病理生理學(xué)學(xué)時腎功能不全春

（優(yōu)選）病理生理學(xué)學(xué)時腎功能不全春現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期四2腎臟功能排泄功能：代謝廢物、藥物、毒物調(diào)節(jié)功能：水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持血壓內(nèi)分泌功能：腎素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-(OH)2VD3

、前列腺素等滅活功能：甲狀旁腺激素、胃泌素等現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期四3腎臟功能嚴(yán)重障礙排泄功能：代謝廢物、藥物、毒物調(diào)節(jié)功能：水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持血壓內(nèi)分泌功能：腎素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-(OH)2VD3

、前列腺素等滅活功能：甲狀旁腺激素、胃泌素等現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期四4腎臟功能嚴(yán)重障礙

代謝廢物、藥物、毒物蓄積調(diào)節(jié)功能：水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持血壓內(nèi)分泌功能：腎素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-(OH)2VD3

、前列腺素等滅活功能：甲狀旁腺激素、胃泌素等現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期四5腎臟功能嚴(yán)重障礙

代謝廢物、藥物、毒物蓄積水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂內(nèi)分泌功能：腎素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-(OH)2VD3

、前列腺素等滅活功能：甲狀旁腺激素、胃泌素等現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期四6腎臟功能嚴(yán)重障礙

代謝廢物、藥物、毒物蓄積水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂內(nèi)分泌功能障礙臨床表現(xiàn)——這一病理過程稱為腎功能不全原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎外疾病現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期四7腎功能不全概念當(dāng)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時，會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體外蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)，這一病理過程就叫腎功能不全?，F(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期四原因腎臟疾?。耗I小球腎炎，腎盂腎炎，急性腎小管變性、壞死，腎臟腫瘤、多囊腎等腎外疾?。喝硇匝h(huán)障礙，全身代謝障礙，免疫性疾病，尿路疾患等現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期四泌尿系統(tǒng)疾病的常見臨床表現(xiàn)水腫最常見高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀（尿頻、尿急和尿痛）腎區(qū)鈍痛及腎絞痛血尿蛋白尿現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期四10第一節(jié)腎功能不全的

基本發(fā)病環(huán)節(jié)現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期四11基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球濾過功能障礙血流量↓、濾過壓↓、濾過面積↓、濾過膜通透性↑腎小管功能障礙重吸收、分泌、排泄腎臟內(nèi)分泌功能障礙RAAS增強EPO、1,25(OH)2VD3、KKPGS減少胃泌素、甲狀旁腺激素在腎內(nèi)的滅活減少

現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期四12第二節(jié)

急性腎功能衰竭現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期四13ARF（acuterenalfailure）指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程，臨床表現(xiàn)有水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒?，F(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期四14ARF分類按癥狀分類少尿型與非少尿型按病因?qū)W分類腎前性——腎灌注不足腎性——腎實質(zhì)損傷腎后性——原尿排出障礙GFR均顯著降低，是發(fā)生ARF的中心環(huán)節(jié)!現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期四15ARF發(fā)病機制——少尿機制腎小球因素腎小管因素腎細(xì)胞損傷現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期四16ARF腎小球因素腎血流減少（腎缺血）腎灌注壓下降腎血管收縮腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血腎小球病變?yōu)V過面積減少GFR↓現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期四17腎血管收縮的機制體內(nèi)兒茶酚胺增多RAS激活內(nèi)皮素合成增加前列腺素、激肽產(chǎn)生減少現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期四18ARF腎小管因素腎小管管型→腎小管阻塞腎小管壞死細(xì)胞脫落碎片異型輸血（HB）擠壓綜合癥（MB）腎小管壞死→原尿回漏→腎間質(zhì)水腫→囊內(nèi)壓增高GFR↓現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期四19腎小管阻塞的損傷作用現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期四20ARF腎細(xì)胞損傷急性腎小管壞死（ATN）腎小管細(xì)胞壞死性或凋亡性損傷內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、損傷、細(xì)胞窗變小等系膜細(xì)胞的收縮促使GFR持續(xù)降低細(xì)胞損傷機制：能量代謝障礙和膜轉(zhuǎn)運破壞現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期四21ARF發(fā)病機制（少尿機制）腎小球因素使GFR下降

腎血流減少（腎缺血）：腎灌注壓下降，腎血管收縮，腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，腎血管內(nèi)凝血腎小球病變使濾過面積減少腎小管因素使GFR下降

腎小管管型導(dǎo)致腎小管阻塞腎小管壞死使原尿回漏導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫使囊內(nèi)壓增高

各種腎細(xì)胞受損使GFR持續(xù)下降和內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期四22ARF功能代謝變化少尿型少尿期（數(shù)天至數(shù)周）→多尿期（1~2周）→恢復(fù)期非少尿型

尿量不減少，尿比重低而固定，尿鈉低，有氮質(zhì)血癥現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期四23少尿型ARF少尿期尿變化少尿（＜400mL/d）或無尿（＜100mL/d）低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿水中毒高鉀血癥——最危險的變化代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期四24最危險：高鉀血癥原因少尿，腎排鉀減少組織損傷和分解代謝增強，鉀釋放增多酸中毒，使鉀從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移低血鈉時，遠(yuǎn)曲小管鉀-鈉交換減少攝入過多：庫存血、含鉀量高的食物、藥物現(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期四25氮質(zhì)血癥腎功能衰竭時，由于腎臟排泄功能障礙和體內(nèi)蛋白質(zhì)分解增加，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量顯著升高，稱氮質(zhì)血癥?，F(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期四26ARF多尿期尿量大于400mL/d，可達(dá)到3000mL/d，后期易發(fā)生脫水、低血鉀、低血鈉機制腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)新生小管上皮重吸收鈉水功能仍低下腎間質(zhì)水腫消退、小管內(nèi)管型被沖走，阻塞解除少尿期潴留的尿素等代謝產(chǎn)物大量濾出，滲透性利尿現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期四27ARF多尿期ARF恢復(fù)期慢性腎功能衰竭（CRF）現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期四28第三節(jié)

慢性腎功能衰竭現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期四29CRF（CHRONICRENALFAILURE）各種慢性腎臟疾病，隨著病情惡化，腎單位進(jìn)行性破壞，(以致殘存有功能腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，)進(jìn)而發(fā)生泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程?，F(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期四30一、CRF原因腎實質(zhì)進(jìn)行性破壞慢性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓病腎臟具有強大的代償儲備能力使CRF呈現(xiàn)一個緩慢而漸進(jìn)的過程現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期四31二、CRF發(fā)展過程（內(nèi)生肌酐清除率的變化）現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期四32三、CRF發(fā)病機制健存腎單位假說和腎小球過度濾過假說現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期四33三、CRF發(fā)病機制健存腎單位假說和腎小球過度濾過假說現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期四34三、CRF發(fā)病機制健存腎單位/受損腎單位的比值逐漸↓健存腎單位假說和腎小球過度濾過假說現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期四三、CRF發(fā)病機制矯枉失衡假說

是指機體產(chǎn)生的某種代償機制，在發(fā)揮維持某種溶質(zhì)平衡的適應(yīng)性反應(yīng)的同時，對其他系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境紊亂。例如：血液PTH升高，早期增加排磷，但代償作用有限，晚期產(chǎn)生溶骨作用，內(nèi)環(huán)境失衡健存腎單位假說和腎小球過度濾過假說現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期四三、CRF發(fā)病機制矯枉失衡假說健存腎單位假說和腎小球過度濾過假說腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說

腎間質(zhì)的變化顯著超過腎小球或血管現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期四37CRF腎單位功能喪失的機制？原發(fā)病的作用腎實質(zhì)進(jìn)行性破壞見于炎癥反應(yīng)、缺血、免疫反應(yīng)、尿路梗阻、大分子沉積繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化系膜細(xì)胞過度生長和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過分積累慢性缺氧和腎小管間質(zhì)性損傷獨立風(fēng)險因子：腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活；氧化應(yīng)激；蛋白尿；醛固酮現(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期四38進(jìn)行性腎臟疾病獨立風(fēng)險因子RAS激活→系膜細(xì)胞肥大增殖→腎小球硬化氧化應(yīng)激→炎癥反應(yīng)→反復(fù)腎臟損傷——糖尿病、高血壓蛋白尿是進(jìn)行性腎功能喪失的最后共同通路醛固酮導(dǎo)致鈉水潴留現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期四39四、CRF時的功能代謝變化尿的變化：早期——多尿、夜尿、低滲尿等晚期——少尿、等滲尿等氮質(zhì)血癥（內(nèi)生肌酐清除率）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低血鈉早期低血鉀、晚期高血鉀晚期高血鎂鈣磷代謝障礙高血磷（矯枉失衡）低血鈣（高血磷、腸道吸收鈣減少）代謝性酸中毒現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期四40CRF早期多尿的機制原尿流速快腎血流集中在健存腎單位，原尿流速快，腎小管來不及充分重吸收滲透性利尿

健存腎單位濾出的原尿中溶質(zhì)（如尿素）含量代償性增高尿濃縮功能降低髓袢血管少易受損，Cl-主動重吸收減少，髓質(zhì)高滲環(huán)境形成障礙現(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期四CRF尿的變化機制夜尿：CRF早期夜間排尿增多。低滲尿：CRF早期腎濃縮功能降低而稀釋功能正常。少尿：CRF晚期腎單位大量破壞，GFR極度下降。等滲尿：CRF晚期腎濃縮和稀釋功能均障礙，使終尿滲透壓接近于血漿，尿比重常固定于?，F(xiàn)在是41頁\一共有46頁\編輯于星期四42CRF時的功能代謝變化腎性高血壓：鈉水潴留使血容量和心排出量增多——鈉依賴性高血壓腎素分泌增多伴有RAAS活性增高，AngⅡ直接收縮小動脈，醛固酮引起鈉水潴留

——腎素依賴性高血壓腎臟降壓物質(zhì)（激肽、前列腺素等）生成減少腎性骨營養(yǎng)不良高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進(jìn)使骨質(zhì)鈣化障礙

VD3活化障礙使腸鈣吸收減少酸中毒促進(jìn)骨質(zhì)脫鈣，干擾VD3的合成現(xiàn)在是42頁\一共有46頁\編輯于星期四出血傾向血小板功能障礙腎性貧血促紅細(xì)胞生成素減少，使骨髓紅細(xì)胞生成減少體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)直接抑制骨髓造血功能毒物抑制血小板功能導(dǎo)致出血加重貧血毒物破壞紅細(xì)胞引起溶血性貧血毒物抑制腸道對鐵、蛋白質(zhì)等造血原料的吸收或利用CRF