易發(fā)生熱射病(圖1)。熱射病發(fā)病的環(huán)境因素現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期三熱指數(shù)表（與溫度、濕度相關(guān)）現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期三易感因素個(gè)體因素：①發(fā)熱，感冒，胃腸炎，腹瀉，嘔吐；②脫水；③睡眠不足；④缺乏熱習(xí)服訓(xùn)練；⑤肥胖；⑥低血鉀。環(huán)境因素：訓(xùn)練場(chǎng)地?zé)嶝?fù)荷過重，強(qiáng)烈的太陽直射。組織因素：與體能不相適應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，不適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和休息周期，補(bǔ)水不足。易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后相關(guān)?，F(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期三訓(xùn)練強(qiáng)度未進(jìn)行過熱習(xí)服的官兵在炎熱夏季實(shí)施5公里越野訓(xùn)練，是發(fā)生勞力型熱射病的最主要原因?，F(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期三根據(jù)臨床表現(xiàn)，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病(勞力型熱射病和經(jīng)典型熱射病)。熱射病臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)先兆中暑：在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發(fā)酸、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等，體溫正常或略有升高。如及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。輕癥中暑：除上述癥狀外，體溫往往在38℃以上，伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn)。如及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)?，F(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期三重癥中暑-分類熱痙攣：是一種短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關(guān)。熱痙攣常發(fā)生于初次進(jìn)入高溫環(huán)境工作，或運(yùn)動(dòng)量過大時(shí)，大量出汗且僅補(bǔ)水者。臨床表現(xiàn)：于訓(xùn)練中或訓(xùn)練后出現(xiàn)短暫性、間歇發(fā)作的肌肉抽動(dòng)。熱痙攣有時(shí)易與熱衰竭時(shí)過度通氣致手足抽搐相混淆，后者常出現(xiàn)手足痙攣和四肢末端及口周麻木。

救治原則：迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處平臥，補(bǔ)充鹽水或飲用電解質(zhì)溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀。輕癥者可口服補(bǔ)液鹽，脫水者應(yīng)靜脈輸注生理鹽水(0.9%NaCl溶液)，并做好積極轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期三重癥中暑-分類熱衰竭：指熱應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、判斷力下降、惡心和嘔吐，有時(shí)可表現(xiàn)出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥。體溫升高，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。熱衰竭如得不到及時(shí)診治，可發(fā)展為熱射病。故應(yīng)立即送往醫(yī)院救治?，F(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期三重癥中暑-分類實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。

救治原則：①迅速降溫；②當(dāng)血容量嚴(yán)重減少、電解質(zhì)紊亂時(shí)需靜脈輸液。如果血壓隨體位波動(dòng)，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充生理鹽水直到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。其余失液量可在48h內(nèi)緩慢補(bǔ)充，過快糾正高鈉血癥可引起腦水腫，導(dǎo)致意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作。現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期三重癥中暑-分類勞力型熱射?。‥HS）:在熱射病基礎(chǔ)上伴有嚴(yán)重的橫紋肌溶解，故急性腎衰竭、急性肝損害、DIC出現(xiàn)早，在發(fā)病后十幾小時(shí)甚至幾小時(shí)即可出現(xiàn)，病情惡化快，病死率極高，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效的救治，病死率高達(dá)50％以上。現(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期三勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損：早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動(dòng)、譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其他神經(jīng)學(xué)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺、去大腦強(qiáng)直、小腦功能障礙等。(2)凝血功能障礙：臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點(diǎn)出血及淤斑、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等。合并DIC提示預(yù)后不良。現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期三勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)(3)肝功能損害：重度肝損害是勞力型熱射病的一個(gè)固有特征。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發(fā)病后迅速升高，第3～4天達(dá)峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對(duì)滯后，通常在熱射病發(fā)病后24～72h開始升高。(4)腎功能能損害：多與橫紋肌溶解有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%～30%的勞力型熱射病患者和5%的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭?，F(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期三勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)(5)呼吸功能不全：重度肝損害是勞力型熱射病的一個(gè)固有特征。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發(fā)病后迅速升高，第3～4天達(dá)峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對(duì)滯后，通常在熱射病發(fā)病后24～72h開始升高。(6)急性胃腸功能損害：腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見?，F(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期三勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)(7)心血管功能不全：低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動(dòng)過速(心率大于130次/min)、心律失常等。(8)橫紋肌溶解：表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征?，F(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期三現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期三1.血常規(guī)：發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)升高、紅細(xì)胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1~3d為甚，最低可小于10×109/L。2.感染指標(biāo)：白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞增高，其增高的程度與中暑的嚴(yán)重程度相關(guān)，合并感染者明顯升高，可伴有C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期三3.血液生化：發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)升高、紅細(xì)胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1~3d為甚，最低可小于10×109/L。

電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。腎功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸均出現(xiàn)不能程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達(dá)5000U/L以上，總膽紅素(TBil)在24~72h后開始升高，最高可達(dá)300μmol/L以上，可伴有低蛋白血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期三

橫紋肌溶解：肌酸激酶(CK)＞1000U/L，最高達(dá)300000～400000U/L，CK＞5000U/L表明肌肉損傷嚴(yán)重，CK＞16000U/L提示與急性腎衰竭相關(guān)。肌紅蛋白(Mb)明顯增高，一般血Mb＞1000ng/ml，最高可達(dá)70000～80000ng/ml或更高；尿Mb＞500ng/ml，最高可達(dá)50000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復(fù)，尿Mb高于血Mb。實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期三4.凝血功能障礙：凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第2天和第3天。①PLT＜100×109/L或進(jìn)行性下降；②纖維蛋白原(Fib)＜1.5g/L或進(jìn)行性下降；③D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)＞20mg/L，或3P試驗(yàn)陽性；④凝血酶原時(shí)間(PT)延長3s以上，部分活化凝血活酶時(shí)間(APTT)延長10s以上。上述檢查有3項(xiàng)異常者，即可診斷DIC。發(fā)病早期應(yīng)每4～6h復(fù)查凝血功能。實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期三5.動(dòng)脈血?dú)猓撼Ｌ崾敬x性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、低氧血癥等。6.尿常規(guī)及尿生化：尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細(xì)胞。Mb增高。7.糞便常規(guī)：大便潛血可陽性。8.心電圖：多表現(xiàn)為快速型心律失常。一般為竇性心動(dòng)過速，室性早搏，有時(shí)也可表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，可伴有T波及ST段異常。實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期三9.頭顱CT檢查：發(fā)病初期CT多無陽性發(fā)現(xiàn)，3~5d后可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。。10.頭顱MRI檢查：熱射病后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者M(jìn)RI顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均勻增強(qiáng)。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期三熱射病的診斷高溫環(huán)境嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、精神錯(cuò)亂)1核心溫度高于40℃

23皮膚溫度升高和(或)持續(xù)出汗5血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)高濕環(huán)境6肌無力、肌痛、茶色尿4肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高7CK大于5倍正常值現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期三早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。有效治療的關(guān)鍵點(diǎn)：一是迅速降低核心溫度血液凈化防治DIC。熱射病的治療現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期三具體措施---“九早一禁”早降溫

早血液凈化

早擴(kuò)容

早鎮(zhèn)靜

早氣管插管

早糾正凝血功能紊亂

早抗感染

早腸內(nèi)營養(yǎng)

早免疫調(diào)理凝血功能紊亂期禁止手術(shù)現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期三快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。

降溫目標(biāo)：使核心體溫在10~40min內(nèi)迅速降

至39℃以下，2h降至38.5℃以下。1.降溫現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期三A.現(xiàn)場(chǎng)降溫:

①迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰

涼處，將患者平臥并去除全身衣物；

②用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；

③扇風(fēng)，加快蒸發(fā)、對(duì)流散熱；④持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫?，F(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期三B.送往醫(yī)院途中降溫:

①打開救護(hù)車內(nèi)空調(diào)或開窗；

②用涼水擦拭全身；

③輸液；④持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫?，F(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期三C.病房內(nèi)降溫:

①室溫調(diào)節(jié)在20~24℃；

②快速靜脈輸液；

③降溫毯；④持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫冰塊置于散熱

較快的區(qū)域(雙側(cè)頸部、腹股溝和腋下)；⑤用4℃生理鹽水200～500ml進(jìn)行胃灌洗

或(和)直腸灌腸；⑥血液凈化；⑦聯(lián)合使用冬眠合劑等；⑧有條件可用血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓?/p>

冷水浴中(水溫為15~20℃)?，F(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期三循環(huán)監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血?dú)?，每小時(shí)尿量及尿液顏色，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。液體復(fù)蘇：

①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、

林格液，輸液速度控制在使尿量保持在

200~300ml/h；2.循環(huán)監(jiān)測(cè)與液體復(fù)蘇現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期三②在尿量充足的情況下，第一個(gè)24h輸液

總量可達(dá)6~10L左右，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、

脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；

③利尿：早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不

達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米10~20mg靜推，之

后可根據(jù)尿量追加劑量。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)

電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀；

④堿化尿液：補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5?，F(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期三具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃

大于2h；

②血鉀＞6.5mmol/L；

③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；

④少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；3.血液凈化現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期三

⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L；

⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；

⑦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；

⑧嚴(yán)重感染、膿毒血癥；

⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)?，F(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期三

停用CRRT指征：①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK＜1000U/L；③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量＞1500ml/d或腎功能恢復(fù)正常。如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療?，F(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期三4.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期三C.中心醫(yī)院處置:(1)丙泊酚：成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；(2)咪達(dá)唑侖(咪唑安定)：成人先靜注2~3mg，繼之以0.05~0.10mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50~100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注5~10mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。使用時(shí)必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應(yīng)，劑量過大時(shí)注意有無呼吸抑制和低血壓發(fā)生?，F(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期三

指征：(1)意識(shí)障礙；(2)氣道分泌物多，且不能主動(dòng)排痰；(3)誤吸；(4)深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；(5)呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，且氧合狀況有

進(jìn)行性惡化趨勢(shì)；(6)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。5.氣管插管現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期三包括先補(bǔ)充凝血因子和后抗凝治療兩個(gè)方面：補(bǔ)充凝血因子：應(yīng)盡早補(bǔ)充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。①新鮮冰凍血漿：首次劑量為10~15ml/kg，之后再根據(jù)監(jiān)測(cè)的凝血指標(biāo)追加200~400ml，將PT、APTT恢復(fù)至正常水平。②冷沉淀：用量5~10U/次。6.糾正凝血功能紊亂現(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期三補(bǔ)充血小板：血小板<50×109/L，即可輸注1個(gè)治療量的機(jī)采血小板。1個(gè)單位血小板理論上可提高血小板(10~20)×109/L，輸注1h后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，評(píng)價(jià)療效。抗凝：抗凝時(shí)機(jī)D-二聚體顯著升高，在積極補(bǔ)充凝血因子后，早期給予抗凝治療。

常用抗凝藥物及用量：(1)低分子肝素：每日總量100~200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。6.糾正凝血功能紊亂現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期三(2)普通肝素：臨床主張采用微量泵靜脈泵入給藥，每日總量為1.5~3.0mg/kg。如有活動(dòng)性出血(如顱內(nèi)出血、消化道大出血等)，且出血量較大(每日輸注2個(gè)單位紅細(xì)胞才能維持患者Hb)時(shí)停用或暫緩抗凝。(3)停藥時(shí)機(jī)：治療療程一直持續(xù)到PLT維持在理想水平，D-二聚體等凝血指標(biāo)全部正常且維持1周以上方可停藥。停藥后每周監(jiān)測(cè)凝血功能變化，持續(xù)2~3周，個(gè)別患者在停藥后D-二聚體再次升高，需要重新抗凝。6.糾正凝血功能紊亂現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期三7.抗感染現(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期三8.腸內(nèi)營養(yǎng)使用原則：

①不能經(jīng)口進(jìn)食者選擇管飼途徑(鼻胃/鼻空腸)建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑；

②選用鼻胃/鼻空腸管者，管飼時(shí)患者頭部需抬高30°~45°，以減少吸入性肺炎的發(fā)生?，F(xiàn)在是46頁\一共有54頁\編輯于星期三8.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式：為確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配方種類和輸入途徑，決定腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃循序漸進(jìn)的原則，溫度宜保持在37~40℃。腸內(nèi)營養(yǎng)用鼻飼泵連續(xù)輸注，一般從20ml/h開始，若能耐受，則逐漸增加速度。對(duì)不耐受者，可將速度減至能耐受的水平，以后再逐漸增加?，F(xiàn)在是47頁\一共有54頁\編輯于星期三8.腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇：根據(jù)患者肝腎功能損傷的程度選擇不同的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?？煞譃槎屉闹苿┖驼鞍仔蛣驖{膳。胃腸道功能障礙者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時(shí)需先從短肽制劑逐漸過渡到整蛋白型勻漿膳。病情危重時(shí)，允許性低熱卡攝入，20~25kcal/(kg.d)。現(xiàn)